Методы обследования больных при заболеваниях крови

Кынырбекова Г.С. Анашбаева Н.М.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1 «Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК_________________

«___»________________2014г

 

Области компетенций Модули	Всего уч. часов	Должен освоить	Должен знать	Ресурсы
Модуль В13 Методы обследования больных при заболеваниях крови: расспрос, осмотр, пальпация лимфатических узлов. Пальпация, перкуссия селезенки. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Ведущие синдромы: анемический, геморрагический, гиперспленизм		Жалобы: Появление кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки. Боли в горле, правом и левом подреберьях, кожный зуд, лихорадка. Осмотр: изменение окраски кожи и слизистых, увеличение периферических лимфоузлов. Кровоподтеки, синяки, петехии. Пальпация: пальпаторное определение регионарных лимфоузлов, их размеры, консистенция, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой. Пальпация печени и селезенки. Перкуссия: болезненность при постукивании по костям. Определение увеличения размеров печени и селезенки. Лабораторные и инструментальные методы исследования кроветворной системы: общий анализ крови, морфология крови, эритроциты. Уменьшение и увеличение количества эритроцитов и гемоглобина. Цветной показатель. Ретикулоциты. Патологические формы эритроцитов. Лейкоциты. Нормальная лейкоцитарная формула. Патологические формы лейкоцитов. Тромбоциты. Изменение количества тромбоцитов. Увеличение СОЭ. Рентгенография, радиоизотопные методы исследования. Анемический синдром. Причины. Симптомы (головные боли, слабость, головокружение, извращение вкуса, обоняния, снижение трудоспособности и т.д.). Геморрагический синдром: причины, симптомы кровотечения. Гиперспленизм.	Анатомо-физиологические особенности кроветворной системы. Значение расспроса. Значение осмотра. Диагностическое значение пальпации, перкуссии. Лабораторные и инструментальные методы исследования кроветворной системы. Понятие о пункции костного мозга и лимфоузлов.Понятие о ведущих синдромах: анемический, геморрагический, гиперспленизм.	Таблицы Графструктуры Тесты Учебник «Пропедевтика клинических дисциплин» Э.В. Смолева, Л.А.Степанова, Н.В. Барыкина 2012 год. 272-293 стр.

ҚР Білім және ғылым министрлігі Министерство Образования и науки РК

«Алматы облысының денсаулық сақтау басқармасы» ГКП на ПХВ «Талгарский медицинский колледж» ГУ

ММ-ң ШЖҚ «Управление здравоохранения Алматинской области»

«Талғар медициналық колледжі» МКК

 

УНИФИЦИРОВАННАЯ ЛЕКЦИЯ

По дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

Тема: «Методы обследования больных при заболеваниях крови: расспрос,

осмотр, пальпация лимфатических узлов. Пальпация, перкуссия селезенки. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Ведущие синдромы: анемический, генморрагический, гиперспленизм».

 

Составила: преподаватель специальных дисциплин

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1«Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК _______________

«___»__________2014 г

План лекции

1. Расспрос, осмотр и пальпация больных с заболеваниями крови.

2. Пальпация - костей, лимфоузлов, селезенки. Определение болезненности напряжения лимфоузлов.

3. Лабораторные методы исследования: (гемоглобин, СОЭ, эритроциты, лейкоциты),биохимический анализы, определение времени свертывания крови.

4. Инструментальные методы: рентгенологическое исследование лимфоузлов, костей, сканирование селезенки и спленопортография.

5. Ведущие синдромы: анемический,геморрагический,гиперспленизм.

Методы обследования больных при заболеваниях крови

Жалобы. Довольно часто больные с заболеваниями системы крови предъявляют неспецифические жалобы, носящие общий характер: повышенная утомляемость, общая слабость, головная боль и головокружение, колющие боли в области сердца и сердцебиение, абдоминальные боли, лихорадка и похудание. Однако выделяют ряд жалоб, которые характерны только для определенных патологических состояний.

Анамнез заболевания.

Необходимо стремиться к детальному выяснению состояния, предшествовавшего заболеванию, причин, способствующих развитию болезни. При этом важно проследить динамику болезненного процесса, выяснить возможные результаты проводившихся обследований и лечения больного. Большое значение имеет выяснение лекарственного анамнеза и контакта с различными химическими веществами.Много ценных сведений для выяснения этиологии болезни может дать расспрос больного о перенесенных им ранее заболева-

ниях. Например, причинами развития анемии могут быть кровотечения, явные или скрытые, при раке, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулёзе и др. Большое значение при расспросе имеют указания в анамнезе на заболевания печени, которые часто сопровождаются геморрагическим синдромом. Спленэктомия, проведенная вследствие травмы, может являться причиной тромбоцитоза и тромбозов. Оперативные вмешательства, такие как гастроэктомия, резекция тонкой и толстой кишок нарушают процессы всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Мено- и метроррагии могут свидетельствовать о нару-

шении гемостаза, эндокринных нарушений и являться причиной развития железодефицитной анемии. Длительный и бесконтрольный прием многих лекарственных препаратов (индометацин, левомецитин, бутадион, метотрексат и др.) способствуют развитию анемии, геморрагического синдрома, агранулоцитоза. Некоторые болезни системы крови относятся к наследственно-конституциональным и могут передаваться по аутосомно-

доминантному, аутосомно-рецессивному типу или сцеплено с полом (гемофилия, болезнь Виллебранда, болезнь Рандю-Ослера и др.) Детальное выяснение состояния здоровья и причины смерти ближайших родственников существенно помогают в диагностике заболеваний

Определенное диагностическое значение имеет расспрос больного об условиях его жизни (частота и сила воздействия солнечного света, питание, содержания витаминов в пище), труда(действия промышленных ядов – свинца, мышьяка, бензола; работа с радиоактивными препаратами). При отсутствии техники безопасности под влиянием вредных веществ могут развиваться анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения.Многолетнее употребление алкоголя способно привести к фолиеводефицитной анемии, тромбоцитопении. Злоупотребление курением может являться следствием вторичных эритроцитозов.У лиц, посетивших зарубежные страны, необходимо уточнить о наличии в них эндемичных районов. Ряд тропических инфекций могут вызвать заболевания крови (например, малярия, вызывающая гемолитическую анемию). Необходимо выяснить этническую принадлежность больного и место его географического проживания. Это помогает в диагностике серповидноклеточной анемии, талассемии, наследственных эритроцитозов.

