I. Общие сведения о ребенке

1. Анкетные данные:

1) фамилия, имя;

2) дата рождения;

3) класс.

2. Сведения об особенностях функционирования нервной системы:

1) быстро утомляется; утомляется после длительной нагрузки; неутомим;

2) быстро переходит от радости к грусти без видимой причины; адекватная смена настроений; стабилен в проявлении настроения;

3) преобладает возбуждение; возбуждение и торможение уравновешены; преобладает торможение.

3. Успеваемость:

1) отличная, хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная.

II. Сведения о семье и взаимоотношениях в ней

1. Состав семьи:

1) полная;

2) один из родителей;

3) распавшаяся.

2. Взаимоотношения родителей между собой:

1) уважительные;

2) напряженные;

3) конфликтные.

3. Взаимоотношения родителей с ребенком:

1) доверительно-уважительные;

2) авторитарные;

3) конфликтные.

III. Проявление личностных качеств в поведении ребенка

А. Направленность интересов:

1) на учебную деятельность;

2) на трудовую деятельность;

3) на художественно-эстетическую деятельность;

4) на достижения в спорте, туризме;

5) на отношения между людьми:

Б. Отношение к делу.

Активность:

1) активно участвует во всех общественных делах, не считаясь с собственных временем;

2) принимает активное участие в общественных делах, но старается не тратить на это своего свободного времени:

3) не проявляет активности в общественной жизни, но поручения выполняет;

4) редко принимает участие в общественных делах;

5) отказывается участвовать в общественных делах.

2. Трудолюбие:

1) любую работу ученик всегда выполняет охотно, ищет работу сам и старается сделать ее хорошо;

2) как правило, охотно берется за работу, стараясь выполнить ее хорошо;

3) редко охотно берется за работу;

4) чаще всего старается уклониться от любой работы;

5) всегда уклоняется от выполнения любого дела.

3. Ответственность:

1) всегда хорошо и в назначенный срок выполняет любое порученное ему дело;

2) в большинстве случаев хорошо и в срок выполняет порученную ему работу;

3) часто не выполняет в срок (или выполняет плохо) порученное ему дело;

4) очень редко выполняет порученное ему дело;

5) никогда не доводит до конца порученное ему дело.

4. Инициативность:

1) выступает зачинателем многих дел, не стремясь получить за это никакого признания;

2) довольно часто выступает зачинателем нового дела;

3) редко сам начинает новое дело;

4) почти никогда сам не начинает новое дело;

5) никогда не выступает зачинателем какого-либо дела.

5. Организованность:

1) всегда правильно распределяет свою работу по времени и выполняет ее согласно плану;

2) в большинстве случаев правильно распределяет и в срок выполняет свою работу;

3) умеет правильно распределять и в срок выполнять свою работу, только если за каждый ее этап надо отчитываться;

4) чаще всего не умеет правильно распределять свою работу по времени;

5) не умеет распределять свою работу по времени, тратит время зря.

6. Любознательность:

1) постоянно активно ищет что-то новое в разных областях науки и культуры;

2) в большинстве случаев заинтересован в получении новых знаний из разных областей науки и культуры;

3) редко стремится узнать что-то новое; как правило, интересуется одной ограниченной областью знаний;

4) как правило, не проявляет заинтересованности в приобретении новых знаний;

5) равнодушен к любым новым знаниям.

7. Аккуратность:

1) всегда содержит свои вещи в идеальном порядке. Всегда опрятен, подтянут — и за партой, и у доски. Бережет общественное имущество, старается привести его в порядок;

2) содержит в надлежащем порядке собственные и одолженные ему вещи (книги, конспекты). Помогает приводить в порядок общественное имущество (парты, инвентарь и т.п.), скорее, по обязанности;

3) не проявляет стремления к поддержанию порядка вокруг себя. Иногда приходит в школу неопрятным, неряшливо одетым. Равнодушен к тем, кто портит общественное имущество;

4) часто не заботится о своем внешнем виде, состоянии своих книжек, вещей, не бережет общественное имущество,. даже портит его;

5) совершенно не заботится о том, чтобы содержать свои вещи в надлежащем порядке, всегда неопрятен, неряшлив. При случае, не задумываясь, портит общественное имущество.

