Работа в аудитории – 105 минут

Модуль 7А

Оценка состояния плода

Задачи обучения

В конце этого модуля участники должны:   · Смогут дать определения следующим понятиям: o Задержка внутриутробного развития плода o Маленький для гестационного возраста плод o Угрожающее состояние плода   · Должны понимать, что термины «фето-плацентарная недостаточность» и «гипоксия плода» не диагностируемые патофизиологические и метаболические процессы, и они являются одной из главных причин дородовой госпитализации и ненужных вмешательств во время беременности в странах Восточной Европы.   · Будут знать основные факторы риска ВЗРП и состояний, которые требуют динамического антенатального обследования.   · Должны изучить и уметь правильно использовать и интерпретировать основные антенатальные диагностические тесты, которые используются для улучшения перинатальных исходов. Четко понимать, что они имеют очень низкую эффективность для беременных из группы низкого риска.   · Критически осмыслить использующиеся технологии для улучшения состояния плода внутри матки и лечения ВЗРП. Понимать, что большинство этих технологий небезопасны и имеют ограниченную эффективность.   · Знать эффективный алгоритм обследования беременной женщины с целью выявления аномалий развития плода.

 

 

План и продолжительность модуля:
Работа в аудитории – 105 минут
Активность 1 – Введение	5 мин
Активность 2 – Работа в малых группах	10 мин
Активность 3 – Интерактивная презентация «Оценка состояния плода. Малый для гестационного возраста плод (МГВП)»	40 мин
Активность 4 – Выводы	5 мин
Активность 5 – «Мозговой штурм» по аномалиям развития плода	5 мин
Активность 6 – Презентация «Аномалии развития плода»	25 мин
Активность 7 – Обсуждение и выводы	15 мин

Подготовка к модулю

· Ознакомитесь с существующими практиками, касающимися этой темы.   · Ознакомитесь с новыми публикациями по этой проблеме.   · Уточните, что включенные в модуль диагностические процедуры используются в данном регионе и участники могут представлять, что это такое.   · Убедитесь, что все участники имеют Руководство для участника.   · Убедитесь, что другие преподаватели знают свои обязанности во время проведения этого модуля.

 

 

Материалы и Аудиовизуальное оборудование

Материалы

Руководство для участника Презентации 7А-1 EAC RUS; 7А-2 EAC RUS; 7А-3 EAC RUS; 7А-5 EAC RUS и 7A-6 EAC RUS

Оборудование

Видеопроектор или кодоскоп Лекционный блокнот Цветные маркеры Нагрудные значки с именами

 

 

Ключевая информация

Маленький для гестационного возраста плод (МГВП) – это плод, не имеющий положенного для данного срока беременности веса или размера   Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), которая не достигла своего потенциала роста. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности   Определения «фето-плацентарная недостаточность», «гипоксия» и «асфиксия», являющиеся основным показанием для антенатальной госпитализации и ненужных вмешательств, представляют собой патофизиологические и метаболические процессы и не имеют клинического значения   «Угрожающее состояние плода» - единственно верный термин, определяющий нарушения в состоянии плода, характеризующийся нарушением сердечной деятельности плода и изменением других биофизических тестов, который может привести к возникновению неонатальной асфиксии   Для оценки состояния плода используются биометрические и биофизические тесты диагностики, но ни один из них не имеет достаточной прогностической значимости для беременных из группы низкого риска   Большинство перинатальных вмешательств, направленных на улучшение роста плода и предотвращение развития ацидоза плода, не дают хороших результатов для перинатальных исходов   Единственным лечением ВЗРП и «угрожающего состояния плода» является своевременное родоразрешение в наиболее оптимальные сроки и наиболее приемлемым способом   Обнаружение порока развития плода не является показанием для обязательного прерывания беременности   Решения родителей могут зависеть от того, насколько они могут представить себе все последствия наличия в семье ребенка, имеющего пороки развития.   Вряд ли существует клинический смысл проводить пренатальный скрининг, если супруги отказываются от прерывания беременности при любых обстоятельствах.   УЗИ с целью выявления врожденных и наследственных заболеваний плода может применяться в трех направлениях: для непосредственной визуализации пороков развития и маркеров врожденной патологии плода; для обеспечения инвазивных внутриматочных диагностических вмешательств, таких как, например, амниоцентез и хорионбиопсия; а также для проведения фетометрии, позволяющей максимально эффективно использовать другие тесты, применение которых требует точной информации о сроке беременности.   Амниоцентез – пренатальный анализ, при котором берется и исследуется образец околоплодных вод. Впервые использовался в 1882 году для удаления излишка околоплодных вод. Долгое время использовался на поздних сроках беременности для проведения оценки анемии у плода, а также для того, чтобы выяснить сформировались ли легкие плода для проведения индуцированных родов. В настоящее время проводится во время второго триместра беременности (между 15 – 18 неделями от даты последней менструации) для проведения диагностики или снятия подозрения на наличие определенных дефектов. В отношении хромосомных нарушений, степень точности амниоцентеза составляет от 99,4 до 100%.   Амниоцентез в 10-12 недель беременности приводит к более высокому уровню прерывания беременности по сравнению с амниоцентезом во втором триместре и хорионбиопсией

