Продолжительность и область применения. Продолжительность. Временных ограничений для терапии не установлено

Продолжительность. Временных ограничений для терапии не установлено. Предполагается, что продолжительность лечения будет варьировать в зависимости от особенностей пациента и его проблем.

«Некоторым пациентам потребуется лишь минимальное поощрение, чтобы эффективно использовать свои высшие психические процессы. В других случаях необходимо много месяцев кропотливой работы для устранения подавления и восстановления высшей психической деятельности. Некоторые пациенты нуждаются в небольшом толчке, чтобы сделать первый шаг к действию, снижающему влечение. Иногда не избежать длительного периода медленного экспериментирования в терапевтической ситуации, прежде чем удается добиться торможения действия. В каждом случае цель одна и та же, а именно активная психическая жизнь и эффективное функционирование в реальном мире. Вместе с тем требования к психотерапевту варьируют в зависимости от выраженности подавления и силы конфликта» (Dollard & Miller, 1950, p. 423).

Область применения. Данный подход предназначен для лечения неврозов. Вместе с тем ряд обстоятельств может привести к неудаче терапии (Dollard & Miller, 1950, pp. 424-427), а именно:

1) если пациент слишком горд, чтобы обратиться к психотерапевту (за помощью);

2) если пациент не способен соблюдать предложенные психотерапевтом условия лечения (например, внесение определенной платы);

3) если пациент не способен к научению;

4) если пациент мотивирован недостаточно сильно;

5) если пациент не пытается попробовать новые реакции за рамками терапевтической ситуации;

6) если реальная жизнь не вознаграждает новые реакции пациента;

7) если реальные обстоятельства становятся неблагоприятными.

Пример из практики.

Доллард, Олд и Уайт (Dollard, Auld & White, 1953) представили анализ случая краткосрочной психотерапии с использованием техник, основанных на теориях Долларда и Миллера. Будущим психотерапевтам будет полезно познакомиться с полным изложением и анализом данного случая, здесь же представлен лишь фрагмент одиннадцатого интервью без комментариев, который приводится под заголовком «Тактика: примеры терапевтических техник в данном случае». Следует отметить, что, по мнению авторов, психотерапевт был слишком активен, следовательно, приведенное интервью не является хорошей иллюстрацией свободных ассоциаций, во всяком случае, менее хорошей, чем другие интервью по данному случаю.

«Сессия 11

Пациентка. У меня сегодня был трудный день. Мы с матерью трудились, как рабыни, с половины восьмого утра. Сегодня у нас званый ужин с большим количеством приглашенных. Я устала. Она готовила всю еду... Мне не надо было беспокоиться об этом, но всегда в таких случаях находится множество мелочей. Знаете, я размышляла о нашем с вами разговоре на прошлой неделе... и... моя жизнь очень скучна и монотонна... но я сама виновата в этом. На самом деле наверно мне следует выбраться из дома и найти работу, я считаю, мои мысли будут заняты весь день — мое время будет занято до вечера — и я с удовольствием буду сидеть дома и ничего не делать. И... я думаю, мне грех жаловаться на это... на скуку. Потому что это действительно моя вина.

Терапевт. Что вы имеете в виду, когда говорите, что это ваша вина?

П. Ну, я хочу сказать, что мне следует... следует быть так занятой днем, чтобы по вечерам хотеть сидеть дома, скучать или вести спокойную жизнь. Но... я не знаю, что мне... у меня нет достаточной квалификации, чтобы выполнять настоящую работу. Я играю небольшие роли в нашем театре, но никогда не смогу профессионально заниматься шоу-бизнесом. Я могла бы работать в магазине сувениров, секретарем или телефонисткой или кем-то вроде этого. Но, как мне кажется, я могу делать это. Сейчас я думаю о бухгалтерии или машинописи и стенографии.

Т. Да, гм.

П. Я могла бы... понимаете, пройти курс обучения из шести несложных уроков, так об этом... (смеется)пишут в рекламе. Это короткий курс. Я подумываю о том, чтобы его пройти. Вот что забавно, я не знаю, что со мной происходит, у меня... двое очаровательных детей, прекрасный муж, чудесный дом... но я несчастлива. Все это лишено для меня смысла.

Т. Я не понимаю вас, вы хотите сказать, что жизнь у вас чересчур легкая...

