Лечение травм шейного отдела позвоночника

К простейшим ортопедическим манипуляциям относятся разгрузка и вытяжение позвоночника.

Разгрузка позвоночника осуществляется иммобилизацией шейного отдела позвоночника простейшими гипсовыми (типа воротника Шанца) или съемными ортопедическими корсетами. При наложении корсета следует слегка вытянуть шейный отдел позвоночника и придать голове положение, удобное больному. Не следует стремиться устранить переднюю флексию, если она привычна и удобна больному. Иногда целесообразно наложить корсет с опорой на надплечья и упором в затылок и область подбородка.

У ряда больных может быть хороший эффект от применения полужесткого корсета типа воротника Шанца, который сочетает в себе элементы разгрузки и воздействия тепла. Для изготовления такого воротника берут плотный эластический картон и вырезают по форме шеи. Спереди его края закруглены и имеют несколько меньшую высоту, чем сзади. Картой обвертывают слоем белой ваты и марли. К передним краям воротника пришивают марлевые завязки. Воротник больной носит постоянно в течение суток и снимает его только на время проведения туалета. Если в первое время больные ощущают некоторое неудобство, то спустя несколько суток, привыкнув к воротнику и получив облегчение, они охотно пользуются мм. Через 3-6 недель боли обычно проходят.

Вытяжение шейного отдела позвоночника осуществляется при помощи петли Глиссона или в положении лежа на наклонной плоскости или в положении сидя. Лучше производить прерывистое вытяжение грузами в 4-6 кг по 3-6-12 минут. Время вытяжения и величина груза определяются ощущениями больного. Усиление болей пли появление других неприятных ощущений являются сигналом к уменьшению величины груза или прекращению вытяжения. Следует постепенно увеличивать время вытяжения и наращивать величину груза. Такие сеансы вытяжения повторяют ежедневно и длятся в зависимости от достигнутого эффекта 3- 5-15 дней.

Медикаментозное лечение травмы шейного отдела позвоночника заключается в даче больших доз антиревматических препаратов и витаминов группы В и С: витамин B1 - в виде 5% раствора но 1 мл, витамин В12 - по 200-500 мг внутримышечно 1 - 2 раза в день, витамин В2 - по 0,012 г по 3-4 раза в день, витамин С - по 0,05-0,3 г 3 раза в день per os. Полезной бывает никотиновая кислота по 0,025 г 3 раза в день.

Различного рода тепловые физиотерапевтические процедуры при отсутствии общих противопоказаний оказывают несомненный эффект. Хороший болеутоляющий эффект отмечается при электрофорезе новокаина.

Эффективны внутрикожные и паравертебральные новокаиновые (5-15 мл 0.5% раствора новокаина) блокады.

Для снятия острых болей у отдельных больных весьма полезны внутридисковые блокады с введением 0,5-1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Эта манипуляция является более ответственной и требует известного навыка. Производят ее следующим образом: передне-боковую поверхность шеи па стороне поражения дважды обрабатывают 5% настойкой пода. На кожу наносят проекцию уровня поврежденного межпозвонкового диска. Указательным пальцем левой руки на соответствующем уровне оттесняют груднно-ключично-сосковую мышцу и каротиды кнаружи, одновременно проникая в глубину и несколько кпереди. Инъекционную иглу среднего диаметра с пологим скосом длиной 10-12 см по пальцу вкалывают в направлении снаружи внутрь и спереди кзади до упора в тело или межпозвонковый диск. Как правило, сразу войти в нужный диск не удается. Положение иглы контролируют спондилограммой. При известном навыке и терпении удается проникнуть в нужный диск. Следует перед введением раствора проконтролировать повторно положение копчика иглы в диске. При.помощи шприца в поврежденный диск вводят 0,5-1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Введение этих препаратов даже паравертебрально вблизи поврежденного диска дает болеутоляющий эффект.

По миновании острых явлений травмы и ликвидации мышечного спазма весьма полезным оказывается курс массажа. Лечебную гимнастику следует проводить с крайней осторожностью под контролем опытного специалиста. Неквалифицированная лечебная гимнастика может принести больному вред.

Перечисленные ортопедические, медикаментозные и физиотерапевтические способы лечения ие должны применяться изолированно. Правильный индивидуальный подбор нужных больному комплексов лечения в большинстве случаев позволяет достигнуть положительного эффекта.

При неэффективности консервативных методов лечения возникает необходимость в оперативном лечении.

Основной задачей предпринимаемого оперативного лечения являются устранение последствий разрыва диска и предотвращение последующих осложнений, т. е. декомпрессия элементов спинного мозга, предотвращение развития или прогрессирования дегенеративных явлений в поврежденном диске и создания стабильности на уровне повреждения. Так как нередко острый разрыв межпозвонкового диска происходит на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений диска, предпринимаемое оперативное лечение перерастает в лечение шейного межпозвонкового остеохондроза, осложнившегося острым разрывом межпозвонкового диска. Поскольку показания и оперативная тактика при острых разрывах межпозвонковых дисков и шейных межпозвонковых остеохондрозах с выпадением вещества диска или протрузией его совершенно идентичны.

