Данные лабораторных и инструментальных методов

исследования:

При поступлении:

 

Общий анализ крови

СОЭ 5 мм/час

Число лейкоцитов 16,98*109/л

Нейтрофилы 87,4%

Лимфоциты 9,6%

Моноциты 2,1%

Эозинофилы 0,40%

Базофилы 0,1%

Число эритроцитов 4,95*1012/л

Гемоглобин 148 г/л

Тромбоциты 235*109/л

Ht 44,7%

 

Биохимический анализ крови:

 

Общий белок 74,63 г/л

Глюкоза 8,9 ммоль/л

Мочевина 4,71 ммоль/л

Креатинин 85,8 мкмоль/л

АСАТ 17 Ед\л

АЛАТ 57 Ед\л

Общий билирубин 5,66 мммоль/л

С реактивный белок 1,06 мг\ л

IgE общ. 456 МЕд\мл

Холестерин 3,2 ммоль/л

 

Спирометрия

ЖЕЛ – 91%

ОФВ1 – 86%

 

Проба с беротеком – положительная

 

Общий анализ мочи

 

Количество: 1000 мл

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Относительная плотность: 1024 (норма 1018-1025)

Реакция: 7,0 (норма 5,0-7,0)

Белок: нет

Глюкоза: 3 ммоль/л

Кетоновые тела: нет

Билирубин: нет

Желчные кислоты: нет

Индикан: нет

Эпителий плоский: единичный в поле зрения

Эритроциты неизмененные: 0-1 в поле зрения

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

 

Шприцевая проба

КЩС

рН=7,445

pCO2=35,9

pO2=72,8 (норма 75,0-100)

 

 

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 29.08

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены, структурны. Сердце в поперечнике не расширено, обычной конфигурации. Диафрагма четкая. Плевральные синусы свободны.

Заключение: патологических изменений нет.

 

ЭКГ

Синусовый ритм – 62 удара. Нормальное положение электрической оси сердца. Преобладают потенциалы левого желудочка. Начальные изменения миокарда задней стенки.

 

Дифференциальный диагноз

ХОБЛ – чаще развивается у курильщиков, нехарактерны внелегочные проявления аллергии, симптомы постоянные, медленно прогрессируют. Бронхиальная обструкция необратима. Бронхолитический тест отрицательный. Суточная вариабельность ПСВ < 10%. Эффективность терапии ГКС низкая.

Бронхиальная астма – характерны внелегочные проявления аллергии. Проявляется приступообразно. Бронхиальная обструкция обратима. Бронхолитический тест положительный. Суточная вариабельность ПСВ> 20%. Эффективность терапии ГКС высокая

 

Клинический диагноз

 

Бронхиальная астма, смешанной формы, легкое персистирующее течение. Обострение средней степени тяжести.

 

План лечения

 

Комбинированный b-адреномиметик и холиноблокатор

Rp.: Berodual 15 ml

DS. по 1 дозе аэрозоля 3 раза в день, при приступах 2 дозы аэрозоля.

 

Глюкокортикостероидные препараты

Rp.: Prednisoloni 0,005

Dtd № 20

S. по 1 таблетке 1 раз в день.

 

Дневник

 

1.09.08

Сосотояние удовлетворительное. В легких дыание везикулярное, сухие хрипы. ЧСС=68, ЧДД=18, АД=121/75. Стул и диурез в норме.

 

2.09.08

Состояние стабильное. Сердечные тоны ритмичные. Стул и диурез в норме. ЧСС=66 ЧДД=17, АД=120/73.

 

3.09.08

Состояние стабильное¸ сохраняются жалобы на кашель, и одышку при умеренной физ. нагрузке. Дыхание везикулярное, сухие хрипы. ЧСС=70 ЧДД=17, АД=119/71

 

Эпикриз

 

Больной, 24 года, находился на стационарном лечении в ККБ№1 с 29.08.08 по 3.09.08; поступил по направлению из поликлиники.

Диагноз: Астма, смешанная форма, легкое персистирующее течение. Обострение средней степени тяжести.

Больной выписан 3 сентября 2008 года.

Рекомендовано:

· Учет у терапевта

· Ингаляционно b-2 агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) в режиме по требованию

· Ингаляционно ГКС в суточной дозе 200-600 мкг/сутки (беклометазон, флютиказон) с постепенным снижением дозы до поддерживающей\

 

.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХОРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

 

 

История болезни

 

, 24 года

 

Клинический диагноз

Основное заболевание: Астма, смешанная форма, легкое персистирующее течение.

Обострение средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: ДН 0

Сопутствующие заболевания: -

 

Куратор – студент курса группы

 

 

Краснодар, 2008г.