П. Ну, я думаю, это потому что... мне слишком легко все дается, поэтому... я недовольна.... С другой стороны, если бы мне все давалось с трудом, неужели я перестала бы жаловаться?

Т. А сами вы как думаете?

П. Это кажется мне логичным. Вероятно, жизнь у меня слишком легкая. Поэтому... у меня нет оснований жаловаться... я хочу сказать... имея прекрасного мужа, чудесных детей, хороший дом, я имею возможность развлекаться, когда захочу... а я все жалуюсь. Я несчастлива, потому и жалуюсь постоянно.

Т. На это должна быть какая-то причина, не так ли?

П. Даже не знаю, что и сказать, этого-то я и не понимаю; почему у меня возникают такие чувства? Почему я все время недовольна, постоянно что-то ищу? Почему мне не получать удовольствие от пребывания дома и... от того, что у меня есть? Я могла бы... даже не знаю. Я не могу этого понять. С чего мне жаловаться на скуку? У меня просто нет на это права.

Т. Как это так?

П. Понимаете, люди... многие люди живут гораздо хуже меня, они лишены того, что я имею. Почему же я жалуюсь? Как я могу быть несчастлива? Неужели все это идет из моего детства?

Т. Ну, не знаю... конечно, другим людям намного труднее, у них больше проблем....

П. Да.

Т....Мне кажется, нам не следует обсуждать ваши проблемы в сравнении с проблемами других людей, давайте попробуем осмыслить ваши проблемы, чтобы понять их причину...

П. Что я ищу? Я не знаю, чего хочу в жизни. Кто я такая... что... Я не знаю, какова моя цель в жизни. Почему я недовольна? Больше того, я несчастлива.

Т. Возможно, в этом и состоит наша проблема?

П. Да, но...

Т. Вопрос заключается не в том, должны или не должны вы быть довольной, а в самом факте вашего недовольства, и причины этого недовольства нам с вами предстоит выяснить.

П. Но мне стыдно жаловаться. У меня есть так много. Я хочу сказать, что у меня... хороший муж, прекрасный дом, замечательные дети. Мне действительно стыдно. Не делаю ли я из мухи слона?

Т. Видите ли, в этой картине кое-что отсутствует; я хочу сказать, что вы упомянули все эти вещи как явно приносящие удовлетворение, но вместе с тем вы не удовлетворены...

П. Это так.

Т....это значит, что не все в порядке.

П. Не знаю, почему, не имею ни малейшего представления. Я не знаю, к чему стремлюсь. Чего я хочу? Чего жду от жизни? Почему мне все время скучно? Почему жизнь такая монотонная? Наверное, это оттого, что у меня мало дел? Это потому, что у меня есть время? Если бы я стала работать, мое настроение, вероятно, изменилось бы. На протяжении двух последних дней я постоянно задаю себя этот вопрос. Я не знаю, чего хочу от жизни, к чему стремлюсь, но я думаю, что я хочу... муж прекрасно ко мне относится, у меня чудесная дочь и славный сын. Я хорошо провожу время. Говорят, что я хорошая хозяйка, гости любят у нас бывать, им уютно в нашем доме. Все так живут, не правда ли?

Т. Знаете, если бы все это было так, было бы поразительным, что вы чувствуете себя неудовлетворенной. Мне хотелось бы знать, действительно ли все обстоит именно так.

П. Именно так, но я все равно несчастлива, мне хочется куда-нибудь сбежать... и... уйти из дома. Я думаю, это оттого, что мне нечего делать, из-за отсутствия интересов, отсутствия... работы. Пол уходит в школу. Дорис уже выросла, я ей не нужна... ее только нужно накормить, а это несложно. Зимой Пол все время проводит в школе, летом уезжает в лагерь. Мужу требуется, чтобы я его кормила и вела хозяйство.

Т. Чем именно вы занимаетесь дома?

П. Готовлю обед, стираю, убираю... но все оставшееся время находится в моем распоряжении.

Т. Правда ли, что мужу от вас нужно только это?

П. Ну... он очень... он выглядит довольным той жизнью, которую он ведет. Я не вмешиваюсь в его жизнь. Он выглядит... ему нравится возвращаться домой, находиться дома, отдыхать после напряженного дня работы с клиентами (он адвокат). Конечно, я не могу в это вмешиваться. У меня бы ничего не вышло, даже если бы я и попыталась это сделать. Мы с ним... совершенно разные люди. Он очень сдержанный и спокойный, а я полная его противоположность. Я беззаботная... я хочу сказать, что раньше я была беззаботной и веселой, ничто меня не беспокоило. Я любила весело проводить время. Я люблю развлекаться. Мне кажется, что я еще не такая старая... чтобы лишать себя радостей жизни. Но он... он любит спокойную жизнь.