 

Работа в аудитории – 105 минут

Активность 1 – Введение (5 мин)

 

· Начните презентацию с показа слайдов 7А-1-1, и объясните участникам основные задачи модуля.

 

· Скажите, что в ходе данного модуля будут рассмотрены диагностические тесты, которые используются для оценки состояния плода. Также, вы уделите внимание таким состояниям, как «гипоксия плода», «фетальный дисстрес» и «фето-плацентарная недостаточность», так как они являются одними из основных показаний для госпитализации в отделения патологии.

 

· Скажите участникам, что в ходе данного модуля вы также обсудите пренатальный скрининг с целью выявления пороков развития плода и вместе с ними постараетесь определить, какие исследования являются эффективными, а какие нет, и какая программа пренатального скрининга рекомендована ВОЗ.

 

Активность 2 – Работа в группах (10 мин)

 

· Разделите участников на 4 группы таким образом, что бы в каждой группе были акушерки и акушеры-гинекологи.

 

· Подчеркните, что очень важным является командный подход к решению задачи и участие каждого члена команды.

 

· Попросите каждую группу написать свои ответы на листе лекционного блокнота, а также решить, кто будет представлять остальным участникам результаты работы малой группы.

 

· Покажите слайд 7А-2-1. На нем представлены задания для групп. Номеру группы соответствует номер задания:

 

1.Какие вопросы Вы задаете для себя, когда оцениваете состояние плода?

2.Дайте определение следующим состояниям:

– Маленький для гестационного возраста плод (МГВП)

– Задержка внутриутробного развития (ЗВУР)

Какие факторы риска ЗВУР и МГВП, и что нужно делать, чтобы пре-

дотвратить эти состояния?

3.Какие тесты проводятся для диагностики ЗВУР и МГВП?

4.Что можно предпринять для лечения ЗВУР и МГВП?

· Объясните, что после ответа каждой группы будет обсуждение и представление презентационных материалов.

 

Активность 3 – Интерактивная презентация «Оценка состояния плода. Малый для гестационного возраста плод (МГВП)» (40 мин)

 

· В начале своей презентации попросите представителя группы 1 изложить результаты дискуссии его группы.

 

· Обсудите с членами групп, какова цель каждого вопроса (т.е. какие ответы мы ожидаем услышать на каждый вопрос).

 

· После обсуждения покажите слайд 7А-3-1 ипопросите участников подытожить результаты обсуждения группы 1. Перечислите эти вопросы и попросите участников, согласны ли они с такими вопросами или они хотели бы что-то добавить. Если участники хотят что-то добавить (что, по их мнению, очень важно), напишите комментарии на лекционном блокноте.

 

· Спросите участников, если ли у них вопросы? Ответьте на имеющиеся у них вопросы.

 

· Потом попросите представителя группы 2 изложить результаты работы их группы.

 

· Прокомментируйте презентацию группы 2, используя слайды с 7А-3-2 по 7А-3-8.

 

· Покажите слайд 7А-3-2 и расскажите участникам о цели антенатального ухода (АНУ), упомянув об оценке состояния плода. Сделайте акцент на том, что целью антенатального ухода, компонентом которого является оценка состояния плода, является помочь женщине быть здоровой, найти и вылечить возможные болезни, помогая этим здоровью плода.

