Лабораторные методы диагностики.

Клинический анализ крови может обнаружить гипохромную анемию, эритроцитоз, замедление СОЭ.

Кал на реакцию Грегерсена может подтвердить кровоточивость язвы.

Инструментальные методы исследования.

ФГС. Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода. Возможна прицельная биопсия. Возможно местное лечение язвенного дефекта. Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца.

Ацидотест (беззондовый метод).

Изучение кислотообразующей функции желудка.

Оценивается натощак и при различной кислотообразовательной функции.

Таблетки (тест) дают пациенту рer os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой.

По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование.

Метод Лепорского (зондовый метод).

Оценивается объем натощак (в норме 20-40 мл и качественный состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л - норма общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие молочной кислоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной бульон. Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 6080 мл, затем каждые 15 мин в отдельную порцию.

Объем за последующий час - часовое напряжение.

Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 - норма.

Оценка типа секреции. Когда максимальная (возбудимый или тормозной тип секреции).

Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чувство жара, гипотония. Осторожно при ГБ, ИБС, бронхиальной астме). Критерием является дебит/час HCl - это объем кислоты, вырабатываемой за час.

Далее оценивается базальная секреция: 1,5-5,5 ммоль/час.

Вводится гистамин 0,1 мл/10 кг массы тела. Через час объем должен быть 8-14 ммоль/час. Максимальная секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (больше в 4 раза) -через час объем 16-24 ммоль/час. Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.

РH-метрия - измерение кислотности непосредственно в желудке с помощью зонда с датчиками:

pH измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7 в норме в антральном отделе, 4-7 после введения гистамина).

Оценка протеолитической функции желудочного сока.

Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекают и изучают изменения.

Рентгенологическое исследование.

Изменения (подтверждающие диагноз): "Ниша". Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.

Рубцовые деформации.

Косвенные признаки: Чрезвычайная перистальтика желудка. Втяжение по большой кривизне - симптом "пальца" (отверстие). Поддифрагмальное скопление газа.

Лечение.

Диета.

период обострения

- 1-2 нед - диета № 1а;

- 3-4 нед - диета № 16;

- период ремиссии - диета № 1.

Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях.

Медикаментозное лечение:

- Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды): альмагель, фосфолюгель.

Препараты, снижающие продукцию HCl:

- Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (Н2 – гистаминоблокаторы: циметидин, ранитидин, фамотидин), снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление. Циметидин за сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3 раза после еды + 1 на ночь в течение 6 недель, затем провести ФСГ; если ремиссия - снижать дозу по 200 мг каждую неделю, либо за неделю до 400 мг на ночь, их надо еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на ночь и отменять.

Можно применять годами 200-400мг на ночь для предупреждения обострений.

Другой метод: 800-1000 мг однократно на ночь, отменять, как и при предыдущем методе.

Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150 мг) на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таб на ночь (за неделю), и так 2 недели и отменить. Другой вариант: 300 мг на ночь.

Фамотидин (гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг - суточная доза.

Так как эти препараты могут вызвать синдром отмены, то нельзя их резко отменять; при начале заболевания убедиться, что у пациента есть достаточное их количество для курса лечения.

Побочные эффекты: для циметидина характерны: головокружение, слабость, может вызывать изменения психики - больным шизофренией никогда не назначать!

Также у циметидина антиандрогенный эффект - мужчина становится стерильным на время применения.

Если размеры язвы до 5 мм, то можно лечить амбулаторно.

- Средства, блокирующие протонную помпу:

Омепразол 20 мг 1 раз в день в капсуле. Очень быстрое и надежное действие. Рубцевание язвы 100%.

Не имеет побочных эффектов.

- Повышение факторов защиты:

Де-Нол (трибимол). В присутствии даже небольшого количества HCl образует защитную пленку над эрозией или язвой. Уничтожает Campilobacter pylori (бактерицидное + бактериостатическое действие). Почти не всасывается и действует в просвете ЖКТ. По 120 мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60 мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет (и врач и, медсестра должны предупредить пациента о возможных побочных действиях препаратов).

Сукральфат (вентер, корафат) содержит алюминий, образует комплекс алюминий-белок, заливает язву + обладает антацидными свойствами.4 г в сутки за 40-60 мин до еды + на ночь.

Гастроцепин. Солкосерил - это неспецифический препарат. Стимулирует процессы обмена во всех тканях.

Осложнения.

Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста.

Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анемизация.

Рубцовый стеноз привратника:

1стадия - эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.

2стадия - постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную накануне.

3стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

«Хирургические «осложнения: кровотечение, прободение, пенетрация - (см тему: Осложнения ЯБ).

Профилактика.

Проводится с учетом способствующих факторов (см. выше).

Сезонная профилактика обострений весной и осенью.

Медсестра по данной патологии должна:

- Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений;

- Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и способствующих факторах развития ЯБ);

- Выполнять назначения врача по лечению и профилактике ЯБ (при этом знать действие и побочные эффекты назначенных врачом ЛС);

- Знать признаки неотложных состояний при данной патологии:

Кровотечение.