Клиническое исследование. При осмотре гематологических больных необходимо обращать внимание на их состояние, положение, сознание. Удовлетворительное состояние отмечается при умеренной степени железодефицитной анемии, тяжелое или крайне тяжёлое, бессознательное в терминальной стадии таких заболеваний крови как лейкозы, апластическая анемия. Большую информацию можно получить при осмотре кожи

и видимых слизистых оболочек. При анемиях они бледные, с различными оттенками в зависимости от этиологии. Железодефицитная анемия характеризуется восковидной бледностью с зеленоватым оттенком, гемолитическая анемия проявляется умеренной бледностью с желтушным оттенком, а В12-фолиеводефицитная – бледностью со светлым лимонно-

желтым оттенком кожи. Бледность кожного покрова может маскироваться загаром или врожденной смуглостью, поэтому доказательным признаком анемизации является бледность слизистых оболочек и побледнение конъюнктивы.Для эритремии, в отличие от анемии, характерен вишнево-

красный цвет кожного покрова, особенно выраженный на лице,шее и кистях рук. Часто при гематологических заболеваниях на коже и слизистых оболочках появляются мелкоточечные (петехии) и крупные (экхимозы) кровоизлияния, которые являются признаками тромбоцитопении или тромбоцитопатии. Они возникают при небольших механических воздействиях или без причины, также, с течением времени, изменяют свой цвет (красный-синюшный-желтый). Изменение кожного покрова при острых лейкозах может проявляться в виде специфических лейкемических инфильтратов, приподнимающихся над поверхностью кожи (лейкемиды), розового или светло-коричневого цвета. Присоединение вторичной инфекции проявляется при лейкозах, агранулоцитозе в виде фурункулёза и пиодермии.

При анемиях, чаще всего железодефицитной, изменяются придатки кожи (волосы, ногти). Волосы становятся ломкими, секутся, выпадают. Ногти теряют блеск, испещряются поперечными складками (койлонихии), бывают ломкими и вогнутыми. Нарушения лицевого скелета в виде выпуклости лобной и теменной кости наблюдаются при серповидноклеточной анемии и

талассемии, анемии Фанкони, наследственном микросфероцитозе. При многих анемиях слизистая оболочка полости рта бледная, а для В12-дефицитной анемии, кроме того, характерна атрофия сосочков языка (гунтеровский глоссит). Осмотр зева при остром лейкозе позволяет выявить некротическую ангину с неприятным запахом. Для лейкозов характерно также наличие стоматита, кровоточивость десен. Видимое увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено рядом гематологических болезней (лейкозы, лимфомы). Асимметричное выбухание в левом подреберье, связанное с увеличением селезёнки, возможно при хронических лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях.

Пальпация. При лейкозах и некоторых видах анемий наблюдается значительная метаплазия и гиперплазия костного мозга с инфильтрацией надкостницы костномозговой тканью. В этих случаях при поколачивании и надавливании в области грудины, других плоских костей, а иногда и в области трубчатых костей удается выявить болезненность.Большое значение при диагностике заболеваний крови имеет пальпация лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность,подвижность, цвет кожного покрова над ними. Необходимо помнить, что увеличение лимфатических узлов у взрослых может часто наблюдаться в паховой, а у детей – шейной области. Увеличение лимфатических узлов характерно для хронического лимфолейкоза и лимфом. При этих заболеваниях наблюдается генерализованное их увеличение.

Не следует упускать из виду, что лимфатические узлы могут быть увеличенными не только при патологии системы крови, но и при метастазах рака, туберкулезе, инфекционном мононуклеозе и т.д. В каждом случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов необходимо проводить дифференциальную диагностику. Так лимфатические узлы при туберкулёзе плотные, спаянные с кожей, болезненные, часто образуют свищи; при хроническом лимфолейкозе они мягкие, безболезненные, легкосмещаемые,

не спаянные с окружающими тканями; при лимфогранулематозе они плотные и спаянные между собой, безболезненные, кожа над ними не изменяется.

Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на правом боку. Левая нога должна быть выпрямлена, а правая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Исследователь левой рукой фиксирует левую половину грудной клетки в нижней трети, правой проводит глубокую пальпацию в перпендикулярном направлении к левому подреберью синхронно с дыханием. В норме селезёнка не пальпируется. Увеличенная селезёнка (спленомегалия) может быть при различных гемато-

логических и инфекционных заболеваниях, поражениях печени

. Среди заболеваний крови следует назвать, в первую очередь, хронический миелолейкоз и сублейкемический миелоз, при которых селезёнка достигает значительных размеров, может занимать всю левую половину живота, а нижний край ее находится в малом тазу. При большинстве заболеваний селезёнка во время пальпации безболезненная. Болезненность наблюдается при инфаркте селезёнки, тромбозе селезёночной вены. Поверхность, как правило, гладкая, край ровный. Бугристость может свидетельствовать о

наличии кист или опухолей селезёнки. Увеличение и болезненность печени при пальпации наблюдается чаще при инфекционных, аутоиммунных, хронических миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, острых лейкозах.