Слайд 12А-9-5: Возраст детей, умерших в результате СВДС

Мальчики более подвержены СВДС, чем девочки: 60% мальчиков и 40% девочек.

Большинство случаев смерти от СВДС зарегистрировано в возрастной группе от 1 до 3 месяцев.

Annual review Office of the Chief Medical Examiner of province Alberta, Canada. Sudden Infant death syndrome. 1998.

Слайд 12А-9-6: СВДС: факты (2)

Точные причины СВДС до сих пор неизвестны, однако существует много теорий. Тем не менее, нам известно, что доказательная медицина предоставляет эффективные и простые рекомендации, внедрение которых сокращает частоту СВДС более чем на 50%.

Слайд 12А-9-7: Определение СВДС

СВДС редко встречается на первом месяце жизни. Большинство смертей происходит в промежутке между вторым и третьим месяцем жизни, а затем частота случаев уменьшается.

Приблизительно в 60% смертей от синдрома внезапной детской смерти проявляются признаки инфекции в легкой форме. После тщательного вскрытия серьезность таких инфекций была признана недостаточной как причины смерти.

Willinger M. Defining the sudden infant death syndrome: deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human development, 1991.

Слайд 12А-9-8: Потенциальный СВДС

На протяжении многих лет апноэ считалось предшественником СВДС и истолковывалось как возможный потенциальный эпизод СВДС или «очевидное жизнеугрожающее событие».

По этой причине применение аппаратов для домашнего мониторинга апноэ считалось эффективным способом предупреждения СВДС.

Alfred Steinschneider: Prolonged apnea and the sudden infant death syndrome: Clinical and laboratory observations Pediatrics, 1972,vol.50,No.4, pp.646-654.

The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk. Policy statement AAP. November 2005.

Слайд 12А-9-9: СВДС и ОЖУС

Очевидное жизнеугрожающее событие – это не то же, что СВДС.

Точную степень риска СВДС у детей с очевидным жизнеугрожающим событием определить сложно.

Домашний мониторинг не имел значительного влияния на общий показатель частоты СВДС. Однако, в некоторых случаях по-прежнему рекомендуется проводить домашний мониторинг, например, в случае одного или более эпизодов тяжелого очевидного жизнеугрожающего события, в отношении детей, братья или сестры которых умерли вследствие СВДС, в отношении недоношенных детей с патологическим апноэ и брадикардией, в отношении детей, которым проводится респираторная поддержка.

John Caroll, Ellen Siska. SIDS: Counselling Parents to reduce the risk. American Family physician. 1998.

Слайд 12А-9-10: Факторы риска СВДС

В результате проведения национальных компаний, касающихся основных факторов риска СВДС: сон в положении лежа на животе (лицом вниз), курение, перегрев - частота случаев СВДС сократилась на 50%.

David Creery, Angelo Mikrogianakis. Sudden infant death syndrome. Clinical Evidence, 2006, 15, 1-2.

Слайд 12А-9-11: Основные факторы риска СВДС

Перечисленные факторы риска СВДС были определены в результате проведения 12 исследований.

Слайд 12А-9-12: Факторы риска – Сон на животе

Риск СВДС особенно высок, если детей укладывают спать в положении на боку, а затем находят лежащими на животе.

Вероятность того, что ребенок перевернется на живот из положения на боку выше, чем из положения лежа на спине. Отсутствуют доказательства, свидетельствующие об увеличении частоты неблагоприятных исходов при укладывании детей в положение на спину. Один несистематический обзор и 13 исследований рекомендуют не укладывать детей спать в положении лежа на животе. В двух исследованиях не было выявлено увеличения риска и частоты аспирации, связанных с укладыванием ребенка в положении на спине.

Три исследования документально подтвердили связь между рекомендацией избегать укладывать ребенка спать в положении на животе и увеличением частоты развития затылочной плагиоцефалии без синостоза.

Каковы преимущества СНА В ПОЛОЖЕНИИ НА СПИНЕ?

Причины, по которым сон в положении на спине сокращает риск СВДС, еще недостаточно изучены. Приведем несколько примеров.

Спящие на спине дети просыпаются намного легче и их сон менее глубок, чем сон в положении на животе. Как отмечается матерями и подтверждается исследователями, дети крепче спят в положении на животе. Однако «крепкий сон» не означает «более безопасный».

Для младенцев, которые спят на спине, меньше вероятность перегреться. Другим фактором риска СВДС является перегрев ребенка, который может оказать воздействие на центральную нервную систему ребенка, включая дыхательный центр. Во время сна в положении на спине лицо остается открытым, что в равной мере предотвращает перегрев ребенка.