Среди оперативных методов лечения шейных межпозвонковых остеохондрозов наибольшее распространение и признание получили вмешательства, направленные только на устранение одного из осложнений течения межпозвонкового остеохондроза - компрессии элементов спинного мозга. Основным элементом вмешательства являются удаление части выпавшего пульпозного ядра разорванного диска и устранение вызванной им компрессии.

Вмешательство производят под местным обезболиванием или наркозом. Некоторые авторы считают эндотрахеальный наркоз опасным вследствие возможности возникновения острого сдавления спинного мозга при переразгибании шейного отдела позвоночника и дальнейшего выпадения масс пульпозного ядра. Наш опыт оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при его повреждениях и заболеваниях позволяет высказать суждение о том, что боязнь применения эндотрахеального наркоза является преувеличенной. Технически правильно произведенная интубация при соответствующей иммобилизации шейного отдела позвоночника по таит в себе опасностей для больного.

Суть паллиативного оперативного вмешательства заключается в том, что задним срединным оперативным доступом обнажают остистые отростки и дужки шейных позвонков на нужном уровне. Производят ламинэктомию. Allan и Rogers (1961) рекомендуют удалять дужки всех позвонков, другие авторы ограничивают ламинэктомпю 2-3 дужками. Рассекают твердую мозговую оболочку. После рассечения зубовидных связок спинной мозг становится относительно мобильным. Осторожно шпателем спинной мозг оттесняют в сторону. Производят ревизию передней стенки позвоночного канала, покрытой передним листком дурального мешка. При достаточном отведении спинного мозга удается глазом увидеть выпавшую часть диска. Чаще это осуществляется тонким пуговчатым зондом, проведенным между корешками. При обнаружении выпавшего пульпозного ядра разорванного диска над ним рассекают передний листок дурального мешка и выпавшие массы удаляют с помощью маленькой костной ложки или кюретки. Отдельные авторы рекомендуют производить заднюю радиокэтомию для лучшего доступа к задним отделам межпозвонкового диска.

Помимо трансдурального, существует и экстрадуральный путь, когда выпавшую часть разорванного диска удаляют без вскрытия дурального мешка.

Положительной стороной заднего оперативного доступа с ламинэктомией является возможность широкой ревизии содержимого позвоночного канала, расположенного в дорсальной половине содержимого дурального мешка, возможность изменения плана операции при неподтвердившемся диагнозе. Однако этот способ имеет ряд серьезных недостатков. К числу их следует отнести: а) паллиативность оперативного вмешательства; б) непосредственный контакт со спинным мозгом и манипуляции вблизи спинного мозга; в) недостаточный простор для манипуляций; г) невозможность осмотра передней стенки позвоночного капала; д) необходимость ламинэктомии.

Весьма серьезным недостатком является необходимость ламинэктомии. При ламинэктомии в области поврежденного межпозвонкового диска удаляются задние опорные структуры позвонков. Вследствие имеющейся неполноценности межпозвонкового диска теряется его функция как органа, стабилизирующего шейные позвонки одни относительно другого. С ортопедической тонки зрения это совершенно неприемлемо. Ламинэктомия приводит к полной потере стабильности позвоночника, чреватой весьма серьезными осложнениями. Поэтому мы считаем, что описанное паллиативное вмешательство как не отвечающее ортопедическим требованиям должно применяться по вынужденным показаниям. В тех же случаях, когда хирург вынужденно прибегает к паллиативному оперативному вмешательству и вынужденно производит ламинэктомию, он обязан позаботиться о надежной стабилизации ламппэктомироваппого отдела позвоночника. Врач обязан помнить об ортопедической профилактике возможных в последующем осложнений.

Несомненные преимущества имеют оперативные вмешательства, осуществляемые через передний оперативный доступ. К таким оперативным вмешательствам относится тотальная дискэктомия с корпородезом.

Тотальная дискэктомия с корпородезом. Тотальная дискэктомия с последующим корпородезом имеет все преимущества радикального оперативного вмешательства. Она отвечает всем ортопедическим и нейрохирургическим установкам лечения поврежденного межпозвопкового диска, так как обеспечивает радикальное удаление всего поврежденного диска, восстановление высоты межпозвонкового пространства и надежную стабилизацию поврежденного отдела позвоночника, а также декомпрессию корешка при его сдавлении. Важнейшим преимуществом этого оперативного вмешательства являются сохранение задних опорных структур позвонков и предотвращение всех возможных осложнений, вызываемых ламинэктомией.