 

· Перейдите к слайду 7А-3-3 и дайте определение МГВП. Скажите участникам, что МГВП – это плод, который не достиг определенной антропометрической или предполагаемой массы тела к специфическому гестационному возрасту. Обычно эта масса составляет 10-ю перцентили абдоминальной окружности и предполагаемого веса при рождении (как рекомендовано ВОЗ).

 

· Обратите внимание участников на то, что МГВП – это гетерогенная группа плодов, которые не смогли достичь своего потенциального роста (задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР)) и плоды, которые имеют конституционально маленький размер.

 

· Используйте график и заметки к слайду 7А-3-4, чтобы объяснить участникам, что такое график антенатального развития и 10-я перцентиль. Скажите участникам, что измерение высоты стояния дна матки рулеткой и регистрация ее динамики на графике антенатального развития – это простой и недорогой метод по выбору в АНУ. Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой размер плода по отношению к гестационного возрасту, но не всегда определяет патологию.

 

· Покажите слайд 7А-3-5 участникам и объясните взаимосвязь между массой при рождении и перинатальной смертностью и заболеваемостью. Отметьте, что не все дети с низкой массой при рождении имеют повышенный риск заболеваемости и смертности.

 

· Поясните участникам, что существует два понятия отличающихся друг от друга: маленький для гестационного возраста плод (МГВП) и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). Первое состояние примерно в 50% является нормой и дети будут здоровыми. Второе состояние является разновидностью первого, но большинство таких детей будут больными и имеют большой шанс умереть (слайд 7А-3-6). Проблема в том, что при постановке диагноза МГВП мы не знаем имеет ли плод ЗВУР или он просто конституционально маленький. Для разграничения этих состояний используются биофизические тесты: тесты, определяющие внутриутробное состояние плода.

 

· Перейдите к слайду 7А-3-7 и рассмотрите факторы риска ЗВУР. Скажите участникам, что существует насколько классификаций факторов риска ВЗРП, но основные из них делятся на 4 группы: материнские, плацентарные, внешние и наследственные.

 

· Акцентируйте внимание участников на том, что факторов риска много, и они формируются в 4 основные группы. Самыми важными из факторов риска, которые могут привести к нарушению состояния плода и, которые требуют тщательного антенатального обследования являются:

o Беременность больше 41 недели

o Преэклампсия/ хроническая гипертензия

o Диабет

o Многоплодная беременность

o Инфекции при беременности

o Декомпенсированные хронические заболевания

o Преждевременный разрыв мембран

 

· Обсудите меры, предложенные группой, для предотвращения возникновения ВЗРП. Скажите о том, что существует только 5 технологий, с помощью которых можно улучшить перинатальный исход в случае ВЗПР. Перечислите их, используя слайд 7А-3-8.

 

· Спросите участников, если у них вопросы. Ответьте на имеющиеся вопросы.

 

· Потом попросите представителя группы 3 представить результаты их групповой работы.

 

· Покажите слайды с 7А-3-9 по 7А-3-22 для короткой презентации диагностических тестов.

 

· Покажите слайд 7А-3-9 и перечислите рутинные тесты для оценки состояния плода.

 

· Тесты, используемые в АНУ для оценки состояния плода:

o Оценка активности плода

o Аускультация ЧСС плода

o Ультразвуковое исследование (УЗИ)

 

· Перейдите к слайду 7А-3-10 и скажите участникам, что уже давно во время антенатального ухода врачи ориентируются на информацию матерей об уменьшении шевелений плода, чтобы выяснить находится ли плод в опасности и попытаться уберечь его от смерти. Так как ухудшение состояния плода имеет узкую распространенность и оценочную специфичность от 90 до 95%, то положительная прогностическая значимость материнского восприятия сокращений движений плода для ухудшения состояния плода является низкой от 2 до 7 %. Если женщина замечает сокращение шевелений плода, ей нужно связаться с акушеркой или пойти в больницу для дальнейшего обследования. Есть доказательства того, что рутинный формальный подсчет шевелений плода не предупреждает позднюю смерь плода.

