Формы гиповитаминоза В1 по клинической картине и течению

· Сердечно-сосудистая (влажная, отечная) форма — следствие преимущественного поражения миокарда — гипердинамическая и гиподинамическая.

· Сухая форма (периферическая полиневропатия) — преобладают признаки полиневрита.

· Церебральная форма. Иногда эту форму называют злокачественной.

Проявления гиповитаминоза В₁:

· на стадии прегиповитаминоза — общая слабость, быстрая томляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;

· на стадии гипо- и авитаминоза:

Ú сухая форма бери-бери (периферическая полиневропатия). Характеризуется двусторонним симметричным поражением нервов преимущественно нижних конечностей. Проявляется парестезиями и ощущением жжения в области стоп, особенно выраженным в ночное время. Характерны судороги в икроножных мышцах и боли в ногах, ощущение слабости, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы твердые, болезненны при пальпации. Характерна походка, щадящая пальцы: пациенты наступают на пятку и наружный край стопы. На поздних стадиях нарушаются и сухожильные рефлексы, возникают мышечные атрофии;

Ú церебральная форма бери-бери (синдром Вернике–Корсакова, геморрагический полиэнцефалит). Возникает при тяжелой и острой недостаточности витамина В₁. Сначала развивается корсаковский синдром (сочетание расстройств памяти на текущие события и ориентировки в месте и времени с наличием конфабуляций), затем присоединяется нарушение мозгового кровообращения, развивающееся постепенно и приводящее в итоге к энцефалопатии Вернике. Основные признаки — нистагм, полная офтальмоплегия. Клиническая картина быстро прогрессирует с развитием комы и летальным исходом;

Ú сердечно-сосудистая (влажная) форма бери-бери характеризуется развитием миокардиодистрофии и нарушением периферического сосудистого сопротивления. Выделяют гипердинамическую (характеризуется вначале высоким сердечным выбросом с последующим развитием сердечной недостаточности) и гиподинамическую (проявляется низким сердечным выбросом, артериальной гипотензией, метаболическим ацидозом; отеки отсутствуют) виды сердечно-сосудистой формы бери-бери. Возможно дистрофическое поражение ЖКТ, нарушение зрения, психические расстройств

Особенности бери-бери у детей — трудности диагностики. Основные клинические проявления — сердечная недостаточность, афония и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Возникает у грудных детей 2–4 мес, вскармливаемых матерями с дефицитом витамина В₁.

Диагноз гиповитаминоза В₁ устанавливается при:

Ú содержании витамина В₁ в суточной моче ниже 50 мкг/сут;

Ú уровне кокарбоксилазы в эритроцитах менее 20–40 мкг/л;

Ú повышении концентрации пировиноградной кислоты в плазме крови (выше 0,01 г/л) и выделения ее с мочой (более 25 мг/сут).

Лечение гиповитаминоза В₁:

Ú назначение специализированной диеты (включение в рацион продуктов, богатых витамином В₁: хлеба из муки грубого помола, круп (гречневой, овсяной, пшенной), зернобобовых (гороха, сои, фасоли), печени, дрожжей.

Ú введение препаратов витамина В₁ (тиамина хлорида, тиамина бромида);

Ú при тяжелом и среднетяжелом течении показана госпитализация.

При эндогенной недостаточности витамина В₁ проводят лечение основного заболевания.

Профилактика гиповитаминоза В₁:

Ú назначают полноценный рацион с достаточным содержанием витамина В₁;

Ú своевременно проводят диагностику и лечение заболеваний, способных привести к недостаточности витамина В₁.

Витамин B₂

Витамин B₂ (рибофлавин) — водорастворимый витамин, составляющая часть флавопротеидов; содержится в продуктах растительного и животного происхождения. Устаревшее обозначение — витамин G. При недостаточности возникает ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, конъюнктивит и кератит.

Источниками витамина В₂ служат печень, почки животных, яйца, молоко, сыр, дрожжи, зерновые злаки, горох.

Физиологическая роль витамина В₂. В организме рибофлавин, взаимодействуя с АТФ, превращается во флавинмононуклеотид и флавинадениннуклеотид — коферменты дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. При недостатке витамина В₂ возникает тканевая гипоксия. Рибофлавин необходим для осуществления зрительной функции и синтеза Hb.