Основным условием возможности осуществления этого оперативного вмешательства является точное определение уровня поражения.

Уровень поражения определяют на основании клинических данных, обзорной и функциональной спондилограмм, а при наличии показаний - пневмомиелографии.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть и к контрастной дискографии, когда возникает необходимость в детализации состояния поврежденного диска. Контрастную дискографию производят аналогично описанной выше шейной внутридисковой блокаде.

В большинстве случаев локализовать поврежденный диск удается на основании клинико-рентгенологических данных.

Предоперационная подготовка включает обычные общегигиенические мероприятия. Проводят соответствующую медикаментозную подготовку. Непосредственно перед началом операции следует проследить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно выбривают голову.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

Больного укладывают на спину. Под область лопаток подкладывают клеенчатую плотную подушку высотой 10-12 см; подушка располагается вдоль позвоночника между лопаток. Голова больного несколько запрокинута кзади, подбородок повернут вправо под углом в 15-20° и несколько кпереди.

Первым этапом вмешательства является наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа. Вытяжением удерживают заданное положение головы. Шейному отделу позвоночника придают положение некоторой гиперэкстензии.

Скелетное вытяжение за кости свода черепа осуществляют специальными клеммами. Концы клеммы, погружаемые в толщу теменных костей, представляют собой цилиндр диаметром 4 мм высотой 3 мм. Для того чтобы конец клеммы не проник в полость черепа и не повредил внутреннюю стекловидную пластинку у наружного края цилиндра, погружаемого в кость, имеется ограничитель. Техника наложения клеммы состоит в следующем. На нижнем скате бугра теменной кости острым скальпелем делают разрез до кости. Направление разреза должно соответствовать длинной оси позвоночника - направлению тяги. Разрез в поперечном направлении может вызвать в последующем некроз мягких тканей давлением ограничителя клеммы. Острыми двузубыми крючками края раны разводят в стороны. Осуществляют гемостаз. Электросверлом диаметром 4 мм с ограничителем, допускающим проникновение сверла в толщу кости только на 3 мм, проделывают отверстие в наружной компактной пластинке теменного бугра и прилегающей к ней губчатой костн. Аналогичную манипуляцию повторяют и на противоположной стороне. В образованные отверстия в теменной кости вводит цилиндрические концы клеммы. Положение концов клеммы в толще кости фиксируют замком на противоположных концах клеммы. На кожные раны накладывают швы. Трос от клеммы перебрасывают черен блок, закрепленный у головного конца операционного стола. К концу троса подвешивают груз в 4-6 кг. Только после этого помощник может отпустить голову пострадавшего.

Вторым этапом вмешательства являются обнажение и удаление поврежденного диска. Для обнажения поврежденного диска могут быть использованы два вида кожных разрезов. При необходимости обнажения только одного диска может быть применен поперечный кожный разрез по одной из шейных складок па уровне поврежденного диска. Этот разрез более косметичен. Более удобен кожный разрез вдоль передне-внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы; он обеспечивает лучший доступ к передним отделам шейных позвонков. Предпочтение следует отдать левостороннему доступу.

Слегка косым вертикальным разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы (может быть использован и поперечный разрез) послойно рассекают кожу и подкожную клетчатку. Перевязывают и пересекают подкожные венозные стволы. Рассекают подкожную мышцу шеи. Грудино-ключично-сосковую и лопаточно-подъязычную мышцы разводят в стороны. Становится видимой и доступной претрахеальная фасция, прикрывающая вход в пространство между сонной артерией и срединными образованиями шеи. Отступя несколько кнутри от сонной артерии, определяемой по прощупываемой пульсации, строго параллельно ходу сонной артерии претрахеальную фасцию рассекают. В пространстве, ограниченном сверху верхней щитовидной артерией, а снизу - нижней щитовидной артерией, через претрахеальную клетчатку легко удается проникнуть до передней поверхности тел позвонков, покрытых превертебральной фасцией. Этот промежуток свободен от нервных стволов и кровеносных артериальных сосудов. При необходимости без всякого ущерба могут быть перевязаны и рассечены верхняя и нижняя щитовидные артерии или какая-либо из них. Превертебральная фасция представляется топкой, прозрачной, блестящей пластинкой. Ее рассекают продольно вдоль позвоночника; при рассечении следует помнить о близко располагающейся стенке пищевода и не повредить ее. После рассечения превертебральной фасции срединные образования шеи легко смещаются вправо, и обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков и межпозвонковых дисков. Этим оперативным доступом легко обнажаются передние отделы шейных позвонков па протяжении от каудального отдела II шейного позвонка до I грудного включительно.

Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и трахеей на их боковой поверхности залегает возвратный нерв. Петля, образуемая возвратным нервом, слева несколько длиннее, чем справа. Поэтому следует отдавать предпочтение левостороннему оперативному доступу, но если нужно, можно осуществить п правосторонний. Широкими глубокими крючками края рапы разводят в стороны. Становятся доступными для манипуляций передняя продольная связка, межпозвонковые диски и тела шейных позвонков. В процессе вмешательства при растягивании краев раны крючками сдавливаются сонная артерия и восходящие симпатические волокна, поэтому через каждые 8-10 минут следует ослаблять крючки на 1 - 2 минуты для восстановления кровотока в сонной артерии. В отличие от тел поясничных и грудных позвонков тела шейных позвонков не выстоят кпереди, а расположены в ложбинке, образуемой мышцами, покрывающими переднюю поверхность поперечных отростков и передне-боковую поверхность тел шейных позвонков. Под этими мышцами и располагаются восходящие симпатические волокна, повреждение которых чревато осложнениями (симптом Горнера).

При необходимости расширения доступа груднно-ключично-сосковая мышца может быть рассечена в поперечном направлении. Практической надобности в этом мы ни разу не встретили.

Обязательно следует убедиться в том, что обнажена именно передняя поверхность шейных позвонков. Поврежденный диск легко определяется по суженному межпозвонковому пространству, возможному наличию остеофитов (в сопоставлении со спондилограммами). При малейшем сомнении в правильной локализации нужного уровня следует прибегнуть к контрольной спондилографии с маркировкой, для чего в предполагаемый поврежденный диск вкалывают инъекционную иглу и производят профильную спондилограмму.

На нужном уровне Н-образно рассекают переднюю продольную связку и отслаивают ее в стороны. Рассекают передний отдел фиброзного кольца. Несколько увеличивается экстензия шейного отдела позвоночника - межпозвонковое пространство расширяется и зияет. С помощью маленькой острой костной кюретки удаляют поврежденный диск. Для создания условий к последующему образованию костного блока между телами смежных позвонков необходимо обнажить губчатую кость тел смежных позвонков. Обычно замыкательные пластинки тел позвонков довольно плотны вследствие имеющегося сиохоидрального склероза. Даже острой костной ложкой удалить их не удается. Для этой цели мы используем узкие долота. Работать ими следует весьма осторожно. Удары молотка должны быть мягкими и нежными. При удалении замыкательиых пластинок следует стремиться оставить сохранными костные лимбы тел. Сохранение их обеспечивает надежное удержание трансплантата, уложенного между телами смежных позвонков в межпозвонковом пространстве. Замыкательные пластинки удаляют на площади примерно в 1 см². При удалении диска в замыкательных пластинок нужно придерживаться средней линии и не отклоняться в стороны. Не следует углубляться кзади более чем на 10 мм. После удаления поврежденного диска и замыкательных пластинок со смежных поверхностей тел позвонков образуется межпозвонковый дефект величиной до 6 мм. Если передние остеофиты значительны по размерам и препятствуют входу в межпозвонковое пространство, их следует срезать резекционным ножом или скусить костными кусачками. Этим исчерпывается второй этап вмешательства.

Третий этап вмешательства заключается во взятии губчатого аутотрансплантата и укладывании его в подготовленное ложе между позвонков вместо удаленного поврежденного диска. Трансплантат берут из гребня крыла подвздошной кости.

Небольшим линейным разрезом длиной 4-5 см по ходу гребня крыла подвздошной кости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Рассекают надкостницу. Тонким долотом вместе с прилежащей компактной костью надкостницу отделяют с обеих сторон от гребня. Из губчатой кости берут трансплантат кубической формы с величиной грани 10-15 мм. Производят гемостаз. Ушивают надкостницу, фасцию, кожу.

Несколько увеличивается экстензия шеи. Трансплантат укладывают в межпозвонковый дефект так, чтобы костный лимб смежных позвонков несколько нависал над ним. После устранения избыточной экстензии трансплантат хорошо удерживается между телами позвонков. Ушивают переднюю продольную связку. Вводят антибиотики. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку.

Больного укладывают в постель с жестким щитом. Под область лопаток подкладывают жесткую клеенчатую подушку. Голова несколько запрокинута кзади. Продолжается скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом в 4-6 кг. Экстубацию осуществляют после восстановления спонтанного дыхания. Проводят медикаментозное симптоматическое лечение. При наличии соответствующих показаний следует начать дегидратационную терапию. Все должно быть подготовлено к срочной интубации на случай расстройства дыхания. За состоянием больного устанавливают тщательный контроль. Особое внимание врач-анестезиолог должен обратить на дыхание больного.

На 6-8-е сутки снимают швы. Прекращают скелетное вытяжение. Накладывают торакокраидальную повязку. К снятию скелетного вытяжения и наложению повязки следует отнестись, как к ответственной и серьезной процедуре. Делать это обязан врач. Срок иммобилизации торакокраниальной повязкой 2,5-4 месяца.