 

· Покажите слайд 7А-3-11. Аускультация ЧСС плода может подтвердить тот факт, что плод живой, но она не имеет прогностического значения. Поэтому не рекомендуется проводить ее при каждом антенатальном посещении. Но ее можно сделать по просьбе матери, чтобы дай ей уверенность в том, что плод жив.

 

· Перейдите к слайду 7А-3-12 и скажите, что рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для оценки гестационного возраста, раннего определения многоплодия и раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда возможно прерывание беременности. Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, находящимся в низкой степени риска, или же женщинам, не проходившим предварительных отбор, не имеет пользы для матери или младенца.

 

· Покажите слайд 7А-3-13 и перечислите тесты, которые используются в АНУ для выявления МГВП.

 

· Тесты, используемые в АУ для выявления МГВП

o Абдоминальная пальпация

o Измерение высоты стояния дна матки

o Ультразвуковая биометрия

o Биофизические тесты для диагностики МГВП/ВЗРП

 

· Перейдите к слайду 7А-3-14 и скажите участникам, что абдоминальная пальпация имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании МГВП.

 

· Покажите слайд 7А-3-15. Скажите, что измерение высоты стояния дна матки имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании МГВП новорожденного. Использование специально разработанных графиков для измерения высоты стояния дна матки улучшает точность в прогнозировании МГВП.

 

· Отметьте, что серия измерений (нормограмма) повышает чувствительность и специфичность этого метода.

 

· Перейдите к слайду 7А-3-16 и скажите участникам, что окружность живота (ОЖ) и предполагаемая масса плода (ПМП) – наиболее точные диагностические показатели для определения МГВП. Женщины из группы высокого риска с ОЖ ниже 10-й перцентили имели чувствительность 72.9–94.5% и специфичность 50.6–83.8% в прогнозировании рождения плода ниже 10-й перцентили. Соответствующие данные по ПМП: чувствительность - 33.3–89.2% и специфичность - 53.7–90.9%.

 

· Используйте заметки к этому слайду, чтобы объяснить все пункты, перечисленные на слайде.

 

· Покажите слайд 7А-3-17 и скажите, что все биофизические тесты, включая объем амниотической жидкости, допплерометрия, кардиотокография и биофизический профиль плода, имеют плохую эффективность в диагностировании маленького для гестационного возраста плода или плода с внутриутробной задержкой развития. Далее даны примеры диагностической достоверности объема амниотичесой жидкости и допплерографии пупочной артерии для того, чтобы показать ограниченную точность биофизических тестов в диагностировании МГВП/ЗВУР.

 

· Сделайте акцент на том, что нужно понимать, что существует различие между биометрическими тестами (которые измеряют размер) и биофизическими тестами (которые оценивают состояние плода). Биометрические тесты разработаны для того, чтобы прогнозировать размер и, в случае измерения в продольном направлении, развитие, а не состояние плода. С другой стороны, биофизические тесты не предназначены для измерения размера, но для прогнозирования состояния плода.

 

· Покажите слайд 7А-3-18, на котором перечислены тесты для оценки и наблюдения за плодом с подозрением на МГВП.

 

· Тесты, используемые в антенатальном уходе для наблюдения за подозрением на МГВП

o Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест)

o Биофизический профиль плода

o Допплерометрия пупочной артерии

 

· Обсудите каждый тест и дайте описание его эффективности на основе научных доказательств (используя слайды 7А-3-19 – 7А-3-21).

 

· Скажите, что все эти тесты имеют низкую прогностическую значимость для беременных из низкой группы риска и не влияют на перинатальный исход. Положительный эффект имеют эти тесты на женщин из высокой группы риска. Также интерпретацией результатов тестов, таких как КТГ и Допплер, должны заниматься только высококвалифицированные и опытные медицинские работки.

 

· Перейдите к слайду 7А-3-19 и скажите, что использование кардиотокографии (КТГ) для оценки состояния плода перед родами не связано с улучшением перинатального исхода; более того, систематический обзор рандомизированных испытаний показал, что в группе, которая проходила КТГ смертность была выше, чем у той группы, в которой она не проводилась. Компьютерные системы интерпретации КТГ более точные, чем клинические эксперты в прогнозировании пупочного ацидоза или низких показателей шкалы Апгара. Однако требуется дальнейшая оценка этой технологии перед разработкой клинических рекомендаций для широкого круга пользователей.

