Порядок трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови

51. Эритроцитсодержащие компоненты крови являются переносчиками газов крови и цель их введения - восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание кислородтранспортной функции крови при анемии.
52. ЭМ - основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 0,65-0,75 %. По сравнению с цельной кровью ЭМ в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов. При переливании ЭМ восстанавливается кислородтранспортная функция крови.
53. В лечебной практике в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению применяется стандартная ЭМ (антигены А, В и D) и фенотипированная ЭМ, в которой определены не менее 5 антигенов (С, с, Е, е и Келл) помимо антигенов А, В и D системы резус. Переливание фенотипированной ЭМ показано при многократных трансфузиях у больных с апластическим синдромом, талассемией с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией в организациях службы крови.
54. Переливание ОЭ применяется при анемии и лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, больным с дефицитом IgА или при обнаружении у реципиента антител к IgА и больным пароксизмальной ночной гемоглобинурией.
55. Эффективность переливания зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной дозы ЭМ или ЭВ повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3 % при отсутствии продолжающегося активного кровотечения.
56. Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови является остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови. Формулировка показания - "острая анемия, Hb ____г/л".
57. Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови является хроническая анемия и снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л. Для назначения трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови необходимо оценить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии: выраженная слабость, тахипноэ и тахикардия в состоянии покоя. Следует назначать переливание эритроцитсодержащих компонентов крови, не ориентируясь только на уровень гемоглобина. Трансфузию проводят для коррекции вышеперечисленных симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Формулировка показания - "хроническая некомпенсированная анемия, Hb____г/л".
58. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у любых больных могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Доставка кислорода тканям должна быть не менее 500 мл/м² в минуту. При невозможности определить доставку кислорода следует ориентироваться на содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови - РаО₂ = 100 - 0,3 * (возраст). В смешанной венозной крови (или в центральной вене) РvО₂ в норме 40 мм рт.ст., насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови не менее 75 %, а экстракция кислорода 25-30 %. Трансфузия эритроцитной массы может быть показана при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО₂ и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО₂) ниже 35 мм.рт.ст., увеличением экстракции кислорода выше 30 %. Формулировка показания - "снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО₂ ____мм рт. ст., РvО₂_____мм рт. ст.".
Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то гемотрансфузия не показана.
59. При поступлении в клинику больного с анемией, связанной с основным заболеванием (например - токсикоанемический синдром) или с хронической кровопотерей, гемотрансфузия до операции проводиться только в том случае, если уровень гемоглобина менее 80 г/л, а операция по устранению причины анемии не может быть проведена в ближайшее время или предполагается консервативная терапия, и у больного есть клинические симптомы, связанные с анемией (слабость, одышка и тахикардия в покое). Формулировка показания - "исходная некомпенсированная анемия, Hb____г/л".
60. Если на операцию берется больной с исходной компенсированной анемией и уровнем гемоглобина менее 80 г/л, то объявляется "трансфузионная готовность" - трансфузия может быть проведена интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при снижении уровня гемоглобина более чем на 20 % от исходного. Формулировка показания - "анемия, Hb____г/л".
61. При проведении искусственного кровообращения (ИК), трансфузия эритроцитной массы показана при снижении гематокрита менее 25 %, а у детей - менее 30 %. Формулировка показания - "ИК, Ht____ %". При лечении больных с пороком сердца, допускается трансфузия ЭКК при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л и клинических признаках анемии.
62. Если у больного после острой кровопотери в послеоперационном периоде при уровне гемоглобина ниже 80 г/л отсутствуют клинические симптомы, связанные с анемией (слабость, одышка и тахикардия в покое), врач может принять решение о воздержании от гемотрансфузии, обосновав это в истории болезни.
63. Переливание размороженных отмытых эритроцитов показано больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
64. Критерием эффективности трансфузионной терапии эритроцитсодержащих компонентов служат клинические данные, показатели транспорта кислорода и количественное увеличение уровня гемоглобина.
65. Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при выраженной спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии.
66. Для поддержания адекватного уровня гемоглобина у лиц с миелодепрессией достаточно переливать 200-250 мл ЭМ один-два раза в неделю под контролем уровня гемоглобина. Причина неэффективности гемотрансфузий должна быть выяснена и устранена.
67. По жизненным показаниям, в случае, если отсутствует эритроцитсодержащие компоненты крови нужной группы крови и резус принадлежности, врач может выполнить трансфузию эритроцитсодержащих компонентов первой группы резус отрицательной (0(I)Rh-) при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.