Т. Однако эти различия между вами раньше вас не беспокоили — во всяком случае, вы об этом не упоминали — последние шестнадцать лет.

П. Да, я думала об этом, долго думала... как мы пойдем в гости, я буду от души веселиться, а он вдруг скажет. «Собирайся, пойдем домой». И мне придется быстро собираться и уходить. Это происходило из года в год. Без изменений. Как я уже вам говорила, если мы куда-то приглашены; а он чувствует себя утомленным, то мы никуда не идем. Вот что я хочу сказать. Но, как мне кажется, я не могу всегда быть прожигательницей жизни. Пока я не чувствую себя старой... то есть не чувствую необходимости сидеть все время дома. Я хочу веселиться и радоваться жизни. Что в этом дурного?

Т. Ничего. Конечно, вы молоды; вы достаточно молоды, чтобы наслаждаться жизнью, я думаю, что вы имеете право на это, но мне хотелось бы знать...

П. Вы хотите сказать, что нет ничего плохого в том, чтобы чувствовать себя в душе молодой и хотеть радоваться жизни.

Т. Что касается «хорошего» и «плохого», я абсолютно уверен, что в этом ничего плохого нет.

П. Не кажусь ли я вам недостаточно взрослой, когда говорю нечто подобное? Ребячливой?

Т. А как вы о себе думаете?

П. Боюсь, что это так. Я считаю, что это по-детски хотеть развлекаться и веселиться. Я думаю, что мои дети подрастают, а я становлюсь старше, мне пора успокоиться и вести тихую, размеренную жизнь.

Т. Почему вы так думаете?

П. Мы... я не знаю, мне кажется... я не могу пойти куда-то и делать то, что делала раньше, несмотря на то что я чувствую, что могла бы... чувствую где-то внутри. Но это неправильно; нельзя так делать.

Т. По мере того как взрослеет и становится независимой Дорис, вам кажется, что вы, если можно так выразиться, стареете и уже превратились в пожилую женщину?

П. Нет. Не это меня беспокоит. Я никогда об этом не думала. А это не так?

Т. Нет, вспомните, что вы сами сказали, что вы больше не должны...

П. Да, конечно... с точки зрения окружающих меня людей, понимаете, я не хотела бы, чтобы обо мне судачили. Мне по-прежнему кажется, что я могу... должна веселиться... и... и радоваться жизни, хотя дети подрастают и я им уже не так сильно нужна. Я думаю, что могла бы проводить время гораздо лучше, чем теперь... но я боюсь того, что станут обо мне говорить окружающие. Мои друзья, муж.

Т. Что, по-вашему, они могут сказать?

П. Они могут сказать, что ей пора бы уже повзрослеть, что у нее... взрослые дети, она должна вести себя, как подобает матери. (Смущенный смех.)Но Боб очень сдержанный человек, не столько сдержанный, сколько невозмутимый; он очень спокойный. Мы иногда путешествуем с ним вместе, на самом деле я не люблю с ним куда-нибудь ходить, потому что он предпочитает места, где можно хорошо поесть, поспать, понимаете, расслабиться и рано лечь спать. Я это делаю каждый вечер. Всегда. Я не люблю проводить вместе с ним отпуск... но провожу. Ему всегда хочется отдохнуть; я не устала, я хочу развлекаться, жить полной жизнью, я люблю, когда вокруг люди. Что в этом плохого?

Т. Просто... как вы сами к этому относитесь? Мне кажется....