 

· Покажите слайд 7А-3-20. Скажите участникам, что оценка биофизического профиля плода не улучшает перинатальных исходов.

 

· Перейдите к слайду 7А-3-21 и скажите участникам, что систематический обзор с мета-анализом предоставил убедительные факты того, что использование допплерометрии пупочной артерии для наблюдения за плодами из высокой группы риска сокращало смертность и заболеваемость. Более того, было значительное сокращение количества антенатальной госпитализации и возбуждения родовой деятельности благодаря использованию Допплера.

 

· Отметьте, что если выявлено заболевание (подозрение на МГВП), то использование допплерометрии пупочной артерии является первичным инструментом наблюдения.

 

· Используя слайд 7А-3-22, дайте краткое обобщение по наблюдению за плодом с задержкой роста во время беременности.

 

· Спросите участников, если ли у них вопросы. Ответьте на них.

 

· Потом попросите представителя группы 4 представить результаты работы его группы.

 

· Используйте слайды 7А-3-23 - 7А-3-24 для короткой презентации оценки состояния плода во время родов и эффективного ведения лечения МГВП и ВЗРП.

 

· Покажите слайд 7А-3-23 и скажите участникам, что в случае серьезной ВЗРП и серьезных повреждений плода, срочное родоразрешение является рекомендуемым методом лечения. Если имеет место компенсированный ЗВУР, необходимо проводить периодическую оценку состояния плода.

 

· Цель обследования состоит в своевременном определении развития состояний, угрожающих жизни плода. В таких случаях, срочное преждевременное родоразрешение является наилучшим выбором для сохранения жизни плода и предотвращения заболеваемости, нежели пролонгирование беременности, когда внутриутробное нахождение становится все более опасным.

 

· Перейдите к слайду 7А-3-24. Представьте участникам полный протокол стандартного наблюдения за плодом, рекомендованный во время родов Шотландским колледжем акушерства и гинекологии:

1. Женщина в активной стадии родов должна получать постоянную поддержку от профессионала с соответствующей подготовкой. Рекомендуется уход и наблюдение – одна акушерка на одну женщину.

 

2. Периодическая аускультация в соответствии с установленным протоколом наблюдения и ответные действия являются предпочтительным методом наблюдения за плодом в здоровой беременности во время активной стадии родов.

 

3. Родовая индукция требует внимательного мониторинга за активностью матки и ЧСС плода.

 

4. Если периодическая аускультация покажет ненормальную ЧСС плода и не реагирующий на реанимационные меры плод, нужно увеличить наблюдение, используя непрерывный электронный мониторинг плода, или взяв пробу кожи головы плода, или возбудить родовую деятельность.

 

5. Непрерывный интранатальный электронный мониторинг плода рекомендуется в случае:

a) Для беременностей, в которых повышен риск перинатальной смерти, церебрального паралича, или неонатальной энцефалопатии.

b) Когда используется окситоцин для аугментации родов.

c) Когда используется окситоцин для индукции родов.

 

6. Для непрерывного электронного мониторинга плода, все специалисты должны быть ознакомлены со скоростью движения бумажной ленты, используемой в каждом случае, чтобы избежать неправильной интерпретации. На записях электронного мониторинга плода следует фиксировать точное время.

 

7. Записи электронного мониторинга плода должны проверяться и документироваться каждые 15 минут в активной стадии родов и, по меньшей мере, каждые 5 минут во второй стадии родов.

 

8. Время получения записи электронного мониторинга плода следует определять в сочетании с сокращениями матки. Частоту, длительность, интенсивность сокращений и тонус матки в состоянии покоя следует оценивать и документировать. Для проведения обследования можно использовать абдоминальную пальпацию, токодинамометр или катетер внутриматочного давления.

 

9. Практикующие врачи должны использовать стандартную терминологию для описания характера ЧСС плода по показаниям электронного мониторинга.

 

10. Если есть какие-то показания электронного мониторинга, которые невозможно интерпретировать или которые вызывают подозрение, а именно стойкая минимальная или отсутствующая вариабельность, неустранимые поздние децелерации, прогрессирующая тахикардия плода или аномальные показатели ЧСС плода при аускультации, то нужно сделать забор крови из головной вены плода.