5. Особенности переливания эритроцитсодержащих
компонентов крови в педиатрии

68. Тактика переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные в возрасте до 4 месяцев (далее - новорожденные) отличаются следующими особенностями:
1) высокой чувствительностью к гиповолемии и гипотермии;
2) особыми физиологическими параметрами формулы крови (ОЦК = 85 мл/кг; гематокрит - 45-60 %; количество эритроцитов - 4,0-5,6 х 10¹²/л);
3) наличием фетального гемоглобина (60-80 %), что обуславливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях;
4) иммуносупрессией (что характерно и для детей раннего возраста).
69. Критериями и показаниями для назначения переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.
70. Для детей от четырех месяцев до года трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови показаны при наличии предоперационной анемии при уровне гемоглобина менее 100 г/л, при интраоперационном и послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Для детей старше года при острой кровопотере показания для трансфузии эритроцитсодержащих компонентов аналогичны показаниям для взрослых.
71. При хронической анемии у детей старше года переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л и клинических проявлениях анемии.
72. Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая их высокую чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-основного состояния и ионного состава крови. Трансфузии новорожденным проводят под строгим контролем как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови. Детям до одного года все анализы с указанием объема взятой крови фиксируют в листе забора крови на анализы.
73. Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
74. Обязательно предварительное согревание эритроцитсодержащих сред при комнатной температуре в течение 60 минут. При переливании холодной ЭМ или ЭВ, как и при ее перегревании, могут возникнуть осложнения.
75. При подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.
76. Перед переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови, также как и ТК, новорожденным необходимо:
1) определить группу крови по системе АВ0. АВ0-тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, с использованием анти-А и анти-В реагентов, поскольку природные агглютинины в раннем возрасте обычно не выявляются. Подбор эритроцитов для переливания новорожденным по системе АВ0 необходимо проводить согласно таблице, приведенной в приложении 2 к настоящим Правилам. При затруднении определения группы крови в системе АВ0 у реципиента следует переливать эритроциты первой группы крови (0(I)), совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты первой группы крови (0(I)), совместимые с сывороткой ребенка;
2) определить резус-принадлежность крови новорожденного; при гемолитической болезни, вызванной анти-D антителами, переливают только резус-отрицательную кровь; если патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус-положительную кровь;
3) поиск иммунных антител и проба на индивидуальную совместимость проводятся как с сывороткой новорожденного, так и его матери; если невозможно получить кровь новорожденного для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, поскольку проба, необходимая для анализа, составляет 1-2 % ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери;
4) для внутриутробного переливания используют только ЭМ, ЭВ или цельную консервированную донорскую кровь первой группы (0(I)), совместимую с сывороткой матери.