Суточная потребность в витамине В₂ для взрослых колеблется в диапазоне 1,5–2 мг, при тяжелом физическом труде — 3 мг.

Недостаточность витамина В₂

Причины гиповитаминоза В₂:

Ú первичные:

Ú недостаток витамина В₂ в пище;

Ú чрезмерное употребление белков животного происхождения (молока,мяса и других продуктов);

Ú вторичные:

Ú нарушение всасывания витамина В₂ в кишечнике;

Ú повышение потребности, нарушение усвоения витамина в результате хронической диареи, заболеваний печени, хронического алкоголизма или при парентеральном питании без включения достаточных доз витамина В₂.

Проявления гиповитаминоза В₂:

Ú на стадии прегиповитаминоза:

Ú неспецифические нарушения общего состояния;

Ú характерное для недостаточности витамина В₂ расстройство сумеречного зрения;

Ú на стадии гипо- и авитаминоза:

Ú ангулярный хейлит (мацерация и бледность кожи в уголках рта, приводящие в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин, иногда оставляющих после себя рубцы; при инфицировании трещин Candida albicans возникаю заеды);

Ú глоссит (язык приобретает ярко-красную окраску, его слизистая оболочка становится сухой);

Ú поражение кожи (обычно в области носогубных складок, крыльев носа, ушных раковин покраснение, шелушение, накопление в волосяных фолликулах секрета сальных желез, что обусловливает себорею);

Ú конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием кератита, сопровождающиеся слезотечением и фотофобиями;

Ú на поздних стадиях гиповитаминоза В₂ присоединяются нарушения нервной системы — парестезии, повышение сухожильных рефлексов, атаксия, а также гипохромная анемия;

Ú аномалии развития скелета плода при недостаточности витамина В₂ у беременных.

Диагноз гиповитаминоза В₂ устанавливают при:

Ú уменьшении содержания рибофлавина в моче ниже 30 мкг рибофлавина на 1 г креатинина, эритроцитах — ниже 100 мкг/л;

Ú снижении темновой адаптации.

Дифференциальную диагностику гиповитаминоза В₆ проводят с пеллагрой, недостаточностью витамина А, рассеянным склерозом, другими причинами себорейного дерматита и кератита.

Лечение гиповитаминоза В₂:

Ú назначение специальной диеты. Полноценное питание с включением продуктов, содержащих большое количество витамина В₂ (молоко и молочные продукты, мясо, рыба, яйца, печень, гречневая и овсяная крупы, хлеб);

Ú прием рибофлавина в рассчетной дозе. Одновременно назначают другие витамины группы В;

Ú при вторичном гиповитаминозе В₆ проводят лечение основного заболевания.

Гипервитаминоз B₂

Избыточное введение витамина B₂ в организм не сопровождается признаками интоксикации и развитием каких-либо патологических состояний.

Витамин B₆

Витамин B₆ (пиридоксин, адермин) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах и животного и растительного происхождения. Он является предшественником некоторых коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе серотонина. Обычно общим названием пиридоксин обозначают 3 соединения: пиридоксин (пиридоксол), пиридоксаль и пиридоксамин.

Источниками витамина служат зерна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных. Наибольшее количество витамина содержат дрожжи. Частично он синтезируется микрофлорой кишечника.

Физиологическая роль. В организме витамин В₆ фосфорилируется в пиридоксаль-5-фосфат — кофермент, входящий в состав ферментов, обеспечивающих дезаминирование, трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот. Он также участвует в обмене триптофана (превращение его в никотиновую кислоту), метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, гистамина. Необходим для жирового обмена.

Суточная потребность для взрослых составляет 2–2,5 мг.

Метаболизм витамина B₆. Он хорошо всасывается из ЖКТ, выводится через почки.

Недостаточность витамина В₆

Причины гиповитаминоза В₆:

Ú первичная недостаточность витамина В₆ возникает только у детей, находящихся на искусственном вскармливании смесями с недостаточным содержанием витамина В₆;

Ú вторичная недостаточность витамина В₆ характерна как для детей, так и для в зрослых. Она развивается при:

Ú синдроме мальабсорбции;

Ú подавлении антибактериальными препаратами бактериальной микрофлоры кишечника, способной синтезировать пиридоксин в достаточном количестве;

Ú приеме некоторых ЛС, являющихся антагонистами витамина В₆ (например, циклосерина, этионамида, препаратов группы гидразида изоникотиновой кислоты, гидралазина, пеницилламина, глюкокортикоидов, эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов). Они ускоряют почечную экскрецию витамина или повышают потребность в нем.