Дети, спящие на спине, получают больше кислорода. Когда ребенок спит лицом вниз, он может сдвинуть матрац на голову и лицо. При этом вокруг лица ребенка создается воздушное пространство, и ребенок дышит выдыхаемым воздухом с меньшим содержанием кислорода.

У младенцев, которые спят на спине, меньше возможности задохнуться. С общепринятой точки зрения удушение всегда считалось редкой причиной СВДС. Бытовало мнение, что младенцы точно так же, как и взрослые, способны поднять голову и дышать носом. Часто цитируемое «исследование», согласно которому даже очень маленькие дети обладают способностью поднимать голову и таким образом дышать через нос свободно, на самом деле являлось не научным исследованием, а скорее наблюдением. Тем не менее, передовые взгляды ставят под сомнение редкость удушения. Среди исследователей СВДС крепнет убеждение, что многие дети, которым поставили предположительный диагноз СВДС, в действительности могли умереть от удушья на мягкой поверхности.

Вообще, положение на боку считается менее безопасным для сна, чем положение на спине, поскольку оно менее устойчиво, и некоторые дети, перекатываясь с бока, в конце концов окажутся спящими на животе.

Слайд 12А-9-13: Факторы риска – курение родителей

Не следует курить во время беременности, поскольку курение является основным фактором риска почти в каждом эпидемиологическом исследовании по СВДС. Курение возле ребенка после его рождения также может представлять опасность, однако в этом случае риск менее очевиден. Тем не менее, помимо риска СВДС, существует множество причин, по которым следует защищать ребенка от пассивного курения.

В ходе одного несистематического обзора и четырех наблюдательных исследований были получены доказательства того, что после проведения кампаний, направленных на сокращение нескольких факторов риска СВДС, к которым относилось воздействие табачного дыма, последовало уменьшение частоты синдрома внезапной детской смерти. В ходе одного наблюдательного исследования было установлено, что курение обусловливало повышение риска внезапной детской смерти.

Было бы трудно провести рандомизированные контролируемые исследования с целью изучения эффекта рекомендаций по уменьшению воздействия табачного дыма на детей в связи с необходимостью чрезвычайно большой численности объектов, необходимых для рандомизации, и высоким уровнем уже существующей общественной осведомленности относительно риска, связанного с воздействием табачного дыма.

David Creery, Angelo Mikrogianakis. Sudden infant death syndrome. Clinical Evidence, 2006, 15, 1-2.

Слайд 12А-9-14: Факторы риска – перегрев

Ребенок, которого укладывают спать, должен быть легко одет, чтобы не допустить перегрева. Родителям рекомендуется одевать ребенка так же, как они одеваются сами. Не следует укутывать и накрывать ребенка несколькими одеялами. Если ребенок потеет и у него влажные волосы, либо у ребенка появилась потница, то возможно, что ребенок перегрелся. В случае перегрева может появиться гипертермия или учащенное дыхание.

David Creery, Angelo Mikrogianakis. Sudden infant death syndrome. Clinical Evidence, 2006, 15, 1-2.

Слайд 12А-9-15: Другие факторы риска

Было найдено одно наблюдательное исследование, в котором говорится о результатах проведения национальной кампании, в рамках которой рекомендовалось избегать совместного сна ребенка и матери в одной кровати, укладывания ребенка спать в положении лежа на животе, воздействия курения на ребенка в течение беременности и после его рождения, а также рекомендовалось грудное вскармливание. После проведения этой кампании было зафиксировано сокращение частоты СВДС.

Слайд 12А-9-16: Недоношенность и СВДС

Следует отметить, что средний постнеонатальный возраст детей, погибших от СВДС, увеличивается прямо пропорционально уменьшению гестационного возраста и массе тела при рождении. Проводилось сравнение между детьми с весом при рождении более 2500 г и умершими от СВДС в среднем постнеонатальном возрасте 83 дня и детьми, умершими от СВДС в среднем постнеотальном возрасте 92 дня, весившими при рождении 1500 – 2500 г; и в третьей группе детей масса тела при рождении составляла 1500 г и менее, тогда как возраст постнеонатальной смерти от СВДС составлял 127 дней. После расчета скорректированного срока беременности для недоношенных детей было установлено, что СВДС имел место приблизительно в одном и том же постнеонатальном возрасте как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных.

