Трудности в структурировании

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

 

В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда тера­певт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и наконец, разрабатывает реше­ние, которое не разрушило бы терапевтический альянс.

Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не уда­ется эффективно социализировать пациента [5]. Во многих случаях терапевту необходимо лишь углубить свои навыки в проведении социализации или оце­нить и проанализировать собственные автоматические мысли о структуриро­вании сессий.

Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт попросит его рассказать о прошедшей неделе, описать настроение и кратко определить повестку дня. Пациент также не предполагает, что от него будут ожидать подведения итогов сессии, обрат­ной связи; а также того, что ему предстоит запоминать содержание сессий и ежедневно выполнять домашние задания. Когнитивный терапевт обучает па­циента не только определенным навыкам, но и новым способам взаимоотно­шений с терапевтом (особенно это касается тех, кто подвергался воздействию других видов психотерапии) и/или новому отношению к его трудностям, что­бы пациент мог принять более адаптивный, направленный на решение проб­лем подход.

Поэтому терапевт должен снова и снова представлять пациенту каждый из элементов терапевтической сессии, давать их логическое обоснование и иссле­довать результаты проведенной работы с помощью обратной связи, В против­ном случае пациент не предоставит терапевту наиболее важной информации, и следовательно, сессия окажется менее успешной.

 

 

88 Глава 5

 

Другая распространенная сложность в структурировании сессий заключа­ется в нежелании пациента следовать установленной структуре сессии в связи с его самовосприятием, дисфункциональными убеждениями о себе, о терапев­те и/или процессе терапии. В этом случае терапевт концептуализирует причи­ны возникновения данной проблемы и продумывает способ ее решения. У него есть следующие возможности.

• Признать дискомфорт пациента, но настаивать на соблюдении установ­ленных правил проведения сессии, например, в качестве эксперимента.

• Позволить пациенту доминировать и контролировать ход сессии - поначалу.

• Договориться с пациентом, то есть найти компромисс, который устраи­вал бы обоих, и со временем подвести пациента к соблюдению стандарт­ной структуры сессии.

 

Чаще всего наиболее целесообразен последний способ решения проблемы.

Как терапевт определяет, из-за чего возникли трудности в соблюдении установленного порядка сессии - из-за ошибочной концептуализации или из-за нежелания пациента придерживаться установленной извне (якобы навязан­ной ему) структуры? Вначале терапевт продолжает социализировать пациента в когнитивной терапии и оценивает его вербальные и невербальные реакции. В том случае, если причины сопротивления пациента вызваны всего лишь трудностями с социализацией, ответы пациента довольно нейтральны (или, возможно, слегка самокритичны), и в дальнейшем он легко идет на уступки. Если же пациент демонстрирует ярко выраженные отрицательные эмоции, он, вне всякого сомнения, негативно воспринимает запрос терапевта. В этом случае терапевту следует выявить и подробно проанализировать все реакции пациента.

Третья распространенная трудность в соблюдении установленной струк­туры сессий возникает, если манера высказываний терапевта чересчур требо­вательная или контролирующая. Терапевт может выявить эту проблему, про­слушивая аудиозапись или просматривая видеозапись сессии, и при первой же возможности исправляет допущенную ошибку: "Мне кажется, что на прошлой сессии я выразился чересчур жестко. Я прошу прощения и хочу убедиться, что вы согласны с тем, как будут проходить сессии".

Перейдем к рассмотрению типичных проблем, возникающих на каждой стадии терапевтической сессии, исключая те, которые возникли из-за грубых ошибок терапевта.

Трудности в структурировании терапевтической сессии 89

 

ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ

Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает монолог пациента, подчеркивая важность сосредоточения в рамках одной терапевтической сес­сии на определенных проблемах.

Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас не могли бы вы просто сказать мне, какой была эта неделя в двух, трех или четырех предложениях? Оказалась ли эта неделя в целом удачной? Или была неудачной? Или ваше настроение менялось - вы испытывали как подъ­емы, так и спады? Что произошло важного?

Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать краткий обзор, терапевт может продемонстрировать, чего он ожидает от па­циента.

