Ручная методика препарирования в современной стоматологии

Введение

В большинстве случаев препарирование кариозных полостей осуществляется традиционным методом с помощью бормашины. Страх, который испытывают пациенты (чаще это дети, беременные женщины, пожилые и больные люди), боль в процессе препарирования, возникающая из-за вибрации бора, его давления на зуб, неприятный звук стоматологической установки, – все это отражается на поведении пациента, становится причиной развития стоматофобий.

В наше время эта тема очень актуальна и предлагает свои пути решения. Все выше перечисленные проблемы возможно избежать различными методами ручного препарирования, которые рассматриваются международным сообществом стоматологов как основной и дополнительный метод препарирования твердых тканей зуба.

Предметом изучения моей работы является ручные инструменты для обработки твердых тканей зубов.

Объектом исследования являются сравнение ручных и машинных инструментов для обработки твердых тканей зубов.

Целью моей работы является найти преимущества и недостатки ручных инструментов для обработки твердых тканей зуба.

Библиография состоит из: книг, журналов, методических пособий, СМИ, интернет ресурсов, знаний, полученных на уроке.

Практическая значимость моего реферата заключается в том, что данная работа будет полезна и интересна человеку связанного с медициной. Кроме этого, по тексту данного реферата можно составлять доклады, сообщения и презентации. Можно использовать в качестве учебного пособия на уроках терапевтической стоматологии, так как работа содержит в себе развернутые ответы на зачетные вопросы.

 

Ручная методика препарирования в современной стоматологии

Для того чтобы сравнить чем плохи и хороши ручные инструменты для обработки твердых тканей зуба, необходимо изучить методики их использования.

В 1994 г. голландский врач Тасо Pilot предложил методику ART-(atraumatik restorative treatment — атравматическое реставрационное лечение) не как альтернативу, а как дополнение к машинному методу препарирования.

Суть Art-метода заключается в обработке кариозной полости специальными ручными инструментами, которые позволяют обеспечить безболезненное и щадящее иссечение кариозной эмали и дентина, с последующим пломбированием сформированной полости стеклоиономерными цементами.

В комплект входят инструменты: экскаватор четырехлопастной изогнутый (№1), напильник (№2), экскаватор трехлопастной (№3), большой многогранный одноплоскостной экскаватор (№4), экскаватор ложкообразный (№5), малый многогранный двухплоскостной экскаватор (№6), большой многогранный двухплоскостной экскаватор (№7) и малый многогранный одноплоскостной экскаватор (№8).

 

 

Показания к применению Art:

Общие: детский, пожилой и старческий возраст; пациенты, которым не показано машинное препарирование (с тяжело протекающими заболеваними сердечно-сосудистой системы, в постинфарктном состоянии, с болезнями нервной системы с повышенной возбудимостью); лежачие больные, инвалиды; беременные, пациенты с повышенной индивидуальной чувствительностью к анестетикам или имеющие противопоказания к их применению; препарирование в полевых условиях (военные условия, сельхозработы и пр.); непреодолимый страх, категорический отказ от машинного препарирования в любом возрасте.

Местные (клинические) показания: молочные зубы; размягченные кариозные ткани; в ряде случаев труднодоступные кариозные полости (например, зубы, покрытые искусственной коронкой); кариозный процесс слабоминерализованного зуба; временное отсроченное пломбирование; сочетанное применение с классическим препарированием (машинным).

Показания в зависимости от локализации: I класс по Блэку – наличие широкого входного отверстия в кариозную полость и размягченного дентина; II класс по Блэку – локализация кариозной полости ниже экватора зуба; III класс по Блэку – локализация кариозной полости на проксимальных полостях без повреждения вестибулярной и нёбной стенок; IV класс по Блэку – ограниченное применение (в сочетании с машинным препарированием); V класс по Блэку – пришеечные полости с выходом на дентин; кариозные полости корня, в том числе зубов, находящихся под искусственной коронкой при рецессии десны.