В. Отношение к людям.

8. Коллективизм:.

1) всегда проявляет заботу по отношению к знакомым и незнакомым людям, старается любому оказать помощь и поддержку;.

2) склонен проявлять заботу о незнакомых людях, если это не мешает его личным планам и делам;

3) нередко проявляет равнодушие к чужим делам и заботам, если это не затрагивает его лично;

4) как правило, равнодушен к заботам других, по своей инициативе никому не помогает;

5) считает излишним проявлять заботу о незнакомых членах общества, живет под девизом: «Не лезть не в свое дело».

9. Честность, правдивость:

1) всегда правдив по отношению к родителям, учителям, товарищам;

2) почти всегда правдив по отношению к родителям, учителям, товарищам;

3) часто говорит неправду ради собственной выгоды;

4) почти всегда говорит неправду, если ему это выгодно;

5) склонен всегда говорить неправду.

10. Справедливость:

1) активно борется с тем, что считает несправедливым;

2) не всегда борется с тем, что считает несправедливым;

3) редко выступает против того, что считает несправедливым;

4) не добивается справедливости;

5) совершенно равнодушен к проявлениям несправедливости.

11. Бескорыстие:

1) в своих поступках всегда руководствуется соображениями пользы дела или других людей, а не собственной выгоды;

2) почти всегда руководствуется соображениями пользы дела или других людей;

3) редко руководствуется в своих поступках соображениями пользы дела, а не собственной выгоды;

4) в поступках часто руководствуется соображениями собственной выгоды;

5) как правило, всегда руководствуется соображениями собственной выгоды.

12. Общительность;

1) всегда охотно вступает в контакт с людьми, любит работать и отдыхать с другими;

2) как правило, с удовольствием общается с людьми;

3) стремится общаться с ограниченным кругом людей;

4) предпочитает индивидуальные формы работы и отдыха;

5) замкнут, необщителен.

13. Чувство товарищества:

1) всегда помогает товарищам в трудной работе и в тяжелые минуты жизни;

2) как правило, помогает товарищам;

3) помогает товарищам, когда его просят;

4) очень редко помогает товарищам; если его попросят, может отказать в помощи;

5) никогда не помогает товарищам в работе, в трудные минуты жизни.

14. Отзывчивость:

1) всегда сочувствует другим, товарищи часто делятся с ним своими заботами;

2) искренне сочувствует другим, если не слишком поглощен собственными думами;

3) поглощен собственными чувствами настолько, что это мешает разделить чувства других людей;

4) почти не умеет сочувствовать другим;

5) совершенно не умеет сочувствовать другим, товарищи не любят «одалживаться» у него.

15. Вежливость, тактичность:

1) все его поступки и слова свидетельствуют об уважении к другим людям;

2) почти всегда проявляет должное уважение к другим людям;

3) часто бывает невежлив и нетактичен;

4) часто недопустимо резок, груб. Нередко затевает ссоры;

5) всегда резок, невыдержан как в обращении с ровесниками, так и со старшими. В ссоре оскорбляет других, грубит

Г. Отношение к себе.

16. Скромность:

1) никогда не выставляет напоказ своих достоинств, заслуг;

2) иногда по просьбе товарищей рассказывает о своих действительных достижениях, достоинствах;

3) сам рассказывает о своих действительных достижениях, достоинствах;

4) часто хвастается еще не сделанным или тем, в чем он принимал очень малое участие, к чему имеет мало отношения;

5) хвастается даже незначительными достижениями, преувеличенными достоинствами.