Ronald L. Ariagno, Majid Mirmiran, Back to sleep for preterm infants to reduce the risk of SIDS. NeoReviews Vol.4 No.11 November 2003

Слайд 12А-9-17: Возможные защитные факторы

Проведенные исследования физиологического сна у младенцев наглядно показывают, что находящиеся на грудном вскармливании дети просыпаются легче, чем дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Этим, возможно, объясняется вероятный эффект защиты от синдрома внезапной детской смерти. Однако результаты эпидемиологических исследований не дают однозначного ответа на вопрос в отношении такого защитного действия. В то время как в ходе некоторых исследований выявлено защитное действие грудного вскармливания от синдрома внезапной детской смерти, в других исследованиях получен противоположный результат.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ СНИЖАЕТ РИСК СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ – ДОКАЗАТЕЛЬСТВО

Новое исследование подтверждает, что частота синдрома внезапной детской смерти ниже среди детей, вскармливаемых грудью. Проведенное в Новой Зеландии исследование показывает, что синдром внезапной детской смерти среди вскармливаемых грудью детей возникает в три раза реже, чем у детей, которых не кормят грудью. Фактор риска возникновения СВДС, обусловленный отсутствием грудного вскармливания, оказался даже выше, чем в случае с курящими матерями.

В ходе масштабного объединенного исследования почти восьмиста умерших от СВДС детей, проведенного Национальным институтом здоровья детей и развития человека (США) было обнаружено, что умерших от СВДС детей кормили грудью значительно реже, а если и кормили, то раньше отлучали от груди.

Совместное пребывание в комнате: ребенок должен спать отдельно от родителей, но рядом с ними. Укладывание ребенка для сна в одной комнате с матерью сокращает риск СВДС.

Хотя специальные детские кроватки, которые придвигаются к материнской кровати, обеспечивают матери удобный доступ к ребенку, в особенности, для кормления грудью, нормы безопасности для таких приспособлений еще не установлены. Поскольку совместный сон в одной кровати представляет собой больше опасности, чем сон ребенка в отдельном месте для сна, рекомендуется, чтобы детей, которых перенесли на кровать взрослых для того, чтобы покормить или успокоить, затем укладывали обратно в детскую кроватку или колыбель, когда родители будут готовы ко сну. Руководства также предостерегают от совместного сна младенца на одной кровати с другим ребенком, от укладывания ребенка на кровать вместе с родителем, который очень устал или принимает лекарственные препараты, а также от совместного сна с ребенком на диване или в кресле.

Можно предложить ребенку пустышку на время дневного сна или на ночь, поскольку использование пустышки во время сна связано с уменьшением риска возникновения СВДС. Использование сосок-пустышек обусловливает увеличение риска развития среднего отита приблизительно в 1,2 – 2 раза, однако частота развития среднего отита обычно ниже на протяжении первого года жизни, особенно в течение первых шести месяцев, тогда как риск СВДС в этот период наиболее высокий. Результаты многих исследований указывают на то, что использование пустышек на любом этапе лактации связано с сокращением исключительно грудного вскармливания или сокращением его продолжительности. Тем не менее, результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что использование пустышек после первого месяца после родов не обусловливает в значительной мере сокращение продолжительности грудного вскармливания.

По подсчетам исследователей, можно было бы предотвратить одну смерть от СВДС на каждых 2733 ребенка, сосущих пустышку во время сна.

Американская ассоциация педиатров рекомендует использовать пустышку при укладывании ребенка спать на протяжении первого года жизни, но после того, как ребенок заснет, не нужно вставлять ее заново. Если ребенок отказывается от пустышки, не следует его принуждать. Не следует обмакивать пустышку в сладкий раствор. Соску-пустышку следует часто мыть и регулярно заменять. Детям, вскармливаемым грудью, следует предлагать пустышку только после того, как им исполнится один месяц.

Collins CT et al. Effects of bottles, cups, and dummies on breastfeeding on preterm infants: a randomized controlled trial. BMJ, 2004, 329, 193-198.

Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediatrics. 2005;116:e716.

Слайд 12А-9-18: Кампании по снижению постнеонатальной смертности

Проведение информационных кампаний в различных странах было вызвано высоким уровнем смертности по причине СВДС. Например, в 1988 году в Новой Зеландии уровень постнеонатальной смертности составлял 4 случая на 1000 живорожденных детей, причем 2,3 случая на 1000 произошли в результате СВДС. 50% случаев постнеонатальной смерти были вызваны СВДС.

David Creery, Angelo Mikrogianakis. Sudden infant death syndrome. Clinical Evidence, 2006, 15, 1-2.

New Zealand health information service. Principle causes of infant mortality, 2000.

Слайд 12А-9-19: Кампания по профилактике СВДС «Сон на спине» на примере Англии и Уэльса

Кампания проводилась в 1991 году и привела к немедленному снижению уровня постнеонатальной смертности до уровня менее чем 3 случая на 1000 в 1992 году, и 2,5 случая на 1000 в 1995 году. Доля смертности в результате СВДС сократилась с 1,5 на 1000 до 0,5 на 1000.