Атравматический метод не показан в постоянных высокоминерализованных зубах!

Анестезия: инъекционная не показана, при болезненности возможно проведение аппликационной.

Изолирование рабочего поля. Зубы, подлежащие лечению, необходимо изолировать ватными валиками. В условиях клиники применяется коффердам или мини-дам.

Эргономика при использовании ручных инструментов. Инструменты удерживают как карандаш при письме. Контроль над инструментом обеспечивается большим и указательным пальцами. Средний палец, контактирующий с шейкой инструмента, придает как стабильность, так и движущую силу. В некоторых ситуациях для дополнительной опоры используются пальцы левой руки: большим и указательным пальцами фиксируют шейки инструментов, осуществляя поддержку и контроль. При работе на зубах верхней челюсти к данному способу удерживания инструмента добавляются повороты пальцев, ладони и запястья.

Техника работы. На первом этапе проводится расширение входа в зону поражения, удаление тонкого слоя деминерализованной эмали. Для сошлифовывания эмалевых краев необходимо использовать инструмент-«напильник» (рис. 1, инструмент №2). Режущий элемент вводится в кариозную полость перпендикулярно обрабатываемой поверхности, с плотным прижатием к стенке зуба. Производятся возвратно-поступательные движения.

На этапе удаления деструктурированного дентина сначала используется ложкообразный инструмент (рис. 1, №5), удаляющий размягченный дентин. Иссечение дентина проводится скользящими горизонтальными движениями, без усилий. Начинается препарирование с более инфицированного участка – эмалево-дентинной границы, инструмент постепенно продвигается в направлении дна кариозной полости. Используется визуальный контроль – стоматологическое зеркало. Для дальнейшего удаления со дна кариозной полости мягкого (пигментированного) дентина, снимающегося пластами, используется трехлопастной экскаватор (рис. 1, №3). Лопасть ставят перпендикулярно обрабатываемой поверхности и при помощи вращения ручки рабочую часть поворачивают на 90—120 градусов. Движения скользящие, без усилия.

Выбор инструмента для последующей обработки стенок зависит от расположения препарируемого зуба, локализации и размера кариозной полости. Так, четырехлопастной экскаватор (рис. 1, №1) удобнее использовать в проксимальных, придесневых, поддесневых полостях на зубах верхней челюсти. Движения скребущие, с одновременным движением головки и ручки инструмента (как и с трехлопастным). В зависимости от размера полости применяются большой или малый многогранные экскаваторы. Одноплоскостные многогранные экскаваторы (рис. 1, №8,4) целесообразно использовать при лечении зубов нижней челюсти, двухплоскостные (рис. 1, №6,7) – на зубах верхней челюсти.

Завершается процесс обработки кариозной полости сглаживанием краев эмали. С этой целью используют напильник (рис. 1, №2). Средней частью инструмент располагают перпендикулярно обрабатываемым тканям. При работе напильником предупреждается его соскальзывание с эмали путем упора пальцами оперирующей руки в зубы того квадранта, где находится препарируемый зуб. В случае работы с зубами нижней челюсти возможно удерживание альвеолярного отростка свободной рукой.

Процесс лечения кариеса после ручного препарирования заканчивается пломбированием зуба стеклоиономерным цементом. В технике отсроченного пломбирования предусмотрена замена СИЦ на композиционный материал.

 

Исследование по Art методике.

Исследование осуществлялось в группе из 50 больных (23 женщины и 27 мужчин, в возрасте от 23 до 64 лет) с хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянной заместительной терапии. Всем пациентам была проведена полная санация полости рта. Всего было изготовлено 170 пломб. По методике Art запломбировано 37 зубов (12 зубов – I класс по Блэку и 25 зубов – II класс по Блэку) у 23 больных.