Т: Я понимаю, что вы хотите сказать: "Это была довольно сложная неде­ля. Я поссорился с другом, я постоянно тревожился и не мог сосредоточиться на работе". Это и есть общая картина, о которой я говорил. Она поможет мне определить важные моменты, которые следует включить в повестку дня и о чем следует поговорить позже. Стало ли вам теперь понятнее, чего я ожидаю от вас, когда в начале сессии спрашиваю, как прошла неделя? Сможете ли вы впредь отвечать мне подобным образом?

Позже, по ходу сессии, терапевт напоминает пациенту, чтобы перед нача­лом следующей сессии он мысленно подготовился к общему (всего лишь в не­сколько предложений) обзору минувшей недели.

Бывает, что пациент отлично понимает, чего от него ждут, и способен пред­ставить точный обзор, но не желает этого делать. Если терапевт предпола­гает, что вопрос о причинах отказа следовать установленным правилам спо­собен разрушить терапевтический альянс, он может позволить пациенту на данной стадии сессии действовать но своему усмотрению. (Принимая такое решение, терапевт учитывает вербальные и/или невербальные реакции паци­ента на прежние попытки структурировать процесс лечения, а также прямые утверждения пациента о его предпочтениях относительно процесса терапии либо сообщения самого пациента, который заявлял о своей бурной негативной реакции на попытки окружающих контролировать его или оказывать на него давление.)

Пациентов, которые принимают идею структурирования сессии "в шты­ки", не так уж много. Обычно терапевт может спокойно исследовать причины

 

90 Глава 5

 

сопротивления пациента и затем совместно с ним решить эту проблему. Попросив пациента рассказать о минувшей неделе более кратко, четко и по су­ществу и отметив сдвиг в сторону негативных реакций, терапевт может спро­сить: "О чем вы подумали, когда я попросил вас рассказать о прошедшей не­деле в нескольких словах?" Выявив автоматические мысли пациента, терапевт может:

• помочь ему оценить достоверность этих мыслей (насколько они отража­ют объективную реальность);

• применить технику падающей стрелы (см. главу 10), чтобы установить значение для пациента этих мыслей;

• произнести эмпатическое утверждение и приступить непосредственно к решению проблемы.

Предпочтительным обычно является последний из представленных вари­антов. А предлагать пациенту оценить его мысли в тот момент, когда он раз­дражен, следует очень осторожно. Если терапевт проявляет заботу о пациенте и готовность искать компромисс, тот часто перестает воспринимать терапевта как чрезмерно контролирующего и оказывающего давление (соответствующее действительности или нет).

Т: Мне жаль, что вам показалось, будто я снова вас перебиваю. Понимаю, что вам есть о чем рассказать, и я действительно хотел бы услышать все это. Предлагаю вам выбрать одну из двух возможностей. Либо мы продолжим об­суждать прошедшую неделю, либо поместим пункт "краткий обзор минувшей недели" в повестку дня сегодняшней сессии и уделим этому вопросу достаточ­но времени позднее (после того как оценим ваше состояние и определим, о чем еще нам следует сегодня поговорить).

 

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ

Самые распространенные проблемы этой стадии терапевтической сессии - признание пациента, что он не заполнил диагностические бланки, его раздра­жение в связи с необходимостью их заполнения или жалоба, что ему сложно лаконично выразить свое настроение в течение минувшей недели. Причиной всех этих и подобных сложностей могут быть ошибки при обучении пациента заполнению бланков. В этом случае следует напомнить пациенту логическое обоснование необходимости заполнения бланков, подчеркнуть, что пациент дал согласие на проведение диагностики, и на основании полученных ответов определить, существует ли практическая трудность, которую можно разрешить (например, нехватка времени или забывчивость).

 

 

Трудности в структурировании терапевтической сессии 91

 

Если в ответ на просьбу заполнить бланки пациент выказывает раздраже­ние, терапевт интересуется его мыслями в те моменты, когда он думает о за­полнении бланков или работает с ними. Если пациенту не удается выявить ав­томатические мысли, терапевт спрашивает его о значении всей этой ситуации: "Что означает для вас просьба заполнить диагностические бланки?" В ответ на беспокойство пациента терапевт проявляет эмпатию, а также сообщает о своей готовности помочь ему оценить значимые мысли и убеждения и/или решить данную проблему. Следующие примеры иллюстрируют каждый из вариантов действий терапевта.