Sudden infant death syndrome: after the “back to sleep” campaign. BMJ. 1996, 313:180-181.

Слайд 12А-9-20: Кампания по профилактике СВДС «Сон на спине» в США

В 1992 году частота СВДС в США составляла 1,2 смерти на 1000 живорожденных детей. В 2001 году этот показатель уменьшился наполовину и составил 0,56 смертей на 1000 живорожденных детей, и оставался на этом уровне в 2002 году. По мнению исследователей, сокращение частоты СВДС, возможно, связано с постепенным отказом от практики укладывания детей спать в положении лежа на животе: с 70% в 1992 году (когда началась общенациональная кампания «Сон на спине») до 11,3% в 2002 году.

John Caroll, Ellen Siska. SIDS: Counselling Parents to reduce the risk. American Family physician. 1998.

Слайд 12А-9-21: Информационные материалы по профилактике СВДС – Примеры из США и Украины

Консультирование родителей:

Начните консультирование с вопроса о том, в каком положении ребенок спит дома.

Рекомендуйте родителям укладывать ребенка спать в положении лежа на спине. Поясните, что это положение сокращает риск возникновения у ребенка синдрома внезапной детской смерти.

Скажите родителям, что рекомендуемое положение для сна на спине является самым безопасным для младенцев.

Объясните родителям, что, несмотря на то, что большинство детей будут в полном порядке, существует более высокий риск СВДС, если ребенка укладывать спать на животе или на боку.

Если у родителей возникнут вопросы относительно СВДС и положения ребенка во время сна, дайте им брошюру о СВДС.

Не соглашайтесь с доводами родителей относительно того, что ребенку можно «некоторое время» спать на животе, потому что ему холодно или у него режутся зубки, или если ему нравится спать на животике и т.д.

www.nichd.nih.gov.sids, USA

www.mihp.com.ua, Ukraine

Слайд 12А-9-22: Рекомендации родителям по снижению риска СВДС (1)

Здоровые новорожденные в состоянии защитить, и защищают свои дыхательные пути в положении лежа на спине. Если нет расстройств глотательной и дыхательной функции, то нет никакого риска (Jeffery, 1996).

С момента начала кампании по снижению частоты синдрома внезапной детской смерти не наблюдалось повышения уровня смертности в результате синдрома аспирации (Fleming, 1994).

Сон в положении на спине не повышает риск возникновения апноэ или цианоза (Ponsonby, 1992)

Ponsonby AL, Dwyer T, Gibbons LE, et al. Thermal environment and sudden infant death syndrome: case-control study. BMJ 1992;304:277–282.

Fleming, P J. 1994. Proceedings of the Fourth Annual SIDS Alliance National Conference, Orlando, FL, November 9-12.

Jeffery HE, Henderson-Smart DJ, Hill DA. 1996 Competency-based learning in neonatology. Med Educ 30: 440-4.

www.sidscanada.org, 2006.

Слайд 12А-9-23: Рекомендации родителям по снижению риска СВДС (2)

Умершие от СВДС дети по всей вероятности лежали на подушке или на мягком матраце, а их нос и рот были полностью накрыты.

www.sidscanada.org, 2006

Слайд 12А-9-24: Рекомендации родителям по снижению риска СВДС (3)

Пример рекомендации, касающейся избежания перегрева ребенка и отказа от курения в помещении (с использованием информационных материалов).

www.sidscanada.org, 2006.

Слайд 12А-9-25: Меры по предупреждению СВДС

В первых трех пунктах указаны меры, эффективность которых доказана.

Шаги 4-6 являются дополнительными.

Активность 10. Выводы

Приложение 1

Опасные симптомы, которые могут возникнуть у женщины в послеродовом периоде:

Усиление кровянистых выделений из половых путей
Зловонный запах из половых путей
Сильная боль в животе
Повышениетемпературыдо38ºС и более
Появившаяся бледность кожных покровов

· Судороги

Покраснение или болезненность молочных желез

Опасные симптомы для здоровья ребенка, при появлении которых необходимо срочно обратиться к врачу:

· Отказ от кормления

· Рвота

· Стул с примесью крови

Повышениетемпературыдо38ºС и более
Температура 36ºС и ниже, не повышающаяся после согревания

· Тяжелое дыхание или втяжение податливых участков грудной клетки

· Вялость, сниженная двигательная активность

· Возбуждение, судороги

· Покраснение, или гнойное отделяемое из пупочного остатка/ранки