Итак, через год эффективными были признаны из многоповерхностных ART-реставраций (II класс по Блэку) — 13 пломб (52%), из одноповерхностных (I класс по Блэку) — 10 (83,3%). Неудачное состояние имели 11 (44%) многоповерхностных реставраций и 2 (16,6%) одноповерхностные реставрации. Только одна пломба не могла быть отнесена ни к удачным, ни к неудачным реставрациям. Характерно, что абсолютное большинство пациентов (даже те, у которых по нашим критериям реставрации были неудачными) настаивали на их дальнейшем лечении с использованием атравматического препарирования и вне стационара. Осложнений, связанных с методикой препарирования, не выявлено.

Рекомендации

Исходя из полученных в ходе настоящего исследования данных, были сформулированы рекомендации по применению методики ручного препарирования:

1. Применять методику атравматического препарирования по показаниям: в молочных зубах и в случае хорошего доступа к деминерализованному дентину в постоянных зубах.

2. В случае недостаточного доступа к дентину можно комбинировать ручное препарирование с машинным.

3. Сочетать ручное препарирование с химическими методами удаления деминерализованного дентина.

4. Уделять особое внимание антисептической обработке кариозной полости перед пломбированием ввиду отсутствия протравливания твердых тканей зуба. Допускается применять кондиционирование дентина перед пломбированием.

 

5. Для пломбирования полостей в технике Art применять специально разработанные Art-стеклоиономерные цементы. Возможно применение композиционных материалов в сочетании с техникой отсроченного пломбирования.

6. Тщательно моделировать пломбировочный материал до полимеризации во избежание завышения прикуса.

7. Производить контроль изготовленных реставраций спустя 2—3 дня, 6 месяцев и 1 год.

Преимущества Art методики:

1. минимального препарирования с сохранением здоровой эмали

2. не трудоемки

3. не требуют высокой квалификации специалиста

4. не требуют дорогого оборудования (аспирационная система полимеризационная лампа и т.д.)

5. вызывает минимум болевых ощущений у пациента

6. не требует проведения анестезии

7. практически исключает психоэмоциональное напряжение при повторных посещениях

8. Как показали проведенные нами исследования, ART-методику и метод минимального препарирования целесообразно применять при оказании стоматологической помощи детям в условиях поликлиники, а также на санационной работе в стоматологических кабинетах школ и других детских учреждений.

Недостатки Art методики:

1. Требуют усилий со стороны стоматолога

2. Необходимость владением данной методики

3. Необходимость в закупке инструментов

4. Не показан в постоянных высокоминерализованных зубах

5. Более длительный процесс

6. Некоторым пациентам может это показаться менее эффективным

 

 

Заключение

Целью моей работы, по поставленным задачам, было является найти преимущества и недостатки ручных инструментов для обработки твердых тканей зуба. Проделав работу можно сделать вывод, что ручные инструменты имеют как преимущества, так и недостатки.

Метод ART-реставрации позитивно воспринимается пациентами, так как препарирование дентина безболезненно или боль настолько незначительна, что анестезия не требуется. По данным исследования, эффективность ART реставраций (в «чистом» виде, без машинного препарирования) относительно невысока, особенно в многоповерхностных полостях. Это объясняется невысокими прочностными характеристиками и недостаточной адгезией к дентину СИЦ, поэтому и рекомендуется кондиционирование полости перед пломбированием. Отметим, что методика мобильна, не связана со стационарным оборудованием и может применяться даже у пациентов, находящихся в стационаре на гемодиализе. Важно, что у стоматолога и пациента есть выбор: высокотехнологичные машинные методы препарирования или ручные.

 

Список литературы

1) 1. Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов. – Инкорал, Швейцария.

2) 2. Попруженко Т.В., Яцук А.И. // Соврем. стоматология (Беларусь). – 2004. – №3, 4.

3) 3. Чуев В. В., Рачитский Г.И., Аль-Алавни С.В., Сметаняк С.М. //Стоматолог. – 2004. – №1, 2, 3.

4) 4. Журнал «Современная стоматология.» – 2007. – №3. – С. 55-59.