 

11. Требуется дальнейшее исследование для установления полезности тестов, производимых женщинам, поступающим на роды, в качестве скринингового подхода.

· Покажите слайды 7А-3-25 – 7А-3-27.

 

· Покажите слайд 7А-3-25. Скажите участникам, что в настоящее время у многих руководителей здравоохранения во многих странах мира, озабоченность вызывает факт продолжения использования термина “фетальный дистресс”, в качестве предродового или интранатального диагноза, а также термина “асфиксия в родах”, в качестве неонатального диагноза.

 

· Термин «фетальный дистресс» неточен и неспецифичен. Чтобы не нарушать взаимопонимание врачей обеих специальностей – акушеров-гинекологов и неонатологов – термин «фетальный дистресс» следует заменить на «угрожающее состояние плода», с последующим описанием заключений (т.е., повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации, или низкий биофизический профиль плода).

 

· Термин имеет низкую положительную прогностическую ценность даже в группе высокого риска, и часто его употребляют по отношению к тем детям, состояние которых при рождении оказывается хорошим, что подтверждается оценкой по шкале Апгар или анализом газов крови пуповины, или же двумя этими показателями.

 

· В прошлом термин «фетальный дистресс» относился к больному плоду, сейчас термин «угрожающее состояние плода» передает интерпретацию врачами информации о состоянии плода (т.е., врач не уверен в своих заключениях). Этим признаются неточности, свойственные интерпретации данных. Поэтому, диагноз «угрожающее состояние плода» не будет противоречить рождению здорового ребенка.

 

· Фето-плацентарная недостаточность, установленная по результатам УЗИ, является одной из основных причин госпитализации беременных женщин в отделения патологии беременности в регионах постсоветского пространства.

 

· «Фето-плацентарная недостаточность» - это не болезнь, это патологический физиологический процесс. «Гипоксия новорожденного» - это не клиническое состояние, это метаболический процесс (метаболическая ацидемия), который можно подтвердить анализом газов крови. Одним из ведущих клинических состояний указывающих на возможную гипоксию и ФПН является задержка развития плода. ВЗРП – наиболее объективный индикатор декомпенсированной фето-плацентарной недостаточности.

 

· Одно из определений фето-плацентарной недостаточности:

o Патологическое состояние, при котором снижается способность плаценты поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом, при этом нарушаются метаболическая, трофическая, эндокринная, транспортная, барьерная, газообменная функции плаценты и плодового организма.

 

· Слайд 7А-3-26. Основные критерии реакции новорожденного на асфиксию, которые могли причинить вред, таковы:

• Шкала Апгар от 0 до 3 в течение ≥5 минут;
• Неонатальные неврологические последствия (например, гипотония, приступы, кома);
• Признаки мультиорганной системной недостаточности в раннем неонатальном периоде;
• Уровень pH крови пупочной артерии < 7.0;
• Дефицит оснований крови пупочной артерии > 16 моль на литр.

 

· Все эти состояния должны присутствовать. Если какого-то из них нет, то нельзя предполагать, что имела место гипоксическая ацидемия или она могла вызвать неврологический дефицит.

 

· Слайд 7А-3-27. Скажите участникам, что «интранатальная асфиксия» – это «апостериорный» критерий. Акушеры могут только предполагать наличие “угрожающего состояния плода” на основе “угрожающих или анормальных категорий ЧСС”. Сделайте акцент на том, что наиболее правильный термин для определения нарушений состояния плода это “угрожающее состояние плода”.

 

· Попросите участников сформулировать выводы по обследованию и ведению женщин с угрожающим состоянием плода.

 

· Завершите этот раздел, показав резюме, представленное на слайде 7А-3-28.

 

Активность 4 – Выводы (5 мин)

· Спросите, есть ли у участников вопросы? Ответьте на все возникшие у них вопросы. Обсудите с участниками те моменты, которые, по их мнению, нуждаются в дополнительном обсуждении.

Активность 5 – «Мозговой штурм» по аномалиям развития плода (5 мин)

 

· Покажите участникам слайд 7А-5-1 и скажите участникам, что сейчас вы переходите к следующему разделу данного модуля «Аномалии развития плода».

