Основные элементы содержания занятия. Типичные признаки ХОБЛ в виде проявления эмфиземы, определяемой при перкуссии (коробочный оттенок, снижением подвижности нижнего легочного края)

Типичные признаки ХОБЛ в виде проявления эмфиземы, определяемой при перкуссии (коробочный оттенок, снижением подвижности нижнего легочного края), при аускультации - наличием свистящих хрипов, замедлением форсированного выдоха (в норме полный форсированный выдох продолжается менее 4 с); печень, как правило, опущена (в отличие от застойной она безболезненна и размеры ее не меняются после применения мочегонных препаратов). Возникает хроническая гиперкапния: бессонница, ночная головная боль, повышенная потливость, снижение аппетита, мышечный тремор.

Обязательные лабораторно-инструментальные диагностические методы: функция внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, мокроты, рентгенологическое исследование и ЭКГ.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести по основным клиническим признакам и функциональным показателям

Лёгкая: клинические признаки (непостоянный кашель, одышка лишь при интенсивной физической нагрузке или отсутствует), функциональные показатели ОФВ₁>70% от должных величин, объемные показатели нормальные

Средняя: постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам; скудная мокрота; одышка при умеренной физической нагрузке; рассеянные сухие хрипы, ОФВ₁ 50—69% от должных величин; транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки); признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.

Тяжелая: постоянный кашель; одышка в покое; цианоз; участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; дистанционные хрипы; признаки правожелудочковой недостаточности; ОФВ₁<50% от должных величин; гипоксия, гиперкапния; признаки легочного сердца на ЭКГ, утомление дыхательной мускулатуры; эритроцитоз

При обострении наиболее часто (но не обязательно) наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии у больных ХОВ формируется полицетемический синдром, дня которого характерны изменение гематокрита (гематокрит >47% у женщин и >52% у мужчин), повышение уровня эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Наиболее важно для диагностики ХОБЛ определить степень бронхиальной обструкции.

Основным критерием хронического ограничения воздушного потока, или хронической обструкции, является падение показателя ОФВ₁ до уровня менее 80% от должных величин.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если она спирометрических исследований, как минимум, З раза за год.

Ведущее значение в диагностике ХОБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование ФВД. Обязательно определяют следующие объемные и скоростные показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за I с (ОФВ₁), максимальные скорости вдоха (МСВ) при различных уровнях ФЖЕЛ (МСВ 75—25). Диагностика ХОБЛ базируется на этих показателях.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но и изменением структуры статических объемов легких, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности.

Анамнез курения характеризуется единицами “пачки/лет”: число выкуриваемых за день сигарет умножают на продолжительность курения в годах: общее число выкуриваемых за день сигарет х число лет. Если полученное число превышает 25, больного относят к элостным курильщикам, если оно достигает 10 к безусловным курильщикам. Бывшим курильщиком считается пациент, который прекратил курение на срок более б мес.

В норме полный форсированный выдох продолжается менее 4 с, при ХОБЛ—значительно дольше.

При перкуссии в связи с развитием эмфиземы легких определяется коробочный оттенок, нижние края опущены, подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена. При аускультации легких отмечаются удлинение выдоха и жесткий характер везекулярного дыхания. Классический аускультативный признак ХОБЛ — наличие свистящих хрипов во время обычного дыхания или при форсированном выдохе. При выраженной броихиальной обструкции сухие хрипы слышны на расстоянии. для диагностики бронхиальной обструкции можно в условиях поликлиники применить пробу с горящей спичкой на расстоянии 8 см от рта больного.

Дифференциация ХОБЛ и БА по наличию: аллергии, характеру кашля и одышки (пароксизмальные или постоянные), изменений ОФВ₁ (менее 10% или более 20% от должной величины), обратимость или необратимость обструкции, по эозинофилии крови и мокроты.

Определить наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции следует по приросту ОФВ_1. Если он составляет более чем 15% от исходных показателей, то условно принято характеризовать это как обратимую обструкцию.

Занятие № 32

Цель. Умение установить у конкретного больного данное заболевание, степень его тяжести, этиологические факторы, наметить профилактические мероприятия и принципиальные пути медикаментозной терапии.

Вопросы для повторения.

Студент должен на занятии в ходе разбора конкретного клинического случая показать знания и умения по следующим направлениям:

1. Определить этиологию, патогенез, клинические критерии БА.

2. Установить степень тяжести.

3. Провести дифференциальную диагностику с бронхитом, сердечной астмой.

4. Знать инструментальные критерии верификации заболевания.

5. Представлять принципиальные пути медикаментозной терапии.