П. Понимаете, я точно не знаю... не могу понять... я хочу сказать, что это... чувство к Бобу... его невозмутимость... я всегда... держала в себе, я никогда ему об этом не говорила. Я никогда не говорила ему: «О, мне хотелось бы пойти куда-нибудь развлечься». Я всегда помалкивала, держала язык за зубами... потому что знала, что ничего хорошего из этого не выйдет. Я хочу сказать, что это всегда было где-то в глубине. Однажды мы поехали в отпуск на четыре дня, я все время сидела на диване и читала. Я могу это делать и дома. Я... наши знакомые говорили: «Вы наверняка отлично отдохнули». Я смертельно скучала! Я ненавидела каждую минуту нашего отпуска. Конечно, я ничего не сказала мужу. Я сказала, что все было отлично... но я возненавидела этот отпуск. Я с ним больше никуда не поеду. А одна я не могу никуда ехать, поэтому и сижу на одном месте. (Смех.)Поэтому... все, что мне доступно... в плане выбраться из дома... это ехать с ним и делать то, что ему нравится. Понимаете ли вы, насколько мы с ним разные люди? Как день и ночь. Может, это к лучшему. Возможно, он меня сдерживает. Возможно, мне необходимо именно это. Но я так скучаю по дням ушедшей юности. Родители мне ничего не позволяли. Мне казалось, что когда я выйду замуж... все будет иначе. Но никаких изменений не последовало. Что касается... удовольствий... и развлечений. Это звучит глупо, не так ли? (Пауза.)Но муж так хорошо ко мне относится, что я не могу... я думаю, что не могу вести себя с ним иначе, то есть... я не могу с ним не соглашаться. Не могу заявить: «Я собираюсь в ночной клуб, а ты можешь остаться дома». Я никогда так не делала.

Т. Как-то вы упомянули, что участвовали в работе любительского театра...

П. Репетиции иногда происходили днем.

Т. Да, но вы тогда выходили из дома и получали от этого... удовольствие. Разве это не развлечение?

П. Конечно. Мне казалось, что я могу развлекаться один-два дня или вечера в неделю, а в остальные дни сидеть дома; по крайней мере я имела бы какое-то удовольствие, меня бы это вполне устроило. Но он... я... чувствую, что ему дано право жить так, как ему хочется. Я не возражаю, если это для него так важно. У него сложная работа, он за день устает. Я никогда не возражала против того, чтобы он ложился спать в 9-10 часов вечера; я ничем не давала ему почувствовать, как меня это огорчает, я вообще ничего не говорила об этом. Я чувствовала себя ужасно, но молчала. Из-за него... мы не приняли миллион приглашений. Разве плохо чувствовать, что ты все еще хочешь развлекаться?

Т. Возможно, есть другие компенсации...

П. Ну...

Т....этого, и мне хотелось бы знать, отдаете ли вы себе отчет в их существовании... я имею в виду другие компенсации в ваших отношениях.

П. Ну, он... хороший.

Т. Что вы под этим понимаете?

П. Он... надежный, он честный, он много работает... он домосед (виноватый смех).Он любит сидеть дома. Возможно, дело во мне... я недостаточно зрелая; возможно, я все еще ребенок — я еще не повзрослела достаточно, не знаю.

Т. Сейчас вы перечислили... хорошие качества своего мужа. Действительно ли вы ограничиваете свои ожидания только этими качествами?

П. Нет, я думаю, что муж должен... с таким же желанием хотеть что-нибудь сделать, как и жена. Мне кажется... Боб должен чувствовать то, что чувствую я, хотеть так же проводить свободное время вне дома, общаться с людьми. Что он должен быть столь же предупредительным по отношению ко мне, как и я к нему. (Пауза.)Даже когда мы были моложе, еще до свадьбы... когда мы были помолвлены, все было точно так же, хотя я всегда полагала, что завтра у него будет трудный день, и не мешала ему. Я позволяла ему... он... мы... когда мы встречались, он всегда уходил в половине одиннадцатого или в одиннадцать. Мы никогда не засиживались до полуночи. Наверное, глупо, что я делаю из этого проблему, ведь так?

Т. Эта проблема вас беспокоит, не вижу оснований считать это глупым.

П. Да, но... я не могу с этим справиться. Что я могу с этим поделать? Не существует способов... что-либо изменить. Конечно же, я не могу сказать Бобу: «Сегодня вечером я иду на свидание, пока». (Смеется.)Или: «Я иду развлекаться». Я не могу этого сделать; я иначе устроена. Хотя мне очень этого хочется, я так не поступлю... Это все потому что я чувствую, что я так много упустила в юности... я чувствую, что хочу... делать то, что не делала раньше?

Т. Вы действительно так считаете?

