Симптомы и симптомокомплексы

• Со стороны центральной нервной системы:
• головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
• Со стороны сердечно-сосудистой системы:
• артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.
• Со стороны мочевыделительной системы:
• олигурия, анурия, протеинурия
• Со стороны желудочно-кишечного тракта:
• боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
• Со стороны системы крови:
• тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
• Со стороны плода:
• задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход

• Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
• Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония
• Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
• Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
• Острая почечная недостаточность
• Отслойка плаценты, геморрагический шок

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

• Боль в груди
• Одышка
• Отек легких
• Тромбоцитопения
• Повышение уровня печеночных трансаминаз
• HELLP-синдром
• Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
• Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
• Влагалищное кровотечение (любой объем)

Объем лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики преэкламсии тяжелой степени

В учреждении I уровня (минимум)

• уровень протеинурии
• уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.
• общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность АЛТ, АСТ.
• УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии)
• КТГ (постоянный мониторинг)
• неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез)

В учреждении II и III уровня (дополнительно)

• коагулограмма (количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, фибриноген, продукты деградации фибриногена)
• тромбоэластограмма (при технической возможности на III уровне)
• уровень альбумина плазмы
• активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы крови, гаммаглутаматтрансферазы (ГГТП)
• кислотно-основное состояние и газы крови
• морфология эритроцитов (шизоциты), уровень свободного гемоглобина
• УЗИ плода, допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков
• транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга (при технической возможности на III уровне)

Дополнительные лучевые методы диагностики

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

• судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов
• эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики
• гемипарез
• кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.

Рекомендации по лечению

Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

• Бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В).
• Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA). Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

Гипотензивная терапия

Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

• Метилдопа (допегит): 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.
• Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или?-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода.
• Нифедипин 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.
• Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.
  В некоторых ситуациях может применяться β-адреноблокатор:
• Атенолол 25-100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). Во время беременности используется только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией – ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:

• Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводится до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин. по эффекту снижения артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг урапидила разводится 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводили со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

Инфузионная терапия

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии у женщин с преэклампсией/эклампсией

Раствор	Содержание в 1000 мл, ммоль/л	Осмоля -рность, (мОсм)
Na	К	Са	Mg	Сl
Плазма крови	136-143	3,5-5	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	-	280-290
Интерстициальная жидкость			2,5			-
NaCl 0,9%		-	-	-		-
Рингер						-
Рингер-лактат (Гартмана)				-		Лактат 28
Рингер-ацетат						ацетат 30
Стерофундин изотонический			2,5			малат 5,0, ацетат 24

Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром: см. ниже). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Некоторые особенности применения компонентов крови представлены ниже:

Компонент крови	Особенности применения
Эритроциты	Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл) Уровень Hb < 70 г/л Сатурация смешанной венозной крови менее 65% При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
Тромбоциты	Оптимальный уровень – более 50*109. При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении. Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т.
Свежезамороженная плазма	Только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Доза 15-20 мл/кг
Криопреципитат	Применяется как вспомогательное средство при снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м.т.
Протромплекс 600 Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс)	1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) 2. Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг
Фейба содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII; коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0.1 ЕД на 1 ЕД активности препарата.	Показания лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии В; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенными коагулопатиями вследствие ингибиторов к факторам VIII, IX и XI; для длительной терапии при ИИТ (программы индукции иммунной толерантности) с концентратом фактора VIII во избежание развития кровоточивости. В нижеследующих ситуациях препарат Фейба® может быть использован исключительно тогда, когда применение соответствующих концентратов факторов свертывания является заведомо неэффективным, например, при высоком титре ингибиторов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание: при лабораторных и/или клинических признаках, четко указывающих на поражение печени, поскольку вследствие замедления клиренса активированных факторов свертывания такие пациенты подвержены повышенному риску развития ДВС-синдрома; инфаркт миокарда, острый тромбоз и/или эмболия: у пациентов с предполагаемым или установленным диагнозом ИБС, а также с острым тромбозом и/или эмболией применение препарата Фейба® показано только при угрожающих жизни кровотечениях. Доза: 50-100 ЕД/кг массы тела каждые 6 ч, не превышая максимальную суточную дозу 200 ЕД/кг массы тела.
Рекомбинантный активированный фактор VII	У больных с приобретенной гемофилией. У больных с врожденным дефицитом фактора VII. У больных с тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы. Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда Лечение кровотечений при неэффективности других мер: Хронические заболевания печени Тромбоцитопатии Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при применении hirudine, danaparoid, fondaparinux, и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa Геморрагический инсульт Кровотечения в акушерстве.
Антитромбин III человеческий Физиологический антикоагулянт	Врожденный дефицит АТ III Приобретенный дефицит АТ III: Повышенное потребление: ДВС-синдром, осложнения беременности (преэклампсия), экстракорпоральное кровоо-бращение Снижение синтеза: на фоне приема лекарственных препаратов, заболевания печени Повышенное выведение: нефротический синдром, тяжелая потеря крови Доза: ДВС-синдром: 1. Гематологическая реанимация: 6000 МЕ болюсно, затем 6000 МЕ ежедневно в течение 4 дней 2. Обычная реанимация: 3000 МЕ болюсно, затем 1500 МЕ каждые 12 часов в течение 5 суток Другие заболевания: Начальная доза 1500 МЕ, поддерживающая – 750 МЕ через 8-24 часа до нормализации лабораторных показателей или до клинического выздоровления Контроль уровня АТ III! Необходимо достигнуть 80- 120% в начале курса лечения, затем не ниже 70%