Пациент: Заполнение этих бланков - пустая трата времени. Половина во­просов совершенно бессмысленны.

Т: Я понимаю, что вам кажется, будто заполнение форм - пустая трата времени, поскольку не все вопросы имеют к вам непосредственное отношение. Однако так мы сэкономим массу времени на сессии, потому что я смогу быстро просмотреть ваши ответы и получить общее представление о вашем состоянии, не задавая десятки лишних вопросов. Согласны ли вы еще раз попытаться за­полнить эти бланки к нашей следующей встрече? А если это будет по-прежне­му беспокоить вас, мы поговорим об этом подробнее.

В следующем примере пациент своими словами, жестами и тоном голоса ясно дает терапевту понять, что раздражен.

П: Заполнение этих бланков - пустая трата времени. Половина вопросов совершенно бессмысленны.

Т: Что означает для вас просьба заполнить эти бланки?

П: Я очень занят. У меня много дел. Если я начну тратить время на выпол­нение бессмысленных заданий, я ничего не успею.

Т: Я вижу, что вы раздражены. А сколько времени займет заполнение этих бланков?

П:...Не знаю. Наверное, минут десять.

Т: Я понимаю, что вы считаете эту работу несущественной, но на самом деле, если вы заполните бланки, мы сэкономим время сессии, потому что мне не придется задавать вам много вопросов. Согласны ли вы, чтобы мы попыта­лись решить эту проблему и подумать вместе над тем, как вам выкроить десять минут в неделю, которые необходимы для заполнения этих форм?

П: Тут нечего решать. Я сделаю это. Думаю, что в следующий раз мне надо просто пораньше уйти с работы.

 

В данном случае терапевт помогает пациенту осознать значение ситуации. Пациент явно преувеличивает сложность задания, и терапевт подводит его к

 

 

92 Глава 5

 

мысли, что заполнение бланков не займет много времени. Терапевт избегает прямого оценивания идей пациента, поскольку тот раздражен и может воспри­нять это крайне негативно.

В третьем случае терапевт предполагает, что продолжив убеждать пациента заполнить бланки, он нарушит и без того хрупкий терапевтический альянс.

П: (Сердито.) Эти бланки - полная чушь! Это мне совсем не подходит. Я знаю, что вам надо, чтобы я их заполнил, но повторяю: я не буду этого делать!

Т: Хорошо, давайте отложим их на время, или же вы можете заполнять бланки лишь время от времени. Однако мне необходимо получить ясное представление о том, как вы себя чувствовали в течение минувшей недели. Согласны ли вы рассказать мне, насколько сердитым, грустным или встрево­женным вы ощущали себя, по шкале от 0 до 100?

Еще одна возможная проблема касается трудностей пациента в субъектив­ном выражении его настроения. Он либо противится этому сознательно, либо действительно не способен дать определение своему настроению.

Терапевт может мягко прервать пациента и задать четкие вопросы или по­казать ему пример ожидаемого ответа.

Т: Позвольте, я прерву вас на секунду. Можете ли вы ответить мне, всего одним предложением, каким было ваше настроение в течение минувшей неде­ли по сравнению с предыдущей? Я действительно хочу подробнее разобрать­ся к вашей проблеме с братом, но давайте поговорим об этом немного позже. Вначале скажите, чувствуете ли вы себя в целом лучше, хуже или так же по сравнению с предыдущей неделей,

П: Думаю, немного хуже.

Т: Больше тревожитесь? Больше грустите? Больше сердитесь?

П: Возможно, больше тревожусь. Грущу так же, как и раньше. И ни на кого не сержусь.

Если пациенту не удается подобрать нужные слова для описания своего состояния, отклик терапевта может быть иным.

Т: Похоже, вам сложно обсуждать свои переживания. Может быть, нам следует включить вопрос "Определение эмоций и состояний" в сегодняшнюю по­вестку дня?

Техники, с помощью которых терапевт учит пациента точно определять его настроение, представлены в главе 7.

 

Трудности в структурировании терапевтической сессии 93