 

· Объясните участникам в ходе данной сессии вы обсудите эффективный алгоритм обследования беременной женщины с целью выявления аномалий развития плода.

 

· Спросите участников, как они в своей практике обследуют беременную женщину с целью выявления аномалий развития плода? Какие рекомендации они дают женщине при обнаружении аномалий развития плода?

 

· Запишите на лист лекционного блокнота все мнения участников, не делайте никаких комментариев относительно мнений, высказанных участниками.

 

· Скажите, что вы вернетесь к составленному списку после презентации.

 

· Переходите к следующей активности.

 

Активность 6 - Презентация «Аномалии развития плода» (25 мин)

 

· Покажите слайд 7А-6-1 и дайте определение врожденных пороков развития плода.

 

· Расскажите участникам, что пренатальный скрининг врожденных пороков развития и генетических нарушений у плода приобрел особое значение после внедрения в клиническую практику амниоцентеза в 1969 году.

 

· Используя слайд 7А-6-2, поясните участникам, что целью дородового скрининга является выявление:

 

o Аномалий не совместимых с жизнью

o Аномалий, связанных с повышенной заболеваемостью и длительными расстройствами здоровья

o Состояний плода для потенциальной терапии в антенатальном периоде (внутриматочные манипуляции)

o Состояний плода, которые могут потребовать лечения или вмешательств в послеродовом периоде

 

· Перейдите к слайду 7А-6-3 и объясните участникам правила, которым необходимо следовать всем медицинским работникам при проведении пренатального скрининга. Уделите особое внимание тому, что вряд ли существует клинический смысл проводить пренатальный скрининг, если супруги отказываются от прерывания беременности при любых обстоятельствах. Также обратите внимание участников на то, что при разработке плана пренатального скрининга необходимо принимать во внимание экономическую эффективность процедур.

 

· Покажите слайд 7А-6-4 и расскажите участникам, что с 1988 по 1996 годы было проведено 11 рандомизированных клинических исследований, изучавших эффективность проведения рутинного скрининга во время беременности с целью выявления аномалий развития плода. Разные исследования показали различные уровни выявления различных пороков – это зависело от вида порока. Однако, данные исследования показали, что проведение УЗИ в сроке 14-22 недели дает 100% шансы выявления анэнцефалии.

 

· Слайд 7А-6-5 - выявляемость аномалий развития плода при УЗ-скрининге в 20 недель. Скажите, что в настоящее время все большее число пороков развития плода диагностируется при помощи УЗИ. Некоторые дефекты, например, анэнцефалия, выявляются легко; другие, как например, некоторые пороки сердца, могут оказаться очень трудными для диагностики.

 

· Покажите слайд 7А-6-6 и объясните участникам, что в себя должен включать УЗ-скрининг в 20-недель (все перечисленные пункты должны быть отображены в описании ультразвукового обследования).

 

· Перейдите к слайду 7А-6-7 и объясните, что цитогенетическое обследование имеет большую актуальность, так как в мире частота хромосомных нарушений достигает 6 на 1000 родов и более 50% всех клинически диагностированных самопроизвольных абортов связаны с хромосомными нарушениями.

 

· Покажите слайд 7А-6-8 и расскажите участникам об основных подходах к диагностике хромосомных нарушений. Обратите внимание участников на то, что тактика цитогенетического обследования меняется по мере введения новых тестов, позволяющих повысить выявляемость хромосомной патологии.

 

· Слайд 7А-6-9 - синдром Дауна (трисомия по 21-ой паре хромосом). Приведите данные по синдрому Дауна:

o Распространенность – 6.2 на 10 000 живорожденных детей

o 80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта

o 20% могут иметь средние или вовсе не иметь подобных расстройств

o 46% детей имеют врожденные пороки сердца

 

· Покажите слайд 7А-6-10 и объясните, что риск развития синдрома Дауна у ребенка возрастает с возрастом матери:

o до 29 лет – 0,5-1 на 1000 живорожденных детей

o в 35 лет – 2-3 на 1000 живорожденных детей

o в 40 лет – 8-9 на 1000 живорожденных детей

 

· До недавнего времени большинство лабораторий использовали именно рубеж 35-летнего возраста, после которого пациентке предлагали пренатальную диагностику, возможность проведения которой лимитировалась, в основном наличием материальных ресурсов. На данный момент, подход к проведению пренатального скрининга меняется: оценка риска, основанная на определении уровней одного или нескольких сывороточных белков: альфа-протеина, хорионического гонадотропина человека и эстриола, в сочетании с возрастом матери может в дальнейшем повысить эффективность отбора женщин для пренатального кариотипирования.