6. Порядок трансфузии корректоров
плазменно-коагуляционного гемостаза

77. Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов.
78. В лечебной практике используются: СЗП, криосупернатантная плазма, криопреципитат.
79. Понятием СЗП обозначается плазма, отделенная от эритроцитов в течение 6 часов после эксфузии крови методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры -40⁰С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до 2 лет) хранение при температуре хранения - 40⁰С. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
80. Понятием криосупернатантная плазма обозначается плазма, полученная после удаления из нее криопреципитата в процессе фракционирования.
81. СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях СЗП (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимости по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
82. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы четвертой группы (АВ (IV)) реципиенту с любой группой крови.
83. Показаниями для переливания СЗП являются:
1) любые состояния, когда лабораторно подтвержден дефицит факторов коагуляционного гемостаза и есть клинические признаки геморрагического синдрома. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
формулировка показания - "дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____". При геморрагическом синдроме, обусловленном ДВС (IV стадия), вышеперечисленные тесты коагулограммы могут не определятся из-за низкой концентрации и высокой фибринолитической активности. В этом случае можно ориентироваться на время свертывания крови по Ли-Уайту - более 30 минут;
2) любые состояния, когда лабораторно подтвержден дефицит факторов коагуляционного гемостаза в соответствии с подпунктом 1) пункта 83 и есть угроза развития геморрагического синдрома. Угроза развития геморрагического синдрома может иметь место в связи с предстоящей объемной операцией, при осложненном течении беременности, при осложненном течении операционного и послеоперационного периода, при развитии полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома, при невозможности полноценного энтерального питания. При отсутствии угрозы развития геморрагического синдрома коррекцию дефицита факторов коагуляционного гемостаза осуществляют полноценным энтеральным питанием, нормализацией функции кишечника и печени, назначением витамина К. Формулировка показания - "дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____";
3) геморрагический синдром, проявляющийся, как минимум, двумя клиническими признаками и сопровождающийся дефицитом факторов коагуляционного гемостаза и тромбоцитопенией (менее 20х10⁹/л). Формулировка показания - "Геморрагический синдром";
4) острая массивная кровопотеря, сопоставимая по объему с ОЦК - более 50 % ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня факторов коагуляцонного гемостаза. Формулировка показания - "острая массивная кровопотеря ____мл, ____% ОЦК, дефицита факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)___";
5) тяжелая гиперкоагуляция и неэффективность антикоагуляционной терапии гепаринами при лабораторном подтверждении дефицита антитромбина III или высокой толерантности к гепарину (менее 6 минут) "Формулировка показания - "дефицит АТ III";
6) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (варфарин и другие) с развитием геморрагического синдрома; необходимость инверсии эффекта антикоагулянтов непрямого действия перед предстоящим хирургическим вмешательством. Формулировка показания - "Инверсия эффекта варфарина";
7) выполнение терапевтического плазмафереза (плазмообмена) у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц). Формулировка показания - "плазмаферез";
8) выполнение плазмафереза (плазмообмена) с целью детоксикации при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и т.д. Формулировка показания - "плазмаферез".
84. Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела больного:
1) у новорожденных и детей до года - 15-20 мл/кг;
2) у взрослых и детей старше года - 10-15 мл/кг;
При неэффективности трансфузионной терапии и продолжающемся кровотечении расчетные дозы вводят повторно после контроля показателей коагулограммы в соответствии с подпунктом 1) пункта 83 настоящих Правил. Контроль эффективности может осуществляться по времени свертывания крови по Ли-Уайту или по уровню фибриногена. Одна доза СЗП повышает уровень фибриногена на 0,25 г/л. Минимальная гемостатическая концентрация фибриногена - 0,8-1,0 г/л.
85. Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно (при выраженном геморрагическом синдроме - струйно). Не допускается переливание СЗП нескольким больным из одного контейнера.
86. Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в плазмаразмораживателе при температуре 37⁰С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром. После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию не подлежит.
87. Криопреципитат является трансфузионной средой, получаемой из донорской крови и применяется для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, гипофибриногенемии. Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50 % во время операций и до 30 % в послеоперационном периоде. Одна единица (МЕ) фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Одна доза криопреципитата содержит не менее 80 МЕ фактора VIII и в среднем 250 мг фибриногена.
88. Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3) объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ). Необходимое количество фактора VIII (МЕ): 100 ед. = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
89. Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения и оказываемого клинического эффекта. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30 % в течение 10-14 дней.
90. Время полураспада перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8-12 часов, поэтому необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.
91. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0.