П. Да, это так. Мне кажется, у меня никогда не было реального шанса... куда-то пойти... не знаю, это, вероятно, звучит глупо. Все это очень нелепо. В любом случае, я ничего не могу поделать с этим. Я кажусь себе ребенком. Мне кажется, когда стереотип сформировался, вы должны ему следовать. Начав жизнь в выбранном направлении, практически невозможно что-либо изменить. Особенно в семейной жизни. Я никогда не говорила Бобу о своих чувствах... потому что знала, что это ни к чему хорошему не приведет. Я по-прежнему в этом уверена. Он вряд ли меня поймет... он... он решит, что я веду себя, как ребенок. Таким образом, если бы я могла заняться чем-нибудь днем, чтобы не думать об этом... я вполне могла бы вечером посидеть дома. Словно бьешься лбом об стену, правда? Как бы вы разрешили подобную проблему? Возможно ли это?

Т. Знаете, я не уверен, что мы с вами ясно представляем себе всю проблему в целом.

П. Что вы имеете в виду? Я вас не понимаю; я рассказала вам о своих чувствах.

Т. Однако вы сами несколько раз повторили, что это ребячество и лишено всякого смысла.

П. Это потому, что я не вижу выхода из положения. Нет способов решения этой проблемы. Как я могу подойти к Бобу и сказать: «Я хочу сегодня вечером развлечься. Повеселиться. Мне надоело сидеть дома». Если я так скажу, он ответит: «Извини, я устал». Что же мне делать? Идти без него? Разве это можно?

Т. Этот вопрос следует адресовать себе.

П. Я не могу, я никогда этого не делала, я не знаю, куда пойти, с чего начать. Поэтому я все время спрашиваю себя, чего я хочу от жизни? К чему стремлюсь? Что мне нужно? У меня хороший дом, замечательные дети, хороший муж, вот и все. Глупо, правда?

Т. Нет, в этом нет ничего глупого; мне представляется, что это незавершенная картина.

П. Но она завершена. Я это чувствую. Мне кажется, что я... делаю то, что должна, однако мне все-таки хотелось бы получать от жизни некоторое удовольствие. Почему я не такая, как другие? Большинство людей, как мне кажется, чувствуют себя совсем иначе. Они не жалуются на то, что им некуда пойти. Со мной, наверное, что-то не в порядке? Почему мне хочется веселиться и развлекаться?

Т. Конечно, нам с вами трудно судить о том, что происходит с большинством людей, потому что мы имеем дело, то есть, оцениваем вашу проблему, а не других людей...

П. Именно это я имею в виду, мне не с кем себя сравнить. У меня... есть подруга... которой живется гораздо хуже, она никогда не жалуется. Возможно, это потому, что у нее трое маленьких детей, о которых надо заботиться, она так устает к вечеру, что, когда они ложатся спать, с удовольствием отдыхает. Может быть, все дело в том, что у меня мало дел в течение дня. (Пауза.)Не знаю. Я давно об этом думаю. Мне кажется, что я не получаю от жизни всего, что мне хочется.

Т. Что же вы хотите от жизни? Чтобы вы не...

П. Не знаю. Мне очень бы хотелось это понять. Действительно, очень бы хотелось. Чего я хочу? Какая я? Не имею об этом ни малейшего представления. Есть нечто, на что я надеюсь, но я не знаю, что бы это могло быть.

Т. Когда вы были помолвлены со своим будущим мужем, а этот стереотип уже существовал... по вашим словам, этот стереотип установился ранее, было нечто, на что вы надеялись, что должно компенсировать время без развлечений, это так?

П. Не было ничего. Я была молода, безумно влюблена. Я восхищалась своим будущим мужем, считала его замечательным. Мне больше ничего не было нужно. Он был мил со мной, он был... о, мне просто ничего больше не было нужно... я ничего больше не хотела. Он был рассудителен, сдержан. Я работала в магазине сувениров; я замещала одну из продавщиц летом. Он заезжал за мной утром и отвозил на работу, забирал в половине шестого вечера. По-моему, он был просто великолепен. И Боб всегда уверен в себе. Как мне кажется, его ничто не беспокоит. А у него тоже была непростая жизнь, он работал и одновременно учился в колледже... летом подрабатывал продавцом. Он ведь из бедной семьи. Он просто молодец. Всего добился сам. (Пауза.)И я всегда считала его «надежным», понимаете, на него всегда можно положиться. Вот какие у меня тогда были чувства, когда он был нужен, он всегда оказывался рядом. Он и сейчас такой же... понимаете. Точно такой же.

Т. Вы сказали это таким тоном, словно вы разочарованы... Я вас не понимаю.

