Аортальная недостаточность

ЖАЛОБЫ	ПРИЗНАКИ	ИССЛЕДОВАНИЯ
Признаки сердечной недостаточности и стенокардии	Пульс: повышенного наполнения или скорый (подскакивающий), пульсация периферических аретрий, капиллярная пульсация ногтевых лож (симптом Квинке), шум на бедренной артерии («пистолетного выстрела» или симптом Дюрозье), покачивание головы в такт пульсу (симтом Мюсси)	ЭКГ: сначала нормальная, позднее признаки гипертрофии ЛЖ и инферсия зубца Т
	Шумы: ранний диастолический шум, систолический шум повышенного ударного объема, шум Остина-Флинта (слабый средне-диастолический)	ECHO: расширенный ЛЖ, гипердинамичский ЛЖ, определение регургитации с помощью допплер-графии

 

Аортальная недостаточность у детей чаще имеет благоприятной течение, без НК (порок выявляется случайно). Осложнениями могут быть бактериальный эндокардит, коронарная недостаточность, сердечная астма.

 

Стеноз устья аорты

 

Аортальный стеноз создает препятствие для изгнания крови в аорту при систоле левого желудочка из-за сращения створок аортального клапана.

При выраженном аортальном стенозе во время систолы ЛЖ опорожняется неполностью, так как вся кровь не успевает перейти из суженного отверстия в аорту. В период диастолы в ЛЖ к этой остаточной крови добавляется нормальный объем крови из ЛП – ЛЖ переполняется, давление в нем повышается, что приводит к гипертрофии ЛЖ.

В течение многих лет аортальный стеноз остается компенсированным и клинически никак себя не проявляет. Появление первых жалоб свидетельствует о недостаточности миокарда, после чего болезнь быстро прогрессирует – появляются одышка (сначала при нагрузке, потом в покое), боли в сердце (из-за нарушения кровоснабжения гипертрофированного миокарда при недостаточном выбросе крови в артериальную систему), головокружения и обмороки (ишемия головного мозга), сердцебиения.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи (из-за малого кровенаполнения артериальной системы), приподнимающийся верхушечный толчок.

Пальпаторно определяется смещение верхушечного толчка влево (реже вниз), он разлитой, резистентный, при пальпации над аортой ощущается систолическое дрожание (кошачье мурлыканье во II межреберье справа).

При перкуссии выявляется смещение левой границы сердечной тупости влево.

Аускультативно на верхушке I тон ослаблен (из-за переполнения ЛЖ и удлинения его систолы митральный клапан прослушивается слабее), над аортой II тон ослаблен (из-за сросшихся створок клапана), на аорте прослушивается основной признак аортального стеноза (до явных клинических проявлений) – грубый систолический шум, проводимый на сонные артерии (связан с изгнанием крови через суженное аортальное отверстие).

Пульс малый, медленный и редкий (pulsus parvus et tardus) в связи с тем, что кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве.

Систолическое АД снижено, диастолическое нормально или повышено (пульсовое АД уменьшено).

На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии ЛЖ – электрическая ось сердца отклонена влево, глубокие зубцы S в правых грудных и большие зубцы R в левых грудных отведениях.

На ФКГ отмечается уменьшение амплитуды I тона на верхушке и II тона на аорте, ромбовидный систолический шум на аорте.

Рентгенологически выявляется гипертрофия ЛЖ с аортальной конфигурацией сердца («сапожок» с выраженной талией и приподнятой над диафрагмой верхушкой), постстенотическое расширение восходящего отдела аорты (во II косом положении).

 

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

ЖАЛОБЫ	ПРИЗНАКИ	ИССЛЕДОВАНИЯ
Выраженная одышка	Характерный систолический шум изгнания	ЭКГ: гипертрофия ЛЖ
Стенокардия	Медленно нарастающая пульсация сонных артерий, сниженное пульсовой давление	CXR: демонстративная гипертрофия ЛЖ
Отек легких	Гипертрофия ЛЖ	ECHO: кальцифицированные клапаны, гипертрофия ЛЖ
Глубокие обмороки	Приподнимающийся верхушечный толчок
Внезапная смерть	Признаки недостаточности ЛЖ, кремитирующие хрипы, отек легких

 

Стеноз устья аорты обычно наслаивается на сформированную недостаточность аортального клапана.

Основное осложнение – нарушение ритма и проводимости (острая фибрилляция желудочков может быть причиной внезапной смерти при этом пороке).

Недостаточность трехстворчатого клапана

Как изолированный порок представляет исключительную редкость, чаще присоединяется к сформированным митральным и аортальным порокам.

При трикуспидальной недостаточности во время систолы ПЖ из-за неполного смыкания створок клапана часть крови возвращается назад в ПП, куда же одновременно поступает нормальный объем крови из полых вен – ПП растягивается и гипертрофируется. В итоге в период диастолы в ПЖ поступает теперь больший объем крови – ПЖ расширяется и гипертрофируется, но ненадолго, с развитием застоя по БКК.

Клинически определяется цианоз лица, акроцианоз, набухание и пульсация шейных вен (положительный венный пульс), экстенсивная пульсация печени (печень перемещается вперед при пальпации и набухает) – эти пульсации связаны с обратным током крови из ПЖ в ПП, в котором повышается давление и затрудняется опорожнение шейных и печеночных вен.

При декомпенсации обращают на себя внимание стойкие отеки на ногах, асцит, тяжесть и боли в правом подреберье (из-за увеличения печени).

При осмотре видна выраженная пульсация в области ПЖ (систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки, так как при систоле ПЖ объем его значительно уменьшается из-за большого поступления крови в печеночные вены, при диастоле – ПЖ переполняется из-за дополнительного притока крови из ПП). Колебания кровенаполнения ПЖ обратно соотносятся с кровенаполнением печени – можно пальпаторно уловить качательные движения области ПЖ и печени. Верхушечный толчок не выражен (ЛЖ оттеснен кзади гипертрофированным ПЖ).

Перкуторно границы сердца смещены вправо (из-за увеличения ПП и ПЖ).

Аускультативно I тон у основания мечевидного отростка (проекция трехстворчатого клапана) ослаблен, здесь и в III-IV межереберье справа от грудины выслушивается систолический шум (интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха – симптом Риверо-Корвальо), II тон над легочной артерией ослаблен (из-за снижения давления в МКК).

Пульс не меняется или учащается (при сердечной недостаточности). АД понижено, а венозное давление значительно повышено.

На ЭКГ определяются признаки гипертрофии правых отделов сердца – электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Q в грудном отведении (в норме нет), зубец S самый глубокий в V-VI грудных отведениях.

На ФКГ регистрируется систолический шум у основания мечевидного отростка и в III-IV межреберье убывающего характера (при записи на задержке дыхания на высоте вдоха амплитуда увеличивается).

Рентгенологически выявляется гипертрофия правых отделов сердца.