17. Уверенность в себе:

1) никогда не советуется с другими, не ищет помощи, даже тогда, когда это следовало бы сделать;

2) все задания, поручения выполняет без помощи других. Обращается за помощью только в случае необходимости;

3) порой, выполняя трудную задачу, обращается за помощью, хотя мог бы справиться сам;

4) часто при выполнении заданий, поручений просит помощи, поддержки других, даже если сам может справиться;

5) постоянно, даже в простых делах, нуждается в одобрении и помощи других.

18. Самокритичность:

1) всегда с вниманием выслушивает справедливую критику и настойчив в исправлении собственных недостатков;

2) в большинстве случаев правильно реагирует на справедливую критику, прислушивается к добрым советам;

3) порой прислушивается к справедливым замечаниям, старается их учитывать;

4) к критическим замечаниям, советам относится невнимательно, не старается исправлять недостатки;

5) отвергает любую критику, отказывается признавать свои очевидные промахи, ничего не делает для их исправления.

19. Умение рассчитывать свои силы:

1) всегда трезво оценивает собственные силы, выбирая задачи и дела по плечу, не слишком легкие и не слишком трудные;

2) как правило, верно соизмеряет свои возможности и трудности задания;

3) иногда бывают случаи, когда ученик плохо соизмеряет свои силы и трудности порученного дела;

4) в большинстве случаев не умеет соизмерять свои силы и трудности дела;

5) почти никогда не умеет правильно соизмерять свои силы и трудности задания, дела.

20. Стремление к успеху, первенству:

1) всегда и во всем стремится быть первым (в учебе, спорте и т.п.), настойчиво этого добивается;

2) стремится быть в числе первых во многих областях, но особое внимание уделяет достижениям в какой-либо одной области;

3) стремится в чем-то одном, особо его интересующем, добиться признания, успеха;

4) очень редко стремится к успеху в какой-либо деятельности, легко довольствуется положением «середняка»;

5) никогда не стремится в чем-либо быть первым, получает

удовлетворение от самой деятельности. 2 i. Самоконтроль:

1) всегда тщательно взвешивает свои слова и поступки;

2) не всегда тщательно контролирует свои слова и поступки;

3) большей частью поступает необдуманно, рассчитавает на «везение»;

4) почти всегда поступает необдуманно, недостаточно тщательно контролирует себя;

5) постоянно поступает необдуманно, в расчете на везение.

Д. Волевые качества.

22. Смелость:

1) всегда вступает в борьбу, даже если противник сильнее его самого;

2) в большинстве случаев вступает в борьбу, даже если противник сильнее его;

3) не всегда может заставить себя вступить в борьбу с противником сильнее его самого;

4) в большинстве случаев отступает перед силой;

5) всегда отступает перед силой, трусит.

23. Решительность:

1) всегда самостоятельно, без колебаний принимает ответственное решение;

2) в большинстве случаев без колебаний принимает ответственное решение;

3) иногда колеблется перед ответственным решением;

4) редко решается принимать какое-либо ответственное решение;

5) не в состоянии самостоятельно принять какое-либо ответственное решение.

24. Настойчивость:

1) всегда добивается выполнения намеченного, даже если требуются дополнительные усилия, не отступает перед трудностями;

2) как правило, старается выполнить намеченное, даже если при этом встречаются трудности;

3) доводит до конца задуманное, лишь если трудности его выполнения незначительны или требуются кратковременные усилия;

4) очень редко доводит до конца задуманное, даже если сталкивается с незначительными трудностями;

5) столкнувшись с трудностями, сразу же отказывается от попыток выполнить намеченное.

25. Самообладание:

1) всегда умеет подавить нежелательные эмоциональные проявления;

2) как правило, умеет справиться со своими эмоциями;.

3) порой не умеет справиться со своими эмоциями;

4) часто не может подавить нежелательные эмоции,

5) плохо владеет своими чувствами, легко впадает в состояние растерянности, подавленности и пр.