Прободение:

-и осуществить доврачебную помощь при этих состояниях;

- Осуществлять посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.);

-Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать;

-Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению врача.

Вопросы для контроля.

1. Основные причины развития ЯБ.

2. Факторы риска развития ЯБ.

3. Основные симптомы при ЯБ желудка.

4. Основные симптомы при ЯБ 12п. кишки.

5. Основные методы диагностики.

Тема: «Сестринский уход при осложнениях язвенной болезни. Рак желудка»

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы — образование отверстия в стенке органа, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в брюшную полость. В брюшной полости развивается гнойное воспаление перитонит.

Прободение сопровождается острой, кинжальной болью в животе. Больной не может встать с постели, на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается, в отсутствие немедленного хирургического вмешательства наступает смерть.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку (холод, голод, покой).

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо и удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы.

Это тоже образование отверстия в стенке, но открывающегося не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, кишечник и т.д.

Характерные симптомы: ночные болевые атаки в верхней половине живота. Часто боли отдают в спину. Боль не удаётся снять никакими таблетками. Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Рост язвы приводит к обнажению сосудов стенки поражённого органа, которая разъедается кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от количества потерянной крови.

Признаки кровотечения:

- внезапная слабость;

- обморок;

- падение артериального давления;

- рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью);

- жидкий дегтеобразный черный стул.

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

1. Информация, позволяющая заподозрить медицинской сестре желудочно-кишечное кровотечение:

1.1. Тошнота, рвота, черный стул, слабость, головокружение.

1.2. Кожа бледная, влажная, рвотные массы «кофейной гущи», пульс слабый, возможно снижение артериального давления.

2. Тактика медицинской сестры:

Действие	Обоснование
Вызвать врача. Успокоить и уложить пациента, голову повернуть на бок. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область. Запретить пить, есть, разговаривать. Измерить ЧСС и АД.	Снятие эмоциональной и психологической нагрузки. Уменьшение кровотечения.   Уменьшить кровотечения. Контроль состояния.

3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

3.1. Аминокапроновую кислоту (фл.), дицинон (этамзилат) – (амп.), хлорид кальция (амп.), аскорбиновая кислота (амп.), желатиноль (фл.), полиглюкин (фл.), гемодез (фл.).

3.2. Систему для внутривенного вливания, шприцы, жгут.

3.3. Все необходимое для определения группы крови, резус-фактора.

4. Оценка достигнутого:

4.1. Прекращение рвоты, стабилизация АД и ЧСС.

Непроходимость пилорического отдела желудка

Иначе называется «стеноз привратника», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется рвотой съеденной пищей, тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды. По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, пациенты жалуются на плещущий звук в животе. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению пациента. Лечение хирургическое.

Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех пациентов с ЯБ.

Осложнения.

1. Кровотечение.

2. Прободение.

3. Пенетрация язвы.

4. Рубцевый стеноз.

5. Малигнизация язвы.

Желудочно-кишечное кровотечение наиболее частое и серьезное осложнение, оно встречается у 15-20 % пациентов и является причиной почти половины всех летальных исходов при этом заболевании.

Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение является первым проявлением заболевания.

Кровотечение бывает в результате эррозии сосуда в язве, венозного стаза или тромбоза вен Причиной его могут быть различные нарушения гомеостаза. При этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами.

Чем выше кислотность сока и активность пепсина, тем менее выражены коагуляционные свойства крови.

Симптоматика - зависит от объема кровопотери. Небольшие кровотечения характеризуются бледностью кожи, головокружением, слабостью.

При выраженном кровотечении отмечаются – мелена (дегтеобразный стул), однократная или повторная рвота цвета "кофейной гущи".

1. Информация, позволяющая заподозрить медицинской сестре желудочно-кишечное кровотечение:

1.1. Тошнота, рвота, черный стул, слабость, головокружение.

1.2. Кожа бледная, влажная, рвотные массы «кофейной гущи», пульс слабый, возможно снижение артериального давления.

2. Тактика медицинской сестры:

Действие	Обоснование
1. Вызвать врача. 2. Успокоить и уложить пациента, голову повернуть на бок. 3. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область. 4. Запретить пить, есть, разговаривать. 5. Измерить ЧСС и АД.	Снятие эмоциональной и психологической нагрузки. Уменьшение кровотечения.   Уменьшить кровотечения. Контроль состояния.

3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

3.1. Аминокапроновую кислоту (фл.), дицинон (этамзилат) – (амп.), хлорид кальция (амп.), аскорбиновая кислота (амп.), желатиноль (фл.), полиглюкин (фл.), гемодез (фл.).

3.2. Систему для внутривенного вливания, шприцы, жгут.

3.3. Все необходимое для определения группы крови, резус-фактора.

4. Оценка достигнутого:

4.1. Прекращение рвоты, стабилизация АД и ЧСС.

Прободение язвы - одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений.

