Почки и мочевыделительная система

История

Стационарного / амбулаторного

больного

(учебная)

 

Выполнил студент: _______

______________

Ф.И.О.

Группа /звено __________________

 

 

Проверил преподаватель:

_________________________________

Оценка: __________________________

Замечания:

________________________________________________________________________

 

 

г. Красноярск

I. Паспортная часть:

Наименование лечебного учреждения _____________________________________

Дата и время поступления / обращения ____________________________________

Дата курации _____________

Отделение _________________________________

Фамилия, имя, отчество

__________________

Возраст ______________ Дата рождения __________________________________

Место жительства ____________________________________________________

_____

Место учебы или работы

_____

_____

Кем направлен больной (при поступлении в стационар)

_____

_____

Диагноз при поступлении (в стационаре)

________

II. Субъективное обследование

Жалобы на момент обследования (основные и сопутствующие):

_______________________________________________________

Аnamnesis morbi:

(когда началось заболевание; симптомы; течение; причины, вызвавшие заболевание (если возможно); куда обратился больной по поводу заболевания; проводилось ли лечение до поступления в стационар или до обращения в детскую поликлинику и его результат.

___________________________________________________________

 

Аnamnesis vitae:

____________________________________________________________

перенесенные заболевания (когда, какие, особенности течения заболеваний, осложнения

____________________________________

контакт с инфекционными больными: _________________________________

__________

вредные привычки (есть/нет, если есть то какие, с какого возраста)

_______________

аллергологический анамнез ___________________________________________

________________________

____________

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Наличие контакта с инфекционными больными:

лихорадящими, желтушными (острые и хронические гепатиты), кишечными расстройствами, высыпаниями, ОРЗ и др. (кратковременный, длительный)

на квартире, соседями по дому, во дворе, на работе, транспорте, в поликлинике, стационаре

(необходимое подчеркнуть, возможные сроки, дата)

 

Употребление воды из открытых водоисточников: колодец, озеро, река, ручей, родник:и др.

(необходимое подчеркнуть, дата)

Пребывание в эпидемически неблагополучных районах....................................................

за пределами города, края..........................................................................................

за границей..............................................................................................................

(место, возможные сроки, дата)

Контакт с животными и продуктами животного происхождения:

уход за животными, случаи заболеваний среди животных, убой скота, снятие шкур, разделка туш и кожсырья, употребление продуктов животного происхождения мясо, молоко и молочные продукты..............................................................................................................

(необходимое подчеркнуть указать возможные сроки, дату)

Пребывание в эпидемическом очаге...........................................................................

(место, возможные сроки, дата)

Участие в охоте, рыбалке, походах...…………………………………………………………………………………..

(место, возможные сроки, дата)

Обращение за медицинской помощью'.

забор анализов......................................................................................................

инфузии лекарственных средств, переливание крови, трансплантация органов, оперативные вмешательства......................................................................................................

(место, специалист, возможные сроки, дата)

Место проживания……………………………………………………………………………………………………………..
(край. город, за пределы края)

Санитарное состояние квартиры........................……………………………………………………

наличие грызунов, мух, тараканов..................................................………………………………

Санитарное состояние окружающей территории………………………………………...............

водоснабжение централизованное..............................................................................

Характеристика санузла (домашний, надворный); наличие мусоропровода, выгребных ям

(необходимое подчеркнуть, оценить удовлетворительное, неудовлетворительное)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

Употребление пищи из совместной посуды, совместное пользование одеждой, предметами гигиены (бритва, ножницы).....……………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………

Место питания.

дома, в столовой и др...................................................…………………………………………...

продукты куплены в магазине, на рынке,-...........................………………………………………..

употребление в пищу недоброкачественных, неправильно хранившихся продуктов, немытых овощей и фруктов, некипяченого молока, замороженной, сырой, слабосоленой рыбы, шашлыков

(необходимое подчеркнуть указать возможный продукт, дату и место)

Личная гигиена: мытье рук перед едой - соблюдает постоянно, периодически; не соблюдает

(необходимое подчеркнуть)

Последнее посещение бани, парикмахерской, спортзала и др...........................................

(необходимое подчеркнуть, возможные сроки, дата)

Производственные (профессиональные) вредности..................................................……………………………….

характер работы-...……………………………………………………………………………………

Перенесенные в прошлом инфекционные заболевания..................................................

(указать какие, сpоки заболевания, место лечения)

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Прививочный анамнез:

вакцины, сыворотки, специфические иммуноглобулины..................................................

(оказать какие, когда, сколько раз, время последней прививки)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Укусы кровососущих насекомых клещей, комаров, блох, вшей

(место,. время укуса)

Травмы, раневые поверхности, потертости, загрязнение почвой и пр.

(место, время)

Дополнение к эпиданамнезу....................................................

 

 

Общее заключение по анамнезу

(Поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?)

____________________________________________________________

 

III. Status praesens.

Общее состояние ______________,сознание____________,

положение больного_____________,телосложение, конституция_______________

кожа и видимые слизистые _______________________________________________

состояние подкожно-жирового слоя _______________________________________

форма пальцев, изменение волос, ногтей ____________________________________

осмотр лимфоузлов _____________________________________________________

температура тела больного ______________________________________________

осмотр и пальпация суставов, мышц _____________________________________

перкуссия плоских костей _______________________________________________

активные и пассивные движения в суставах _______________________________

Органы дыхания

Осмотр:

форма грудной клетки __________________________________________________,

участие ее в акте дыхания ________________, частота дыхания______________

пальпация:

болезненность при пальпации_____________________________________________

голосовое дрожание_____________________________________________________

характер перкуторного звука_____________________________________________

	Левое легкое	Правое легкое
Спереди	на ____см_____середины ключицы	на ____см______середины ключицы
Сзади	на уровне отростка_________ позвонка	на уровне отростка_______ позвонка

перкуссия:

верхние границы легких:

нижние границы легких

Опознавательные линии	Левое легкое	Правое легкое
Ок Окологрудинная		________межреберье
Сре средне-ключичная		________межреберье
Пе передняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Ср средняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Зад задняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Лоп лопаточная	________межреберье	________межреберье
Ок околопозвоночная	_________позвонок	________позвонок

Подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии_________

Аускультация:

характер дыхания_______________________________________________________

хрипы, крепитацию, шум трения плевры____________________________________

Органы кровообращения

осмотр

осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

_______

осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок) ________________

_______

пальпация:

определение верхушечного толчка_________________________________________

_______

пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.) _______________________________________

_______

АД____/______мм рт ст

перкуссия:

границы относительной тупости сердца

граница	межреберье	линия
правая
левая
верхняя

аускультация:

ЧСС__________ сердечные тоны __________________________________________

добавочные тоны, шумы_________________________________________________

Органы пищеварения

осмотр полости рта, языка______________________________________________

осмотр живота:

форма_________ размеры ______________________ симметричность обоих его половин______________наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии _____________________________

_______

пальпация живота:

поверхностная (ориентировочная)_________________________________________

_______ глубокая пальпация______________________________________________________

_____________________

край печени_____________________________________________________________

определение границ печени по Курлову______________________________________

_______

Почки и мочевыделительная система

осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области__________________

_______

пальпация поясницы, по ходу мочеточников _________________________________

_______

перкуссия:

симптом Пастернацкого ________________________________________________

определение наличия жидкости в полостях _________________________________

Эндокринная система

увеличение щитовидной железы___________________________________________

_______

 

IV. Status localis.

________________________________________________________________________________________________________