П. Разочарована? (Пауза.)Нет, не знаю. Возможно, я... разочарована потому, что он старше меня. Я хочу сказать, что мне следовало выйти замуж за более молодого человека... с менее устоявшимися взглядами и привычками. Насколько я помню, Боб очень похож на моего отца. У него замечательный характер, с ним легко общаться, он надежный.

Т. Не кажется ли вам, что от мужа ожидаешь несколько другого, чем от отца?

П. Любви и дружеского общения? Страсти? (Пауза.)Это когда вы молоды. Когда становишься старше, это уже не столь важно. Или когда долго живешь с человеком, то все меняется, ведь правда?

Т. Что именно меняется?

П. Ну не знаю, когда вы молоды, в вас говорит детство, когда вы становитесь старше... вы уже об этом не думаете... это уже не имеет для вас значения. Это как... быть длительное время замужем... это становится привычкой. Почти как регулярно чистить зубы. Это... ваш муж... и все.

Т. Мне хотелось бы знать, должно ли быть именно так.

П. Не могу сказать. Не могу ответить на этот вопрос. Просто не знаю.

Т. Тогда я сформулирую по-другому: не хотите ли вы, чтобы все было иначе?»

Заключение и оценка.

Заключение. Невроз выучивается в раннем детстве. Несмотря на то что единичное влечение может настолько усилиться, что начнет причинять боль и страдания, невроз обычно является результатом конфликта влечений, возникших в ситуации кормления, приучения к навыкам опрятности, полового воспитания и ситуациях, связанных с проявлениями гнева/тревоги. Эти конфликты подавляются; таким образом, они становятся бессознательными. Бессознательное не может быть вербализовано, оно не имеет обозначения. Страх является наиболее базовым и сильным влечением, втянутым в конфликт; он тормозит проявление других влечений, мешая их удовлетворению. Страх в сочетании с конфликтующими влечениями провоцирует симптомы, состоящие из реакций, часто компромиссных, что ведет к некоторому ослаблению влечения. Следовательно, симптомы вознаграждаются или подкрепляются, становятся устойчивыми. Невротическая личность страдает в силу своих конфликтов, которые мешают удовлетворению влечений, и выглядит при этом глупо, поскольку подавление не позволяет проникнуть в природу своих проблем.

Терапевтическая ситуация создает условия для нового научения. Свободные ассоциации ведут к обнаружению подавления. Перенос способствует дальнейшему выяснению природы конфликтующих влечений. Клиент и психотерапевт занимаются обозначением этих влечений, переживаний, чувств и конфликтов. Такое обозначение позволяет не только различить на вид сходные, но, по сути, разные переживания и ситуации, но и провести адекватную генерализацию на действительно сходные ситуации. Обозначение и возникающий в результате инсайт позволяют клиенту приступить к высшей психической деятельности, которая необходима для адаптивного поведения.

Невроз по своей природе представляет собой конфликт приближения/избегания, т. е. ситуацию, в которой индивид склонен одновременно идти к какой-то цели и избегать ее. Градиент избегания (усиление тенденции к избеганию, или страху, по мере приближения к цели) гораздо сильнее, чем градиент приближения (усиления тенденции к приближению по мере сокращения дистанции до цели). Невротическая личность обладает сильной склонностью к избеганию. Попытка усилить мотивацию невротической личности к приближению приведет лишь к усилению страха и конфликта. Именно это с самыми лучшими намерениями пытаются сделать родственники и друзья. Если то же самое делает психотерапевт, клиент, скорее всего, досрочно прекратит терапию. Следовательно, вместо того чтобы пытаться увеличить градиент приближения, необходимо снизить градиент избегания, а следовательно, страхи клиента, с помощью принятия, терпимого отношения и понимания.

В одной из своих публикаций Миллер (Miller, 1964) описал ситуацию, в которой страхи клиента были вполне обоснованными, а достижение цели влекло за собой наказание. Клиента наказывают за достижение цели, или же он страдает от сильного страха или конфликта, если возможное наказание препятствует достижению цели.

«В таких случаях попытки уменьшить страх и избегание дадут негативный терапевтический эффект, и наоборот, позитивный терапевтический эффект может быть достигнут за счет усиления страха и избегания до такой степени, что испытуемый держится подальше от запретной цели, не заслуживает серьезного наказания и даже не испытывает искушения быть вовлеченным в конфликт» (р. 154).

