Структура заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативных документов Минздрава ПМР.

Диагнозы несут на себе комплексные требования медицинского, статистического, социально-правового характера, т.е. являются медико-социальными. Для врача важно четко очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых медицинских заключений, исключающих различные толкования, так как на основе указанных сведений строится большой комплекс юридических понятий. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицинcкиx учреждениях страны.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т.е. всегда содержать три рубрики:

1) основное заболевание (в патологоанатомическом диагнозе - первоначальная причина смерти);

2) осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение - непосредственную причину смерти);

3) сопутствующие заболевания.

Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечисления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанимационные мероприятия (и их осложнения).

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.

При отсутствии рубрификации заключительного клинического диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхождение диагнозов, которое относят ко II категории по субъективной причине - неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.

На титульном листе медицинской карты стационарного больного (история болезни) оформляют диагноз при поступлении (пункт 9), диагноз клинический (пункт 10) и диагноз заключительный клинический (пункт 11 ). Заключительный клинический диагноз имеет три рубрики - основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. В отдельной (13-й) строке указывают хирургические операции и другие манипуляции, методы обезболивания. В конце истории болезни после эпикриза также обязательно записывают заключительный клинический диагноз с указанием всех хирургических операций и манипуляций. Заключительные диагнозы на титульном листе и в конце истории болезни должны абсолютно совпадать, но официальным является диагноз на титульном листе, и именно он будет сопоставляться с результатами патологоанатомического вскрытия.

В клиническом диагнозе в каждой рубрике на первом месте вceгдa должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно - синдром), имеющаяся в МКБ-10 и в принятых классификациях, номенклатуре болезней. Это «унитерм» - ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение формы нозологической единицы, особенностей патогенеза и др. При необходимости и по мере возможности эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими, морфологическими и другими данными.

Патологоанатомический диагноз должен начинаться с первоначальной причины смерти, выраженной в терминах, предусмотренных МКБ-10, принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз должен быть всегда комплексным, включать в себя все известные в данном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные.

Патологоанатомический диагноз имеет такую же рубрификацию, как и заключительный клинический, но под основным заболеванием (или первой нозологической единицей в комбинированном основном заболевании) понимают первоначальную причину смерти. Эта причина в прошлом обозначалась по разному: «причина смерти», «первичная причина смерти», «главная причина смерти», «основная причина смерти». Для унификации терминологии и методики выбора причины смерти при проведении статистических разработок на Международной конференции еще по 6-му пересмотру МКБ была достигнута договоренность об использовании в медицинской статистической документации только термина «первоначальная причина смерти».

Определение первоначальной причины смерти было сформулировано с целью обеспечения однотипной регистрации информацией, связанной со смертью, чтобы заполняющий свидетельство о смерти не выбирал при записи одни состояния и исключал другие по собственному усмотрению. Грубым нарушением этого требования служат встречающиеся случаи оформления диагноза по патогенетическому принципу, без выделения нозологической единицы, подлежащей учету.

В качестве первоначальной причины смерти может быть указана только одна нозологическая единица, которая как «унитерм» точно переносится в часть 1 свидетельства о смерти в пункт «а», если нет еще и непосредственной причины, или в пункт «б» или «в» при наличии таковой или промежуточного между ними состояния. Эта нозологическая единица как первоначальная причина смерти попадает в информационный массив под определенным кодом МКБ.

Основное заболевание

Для решения важных задач при изучении заболеваемости и смертности населения рекомендуется повсеместно использовать такое базовое понятие, как «основное состояние», по МКБ-10. Основное состояние соответствует понятию основного заболевания и трактуется при анализе заболеваемости по единичной причине как состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью.

При оформлении заключительного клинического диагноза в качестве основного учитывают только состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, которое играло ведущую роль в танатогенезе, а при прочих равных условиях - то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Эквивалентом основного заболевания в определенных случаях могут быть и обстоятельства несчастного случая (и при ятрогенной патологии), в практике судебно-медицинской экспертизы - акт насилия, вызвавший смертельную травму.

В процессе лечения основное заболевание может меняться, однако для кодировки и статистического анализа должен быть представлен только заключительный клинический диагноз. Особенно важно учитывать это требование при летальных исходах, так как заключительный клинический диагноз будет сравниваться с патологоанатомическим для решения вопроса о совпадении или расхождении диагнозов.

Основное заболевание при летальном исходе - это одна или несколько (при комбинированном основном заболевании) нозологических единиц (заболеваний, травм, записанных в клиническом или патологоанатомическом диагнозах терминами, имеющимися в МКБ и отечественных классификациях), которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. Эквивалентами основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся первоначальными причинами смерти, т.е. случаи передозировки или дачи лекарств не по назначению и ряд непрофессионально выполненных медицинских вмешательств) или акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Выполнение этих требований к оформлению основного заболевания обязательно как для заключительного клинического, так и для патологоанатомического диагнозов.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания значительно шире. Вначале основное заболевание - это то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения за медицинской помощью, затем то, которое послужило причиной госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного содержание основного заболевания может меняться, что обязательно следует учитывать при формулировке заключительного клинического диагноза и при его сличении (сопоставлении) с патологоанатомическим диагнозом.

Основное заболевание в клиническом и патологоанатомическом диагнозах (при летальном исходе - первоначальная причина смерти) при однопричинном (монокаузальном) типе диагноза обозначается только одной нозологической единицей - названием заболевания или травмы. Это наиболее распространенный в медицинской практике подход к регистрации заболеваний и травм.

Важным требованием к оформлению диагноза основного заболевания является указание в нем наиболее полной необходимой характеристики нозологической единицы (этиология, особенности патогенеза, форма и вариант течения, клинико-морфологические проявления, стадия и т.д.).

В рубриках заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов, касающихся основного заболевания, не должны фигурировать заболевания, по поводу которых в данном эпизоде не предпринuмались диагностические и лечебные вмешательства (если, конечно, конкретный случай не является расхождением диагнозов).

Примером правильно оформленного может быть следующий патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание (т.е. первоначальная причина смерти): "Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (давностью...): стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (степень, стадия, степень стенозирования в процентах), красный обтурирующий тромб в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии..."» И т.д. или судебно-медицинский диагноз, например «Странгуляционная борозда в верхнем отделе шеи от сдавления мягкой петлей. Механическая асфиксия: жидкое состояние крови, острое общее венозное полнокровие, мелкоточечные кровоизлияния под плевру, эндокард».