Развитие скелета,роста,срок заращения родничков.молочные и постоянные зубы.

 

Костная ткань развивается либо непосредственно из мезенхимы — пере пончатыйостеогенез (кости черепа), либо на основе хрящевой модели — хрящевой остеогенез (трубчатые кости). Основная дифференцировка костной системы происходит на 4— 8-й нед беременности. При хрящевомостеогенезе вна­чале формируется хрящевая модель кости, затем происходит окостене­ние: периостальное либо энхондральное.

 

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

 

К моменту рождения процесс оссификации полностью не завер­шен. Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а эпифизы и губчатые кости кисти состоят из хрящевой ткани. На последнем месяце внутриутробного развития в эпифизах появляются точки окостенения. Однако в большей части костей они развиваются уже после рождения в течение первых 5—15 лет, причем последовательность их появления достаточно постоянна. Совокупность имеющихся у ребенка ядер окостенения представляет важную характеристику уровня его биоло­гического развития и носит название «костный возраст». После рождения кости интенсивно растут: в длину — благодаря зоне роста (эпифизарному хрящу); в толщину — благодаря надкостнице, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формирую т костную пластинку (периостальный способ образования костной ткани). Костная ткань новорожденных имеет пористое грубоволокнистое сетча­тое (пучковое) строение. По мере роста происходит многократная перестрой­ ка кости с заменой к 3—4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластин­чатую с вторичны ми гаверсовыми структурами. Перестройка костной ткани у детей — интенсивный процесс. В течение первого года жизни ремоделируется 50—70% костной ткани, в то время как у взрослых за год — всего 5%.

Костная ткань ребенка, в сравнении со взрослым, содержит меньше минеральных и больше органических веществ и воды. Волокнистое строе­ние и особенности химического состава обусловливаю т большую эластич­ность: кости у детей легче изгибаются и деформируются, но при этом менее ломкие. Поверхности костей сравнительно ровные. Костные выступы фор­мируются по мере развития и активного функционирования мышц. Кровоснабжение костной ткани у детей интенсивное, что обеспечивает рост и быструю регенерацию костей после переломов. Особенности кровоснабжения создают предпосылки к возникновению у детей гетогенного остеомиелита (до 2—3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте — в мтафизах).Надкостница у детей толще, чем у взрослых (при травме возникаю т поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки»), и ее функциональная активность существенно выше, что обеспечивает быстрый рост костей в толщину. Во внутриутробном периоде и у новорожденных все кости заполнены краным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные эле­менты и выполняющим кроветворную и защитную функции. У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и в эпифизах трубчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится желтый костный мозг. К двенадцати годам кости ребенка по внешнему и гистологическому строению приближаются к таковым взрослого человека.

 

Строение черепа

Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей. Швы между костям и свода (стреловидный, венечный, затылочный) начинают закрываться только с 3—4 мес жизни и заканчиваются к 3—5 годам. Наиболее характерная особенность черепа новорожденного— наличие родничков (не окостеневших перепончатых участков свода черепа).

Большой родничок расположен в месте пересечения венечного и сагит­тального швов. Его размеры — от 1,5X2 см до 3x3 см при измерении междукраям и костей. Закрывается большой родничок обычно к возрасту 1—1,5 года. Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями. У 3/4 здоровых доношенных детей к моменту рождения закрыт, а у осталь­ных закрывается к концу 1—2-го мес жизни.

Боковые роднички (передние клиновидные и задние сосцевидные) у доношенны х детей при рождении закрыты. У новорожденного мозговой отдел черепа по объему в 8 раз превос­ходит лицевой (у взрослых только в 2 раза). Глазницы у новорожденного широкие; лобная кость разде­лена пополам, надбровные дуги не выражены; лобная пазуха не сформирована. Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин. На первом году жизни череп рас­тет быстро и равномерно, толщина костей увеличивается в Зраза. На 1—2-м году жизни срастаются поло­ вины нижней челюсти, на 2—3-м го­ду ускоряется рост лицевого черепа. С трех до семи лет наиболее активно растет основание черепа, и к 7 годам его рост в длину в основном закан­чивается. В возрасте 7—13 лет череп продолжает расти, но уже медлен­ нее и равномернее.

Зубы

Молочные (временные) зубы у детей прорезываются обычно в 5—7 мес в определенной последовательности, при этом одноименны е зубы на правой и левой половинах челюсти появляются одновремено.

Порядок прорезывания молочных зубов следующий: два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году — 8 резцов); в 12—15 мес — первые временные моляры (передние коренные), в 18—20 мес — клыки, в 22—24 мес — вторые временные моляры (задние коренные). Таким образом, к 2 годам у ребенка 20 молочных зубов. Для ориентировочного определения должного количества молочных зубов можно использовать следующую формулу:

X = п — 4, где п — возраст ребенка в месяцах; X — количество молочных зубов.

Период замены молочных зубов на постоянны е носит название периода сменного прикуса. Постоянны й зуб прорезывается обычно через 3—4 мес после вы падения молочного. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей — критерии биологического созревания ребенка (зубной возраст). В первый период (от прорезывания первого молочного зуба до 3—3,5 лет) зубы стоят тесно, при­кусортогнатический (верхние зубы перекрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти, отсутствует стер­тость зубов. Во втором периоде (от 3 до 6 лет) прикус становится прям ы м, появ­ляются физиологические промежутки между молочны м и зубами (как подготовка к прорезыванию постоянных, более широких зубов) и их стертость. Смена молочных зубов на постоянны е начинается с 5 лет.