Когда наказание осуществляется некоторое время спустя после достижения цели, сильный страх (или вина) ощущается вслед за этим событием и лишь умеренный страх — до того, как цель будет достигнута. И вновь усиление градиента избегания позволяет получить терапевтические изменения.

Оценка. Доллард и Миллер представляют детально проработанный, систематический и обоснованный подход, основанный на теории научения путем подкрепления. Они интегрируют теорию научения с клинической системой психотерапии, разработанной психоанализом. Они продемонстрировали, что психоанализ согласуется, или может быть адаптирован к теории научения путем подкрепления. Концепция подкрепления предложена вместо фрейдовского принципа удовольствия. Концепция силы Эго трансформирована в высшие психические процессы и культурно-ценностные выученные влечения и навыки. Подавление становится торможением сигнал-продуцирующих реакций, которые опосредуют мышление и рассуждение. Перенос является особым случаем генерализации. Конфликт рассматривается в терминах теории научения. Дополнительные концепции и принципы, такие как торможение и ограничение, расширяют психоаналитические представления. Концепция реальности расширяется, или конкретизируется, в терминах физических и социальных условий научения. Делается акцент на необходимости проявления и подкрепления реакций за рамками терапии, в реальной жизни.

По сравнению с теориями Вольпе (Wolpe, 1990; см. главу 6) и Сэлтера (Salter, 1949), подход Долларда и Миллера отличается широтой, многогранностью и авторитетностью. Вместо отрицания психологических и социальных факторов, таких как природа отношений клиент-психотерапевт, данный подход их включает, подчеркивая их совместимость с теорией научения. В этом состоит основное отличие от техник Сэлтера и Вольпе. Предполагая, в том числе на основании фактов, что градиент избегания сильнее градиента приближения при конфликте приближения/избегания, Доллард и Миллер основывают свои техники на уменьшении градиента избегания. (Вместе с тем они признают необходимость мотивировать некоторых клиентов переходить от слов к действиям, хотя и не говорят конкретно, что и как надо делать). В отличие от этого, техники Сэлтера и Вольпе направлены на усиление градиента приближения. Поскольку Доллард и Миллер предоставляют эмпирические и клинические доказательства своей позиции, как удается добиваться успеха Вольпе и Сэлтеру с их техниками? Очевидны два возможных объяснения. Во-первых, многие из клиентов Вольпе могли не страдать клинически выраженным неврозом, а обладать лишь отдельными симптомами, которые поддаются данному лечению; иначе говоря, у этих индивидов градиент приближения по тем или иным причинам был слабым и легко мог быть усилен за счет использования техник Сэлтера и Вольпе. Во-вторых, вполне возможно, что их успех является результатом не столько самих техник, сколько других аспектов лечения, в частности искренней заинтересованности и желания помочь своим клиентам.

Разные представления о лечении в терминах градиента приближения/избегания связаны с представлениями о том, что меняется в первую очередь: поведение, а затем чувства и установки или наоборот. Вольпе и Сэлтер полагают, что вначале меняется поведение. Доллард и Миллер считают иначе. Для них страх является установкой, или чувством, а их подход состоит в уменьшении страха через терапевтические отношения, после чего можно ожидать изменений поведения.

Есть и еще один несколько противоречивый аспект этого основного различия. Вольпе настаивал на том, что клиент должен находиться в расслабленном состоянии, приступая к освоению нового желаемого поведения, например сексуальной активности, чтобы поведение переобусловливалось за счет ассоциации с приятными, нетревожными чувствами. (Вольпе также описывает это как торможение страха другой, несовместимой с ним реакцией.) Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950), напротив, считают, что сексуальная реакция клиента должна сопровождаться чувством страха, чтобы, при отсутствии последующего наказания, происходило его угасание. Вполне возможно, что при использовании метода Вольпе возникает некоторая тревога или страх, хотя клиент и расслаблен, а в случае техник Долларда и Миллера страх или тревога в достаточной степени снижаются, чтобы клиент мог совершить то, что ранее ему не удавалось. Вольпе делает акцент на переобусловливании, в то время как Доллард и Миллер подчеркивают важность угасания.

Кроме того, Доллард и Миллер не согласны с Сэлтером, Вольпе и другими поведенческими психотерапевтами, что симптомы составляют невроз и их устранение равнозначно излечению невроза. Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950) считают что, поскольку

«выученный симптом позволяет несколько ослабить мотивирующее его сильное влечение... устранение симптома... вновь отбросит пациента в состояние сильного влечения и конфликта. Это подтолкнет индивида к научению новым реакциям. Эти новые реакции могут оказаться как более адаптивными, так и, возможно, еще худшими симптомами» (р. 385).