 

· Перейдите к слайду 7А-6-11 и скажите, что определение сывороточного альфа-фетопротеина показано женщинам из группы высокого риска по развитию синдрома Дауна. Данное обследование целесообразно осуществлять методом скрининга общей популяции там, где наблюдается высокий уровень пороков нервной трубки.

 

· Если результаты теста выявляют повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, женщина должна пройти детальное УЗИ или подвергнуться амниоцентезу. Отметьте, что при доступности высококвалифицированного ультразвукового обследования, проведение амниоцентеза нецелесообразно.

· Слайд 7А-6-12 - амниоцентез – пренатальный анализ, при котором берется и исследуется образец околоплодных вод. Впервые использовался в 1882 году для удаления излишка околоплодных вод. Долгое время использовался на поздних сроках беременности для проведения оценки анемии у плода, а также для того, чтобы выяснить сформировались ли легкие плода для проведения индуцированных родов. В настоящее время проводится во время второго триместра беременности (между 15 – 18 неделями от даты последней менструации) для проведения диагностики или снятия подозрения на наличие определенных дефектов. В отношении хромосомных нарушений, степень точности амниоцентеза составляет от 99,4 до 100%.

· Покажите слайд 7А-6-13 и расскажите о недостатках амниоцентеза. Объясните, что амниоцентез в 10-12 недель беременности приводит к более высокому уровню прерывания беременности, по сравнению с амниоцентезом во втором триместре и хорионбиопсией. В результате Канадского исследования 1998 года выяснено, что при проведении раннего амниоцентеза, вероятность возникновения косолапости повышалась в 10 раз (1,3% по сравнению с 0,1% в случае проведения амниоцентеза во втором триместре).

 

· Слайд 7А-6-14 - биопсия ворсин хориона – может производиться после 10 недели беременности (раньше, чем амниоцентез). Скажите участникам, что всегда необходимо сопоставлять увеличение риска, обусловленное проведением процедуры, с преимуществами ранней диагностики.

 

· Спросите у участников, есть ли у них вопросы по данному разделу? Ответьте на все вопросы участников, обсудите возможные сомнения/комментарии.

 

· Вернитесь к составленному участниками (в ходе активности 4) списку диагностических манипуляций для выявления аномалий развития плода. Решите совместно, нужно ли что-либо убрать или добавить в этот список, а также еще раз обсудите, в какой последовательности необходимо проводить данные обследования.

 

· Сделайте заключение по данной части модуля, используя слайд 7А-6-15. Скажите, что право принять решение пройти пренатальный скрининг и связанные с ним последующие вмешательства принадлежит только самим родителям. Особое внимание уделите тому, что обнаружение порока развития плода не является показанием для обязательного прерывания беременности.

 

Активность 7 – Обсуждение и выводы (15 мин)

 

· В завершение работы над модулем необходимо спросить участников, есть ли у них вопросы, или есть ли какие-то моменты, которые им непонятны по всем рассмотренным в данном модуле темам.

 

· Ответьте на все возможные вопросы участников.

 

· Обсудите с участниками все моменты, которые бы им хотелось обсудить по темам: «Оценка состояния плода. Малый для гестационного возраста плод (МГВП)» и «Аномалии развития плода».

Приложение 1

 

Активность 2

 

Группа 1 Какие вопросы Вы задаете для себя, когда оцениваете состояние плода?

 

 

Группа 2 Дайте определение следующим состояниям: · Маленький для гестационного возраста плод (МГВП) · Задержка внутриутробного развития (ЗВУР)   Какие факторы риска ЗВУР и МГВП, и что нужно делать, чтобы предотвратить эти состояния?

 

 

Группа 3 Какие тесты проводятся для диагностики ЗВУР и МГВП?

 

 

Группа 4 Что можно предпринять для лечения ЗВУР и МГВП?