Порядок прорезывания постоянных зубов: в 5—7 лет прорезываются первые моляры, в 7—8 л е т — внут­ренние резцы, в 8—9 л е т — наруж­ные резцы, в 10—11 л е т — передние премоляры, в 11—12л е т — задние премоляры и клыки, в 10—14 лет — вторые моляры, в 18—25 лет — зубы мудрости (могут отсутствовать).

Для ориентировочной оценки количества постоянны х зубов можно использовать формулу:

X = 4п - 20, где п — возраст ребенка в годах; X — число постоянны х зубов.

У некоторых детей прорезывание зубов может сопровождаться повышением температуры тела, расстройством сна, диареей и др. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей — важны й показатель биологического созревания ребенка. Постоянны й прикус в норме должен быть ортогнатическим или прямым.

2)нефротический синдром у детей

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС) - диагностируется чаще у детей дошкольного возраста

НС - клинико-лабораторныйсимптомокомплекс, включающий:

- массивную протеинурию (более 2,0-3,0 г в сутки, или 40 мг/м 2 /ч или 1 г/м 2 в сутки, или более 50 мг /кг в сутки, или соотношение белка к креатинину в утренней порции мочи более 0,33 г/моль);

-гипопротеинемию менее 60 г/л в сочетании с гипоальбуминемией менее 25-30г/л;

- выраженные периферические и полостные отёки;

-гиперлипидемию (холестерин более 5,2 ммоль/л);

-диспротеинемию (уменьшение уровня g-глобулинов, увеличение уровня a2-глобулинов).

-Нормоазотемию.

- В ОАК – резко ускоренное СОЭ (до 50 мм/час и выше).

- АД нормальное или сниженное.

Формы нефротического синдрома:

- Полный (классический)

-Неполный, при котором отсутствует один из симптомов (чаще отёки)

- При гломерулонефрите НС может быть как в чистом виде, проявляющийся клинико-лабораторным симптомокомплексом при отсутствии гематурии и гипертензии, так и в смешанном - НС с гематурией, гипер-тензией (А.В. Сукало, 2002).

Классификация НС (Н.Д. Савенкова, А.В. Папаян, 1997).

I. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НС:

Первичный НС: 1. Врожденный и инфантильный:

· врожденный «финского типа» с микрокистозом и «французского» типа с диффузными мезангиальными изменениями;

· НС с минимальными изменениями (генуинный, идиопатический НС);

· НС с мезангио-пролиферативными изменениями или с фокально- сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС).

2. НС при первичномгломерулонефрите:

· НС с минимальными изменениями;

· НС с мембранозными или ФСГС, мембранозно-пролиферативными, мезангио-пролиферативными, экстракапиллярными, с полулуниями, фибропластическими (склерозирующими) изменениями.

· Вторичный НС - обусловленный многочисленной группой врождённых наследственных и приобретенных заболеваний, в т.ч. болезней соединительной ткани:

II. СТАДИИ АКТИВНОСТИ НС: активная, неактивная — клинико-лабораторная ремиссия (полная или частичная, на или без поддерживаю- щей терапии).

III. ТЯЖЕСТЬ НС:

– средней тяжести - гипоальбуминемия до 20 г/л;

– тяжелая - гипоальбуминемия ниже 20 г/л;

– крайне тяжелая - гипоальбуминемия ниже 10 г/л;

IV. ВАРИАНТ ОТВЕТА НА ГЛЮКОКОРТИКОИДНУЮ ТЕРАПИЮ:

– гормоночувствительный НС;

– гормонозависимый НС;

– гормонорезистентный НС.

V. ТЕЧЕНИЕ НС:

– острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов;

– хроническое рецидивирующее, персистирующее, прогрессирующее;

– быстро прогрессирующее

— подострое, злокачественное.

VI. ФУНКЦИЯ ПОЧЕК:

– сохранена

— ПЕН0;

– нарушение функции почек в остром периоде;

– ОПЕН, ХПЕН.

VII. ОСЛОЖНЕНИЯ НС:

– нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы), почечная эклампсия, тромбозы артериальные и венозные, ОПЕН, ХПЕН, вирусная, бактериальная, микотическая инфекции;

– осложнения, обусловленные проводимой терапией глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами; нестероидными противовоспалительными и 4-аминохинолинового ряда препаратами.

Варианты НС в зависимости от чувствительности к ГКС:

Стероид-чувствительный НС (СЧНС) – характеризуется развитием полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания на фоне приема преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг/24ч (не более 80 мг/24 ч) в течение 6-8 недель.

Стероид-резистентный НС (СРНС) – характеризуется сохраняющейся протеинурией после курса пред-низолона внутрь в дозе 2 мг/кг/24 ч (не более 80 мг/24 ч) в течение 6-8 недель (и последующих 3-х внутривенных введений метил- преднизолона в дозе 20-30 мг/кг, но не более 1 г на введение).

Стероид-зависимый НС (СЗНС) – характеризуется развитием рецидивов заболевания при снижении дозы преднизолона или в течение 2-х недель после его отмены (при условии проведения адекватных доз и курса стероидной терапии).

Стероид-токсичность – побочные эффекты стероидов. Часто рецидивирующий НС (ЧРНС) – характеризуется возникновением рецидивов заболевания не менее 4 раз в год или не менее 2 раз в 6 месяцев (при условии проведения адекватных доз и курса стероидной терапии).

Нефротический синдром с гематурией и гипертензией Сочетает в себе клинические и лабораторные проявления предыдущих двух клинических вариантов. Изолированный мочевой синдром Проявляется изменениями в анализе мочи: протеинурией (до 1 г/л), микро- или макрогематурией, лейкоцитурией (абактериальной), при отсутствии экстраренальных симптомов заболевания