Доллард и Миллер полагали, что «после снятия торможения, блокировавшего более адаптивные целевые реакции, можно ожидать необычных результатов» (там же, р. 386). Тогда психотерапевт может вмешаться в симптом с помощью неблагоприятной его интерпретации, что, возможно, усилит реакцию к достижению цели, а не ослабит торможение. Этот фактор может служить объяснением очевидного успеха методов Вольпе и Сэлтера. Кроме того, Доллард и Миллер больше полагаются на различение, чем на автоматическое обусловливание. Их подход, следовательно, более вербальный и более рациональный, чем подходы с использованием обусловливания. Несмотря на то что они также учитывают аффективные и эмоциональные аспекты как существенные, присущий им акцент на вербальном обозначении, различении и генерализации делает их подход более вербально-рациональным по сравнению с традиционным психоанализом. Интересно отметить, что в завершении главы, посвященной обозначению, Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950) сочли необходимым указать, что они «не являются сторонниками простой интеллектуализации терапевтического процесса» (р. 303). Вместе с тем, несмотря на внимание к аффективными элементам, они делают акцент на рациональном анализе. Психотерапевт призван, по их мнению, в значительной мере осуществлять функцию обучения.

В разработанном Доллардом и Миллером подходе имеются некоторые пробелы и разночтения. Например, внимание уделяется подавленному материалу, однако сам процесс подавления незаслуженно обходится. При обсуждении свободных ассоциаций авторы заявляют, что проговаривание дается легче и сопровождается меньшей тревогой, чем мышление, поэтому «эффекты угасания, изначально присоединенные к проговариванию вслух, быстро генерализуются на «разговор про себя» (мышление)» (там же, р. 250). Однако далее, при обсуждении сопротивления клиента, они высказывают предположение, что «хотя пациент переходит на обдумывание фраз, вызывающих тревогу, эта тревога не столь интенсивна, как во время проговаривания вслух тех же фраз» (там же, pp. 270-271). Конечно, это все не так уж важно. Главный недостаток подхода, разработанного Доллардом и Миллером, состоит в том, что они исходили из теории научения, которая сформулирована на основании результатов экспериментов с животными и только затем распространена, часто по аналогии, на поведение человека (Miller & Butler, 1952). Таким образом, данному подходу присуща ограниченность теории подкрепления (Raimy, 1952),которая не может адекватно объяснить все изменения, происходящие в результате научения, в частности сложное поведение людей. Следовательно, можно упрекнуть Долларда и Миллера в чрезмерной упрощенности и ограниченности представлений о человеке как о системе реакций на ситуационные раздражители, уменьшающих соответствующие влечения. Отдается должное вторичным, или выученным, влечениям, развивающимся из первичных влечений, однако их природа и развитие, или происхождение из первичных влечений, остаются неясными.

Долларда и Миллер излагают свои представления как гипотезы, а не как доказанные принципы. Они подчеркивают, что их книга не является достаточно полной, чтобы служить руководством по психотерапевтической практике. Они планировали написать другие книги, чтобы восполнить существующие пробелы и преодолеть неразрешенные проблемы. Жаль, что их планам не суждено было осуществиться, тем более достойно сожаления, что практикующие и начинающие психотерапевты не уделили должного внимания книге «Personality and Psychotherapy» (Dollard & Miller, 1950). Подход Долларда и Миллера можно считать одним из немногих действительно систематических подходов в терапии. Их интеграция так называемой инсайт-терапии с теорией научения предвосхитила современные исследования почти на 30 лет.

Как отметил Арковиц (Arkowitz, 1992),

«книга Долларда и Миллера... представляет собой не просто попытку перевести психоаналитические концепции на поведенческий язык. На самом деле это нечто гораздо большее, это попытка синтезировать и интегрировать представления о неврозе и психотерапии двух школ с целью создания объединяющей теории в этой области» (р. 264).

Он же продолжает: «Работа Долларда и Миллера по-прежнему остается одной из наиболее удачных попыток интегрировать два различных подхода» (там же, р. 265). «Теперь, когда интеграция в психотерапии стала устойчивой тенденцией, их работа получит заслуженное внимание» (там же, р. 265).