Встречается в 7% случаев. Чаще отмечается прободение язв 12-перстной кишки. Однако прободение язв желудка сопровождается более высокой летальностью.

В подавляющем большинстве случаев - это свободные прободения в брюшную полость. В 20% при язвах задней стенки желудка и 12-перстной кишки наблюдаются "прикрытые" прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой.

Проявляется внезапной резкой (кинжальной) болью в верхнем отделе живота. Внезапность и интенсивность болей не бывают столь выраженными ни при каких других состояниях. Пациент принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В первые часы после прободения у больных появляется рвота, которая в дальнейшем при развитии разлитого перитонита становится многократной, брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабого наполнения. Появляется лихорадка. Лейкоцитоз, СОЭ увеличено. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости под диафрагмой определяется газ.

Пенетрация язвы - характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком или луковицей 12-перстной кишки органы - печень, поджелудочную железу, малый сальник.

Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной.

Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и в спину при пенетрации в печень и др.). В ряде случаев пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз, субфебрилитет, и др.

Стеноз привратника или пилоростеноз.

Сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища проходит через него с большим трудом. Полость желудка расширяется, пища застаивается, возникает брожение и усиленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны остатки пищи съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания организма. Пациент подавлен, теряет работоспособность.

К осложнениям относятся вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия кишечника, часто сопровождающаяся запорами, поражениями гепатобилиарной системы (дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз) и поджелудочной железы (реактивный панкреатит).

Злокачественная трансформация язвы(МАЛИГНИЗАЦИЯ) наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы оли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба (реакция Грегерсена).

Осложнения язвенной болезни: перфорация,кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка(стеноза привратника) подлежат хирургическому лечению. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы.

Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.

К абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стенозпривратника. К условно-абсолютным – кровотечение и пенетрация. Относительным показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-хкратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).

Рак желудка

Рак желудка – самая частая форма злокачественных новообразований у человека. Это положение в полной мере относится и к пожилым людям.

В развитии рака желудка очень важную роль играют предраковые заболевания.

К ним относятся полипы желудка, язва желудка, хронический атрофический гастрит.

Имеет значение и наследственная предрасположенность.

Симптоматика.

В начальный период пациент не имеет определенных жалоб. Отмечается снижение аппетита, отвращение к мясной пище. Появляется чувство тяжести в области желудка, усиливающееся после приема пищи, отрыжка, слюнотечение. Развивается анемия. В кале – положительная реакция на скрытую кровь.

Позднее появляется боль. Вначале она носит тупой непостоянный характер, затем становится нетерпимой. Иногда опухоль удается прощупать через переднюю брюшную стенку. Возможно развитие кровотечения, о чем свидетельствует рвота "кофейной гущей" и черный дегтеобразный кал.

Лечение рака желудка хирургическое. Если из-за тяжести состояния и наличия сопутствующих заболеваний операцию провести не представляется возможным, назначают симптоматическую терапию – обезболивающие, улучшающие пищеварение и т. п.

В народной медицине при злокачественных опухолях желудка издавна применяется березовый гриб чага (трутовый гриб, растущий на березах). Считается, что он улучшает состояние онкологических больных. В аптеках продается экстракт чаги – бифунгин. Применяют его по 1 ст. л. 3 раза в день за полчаса до еды.

Роль медсестры при данной патологии:

Оказывать психологическую поддержку пациенту и его родным.

Восполнять дефицит позитивной информации у пациента и его родных по заболеванию.

Выполнять назначения врача.

Оказать медицинскую доврачебную помощь при неотложном состоянии (кровотечение, прободение).

Уметь дать грамотный совет по диете и режиму.

Осуществить уход при возникших проблемах пациента (рвота, тошнота, запор или понос и т.д.).

Вопросы для контроля.

1. Какие осложнения ЯБ Вы знаете?

2. Ваши основные действия при желудочном кровотечении.

3. Симптомы прободения язвы желудка.

4. Симптомы желудочного кровотечения.

5. Основные признаки рака желудка.

 

Тема: «Сестринский уход при хроническом холецистите и ЖКБ».

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Этиология.

Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и концентрационной функций.

Клинически проявляется тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом, познабливанием, правосторонней мигренью.

Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области желчного пузыря вызывают тошноту.

По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе – в обострении или ремиссии.

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание, характеризующееся нарушением коллоидного состояния желчи и образования конгломератов (камней) холестерина или солей билирубина.

К ЖКБ предрасполагают различные обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз), а также вирусный гепатит, воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Важное значение имеет наследственная предрасположенность.

По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты.

Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчно-каменной болезнью).

Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом.

После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой.

Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

Гуморальный механизм:

в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути.

Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия – нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д.

В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 10:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина.

Наблюдается при: сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии,

гипербилирубемиии (при гемолитических анемиях т.д.), увеличении количества жирных, желчных кислот.

Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.

На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.

Повреждающее действие литохолевой кислоты, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

Желчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкции общего желчного протока (желтуха).

Застой пузырной желчи (у беременных женщин и у пациентов при полном парентеральном питании).