Проявления гиповитаминоза В₆:

Ú на стадии прегиповитаминоза выявляются лишь неспецифические изменения (слабость, утомляемость, раздражительность, заторможенность, бессонница и т.д.).

Ú на стадии гипо- и авитаминоза развиваются:

Ú себорейный дерматоз лица, волосистой части головы, шеи;

Ú стоматит, глоссит и хейлоз;

Ú периферические полиневропатии в виде парестезий с постепенной утратой рефлексов; у грудных детей часто наблюдаются судороги;

Ú анемия (чаще всего нормобластная гипохромная, однако возможно возникновение и мегалобластной анемии);

Ú лимфопения.

Диагноз гиповитаминоза В₆ определяется при:

Ú содержании пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л (содержания витамина В6 в плазме крови менее информативно);

Ú повышении активности трансаминаз в эритроцитах (эти изменения не являются специфичными);

Ú увеличении выделения с мочой ксантуреновой кислоты более 50 мг после приема 10 г триптофана.

Лечение гиповитаминоза В₆:

Ú включение в рацион питания продуктов, богатых витамином В₆ (зерна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных, дрожжи);

Ú устранение нарушений функций ЖКТ;

Ú замена лекарственных препаратов, инактивирующих витамин В₆, на другие, не обладающие подобным действием. При невозможности произвести замену необходимо адекватное восполнение витамина В₆;

Ú парентеральное введение пиридоксина (например, при заболеваниях ЖКТ).

Важно, что хронический дефицит витамина В₆ увеличивает риск образования камней в почках.

Гипервитаминоз B₆

Гипервитаминоз B₆ развивается при поступлении в организм чрезмерных доз (2–6 г/сут) витамина В₆.

Проявления гипервитаминоза В₆:

Ú прогрессирующая атаксия;

Ú потеря глубокой проприоцептивной и вибрационной чувствительности нижних конечностей.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены, движения не нарушены.

Прогноз гипервитаминоза В₆: устранение признаков гипервитаминоза происходит медленно. Прекращение поступления пиридоксина (отмена препаратов витамина В₆, ограничения в диете) не оказывает существенного влияния на скорость выздоровления.

Витамин B₁₂

Витамин B₁₂ (цианкобаламин, антианемический витамин, внешний фактор Касла) — группа веществ, содержащих в своем составе атомы кобальта, связанную с ними циклическую корриновую группировку и содержащий рибозу нуклеотидный лиганд.

Всасывается витамин B₁₂ преимущественно в тонком кишечнике. Это происходит благодаря связыванию его с внутренним фактором мукопротеидной природы (внутренний фактор Касла) либо (при поступлении в избыточных дозах) за счет пассивной диффузии.

Попадая в кровь, кобаламины контактируют с транспортными белками. В комплексе с ними они поступают в органы и ткани.

Выводится витамин B₁₂ преимущественно кишечником, а также почками. Главным депо витамина B₁₂ является печень.

Основная биохимическая реакция, в которой кобаламины выступают в качестве кофермента — трансметилирование (для него характерно образование метилкобаламина, выполняющего роль промежуточного переносчика метильной группы). Метилкобаламин, являясь коферментом метионинтрансферазы, участвует в ресинтезе метионина путем переноса метильной группы с метилтетрагидрофолата на гомоцистеин.

Тетрагидрофолиевая кислота, образовавшаяся в результате этой реакции, в качестве кофермента участвует в метаболизме белков и нуклеиновых кислот. Ее дефицит приводит к тому, что такие одноуглеродные остатки как формиат и метилен не могут вовлекаться в метаболические процессы вследствие отсутствия их акцептора — тетрагидрофолиевой кислоты. Результатом этого является ослабление синтеза пуринов, для которых необходим формиат, и тимидина, для синтеза которого требуется метилен. Вследствие этого нарушается синтез нуклеиновых кислот и белка в клетках.

Гиповитаминоз B₁₂

Приобретенный дефицит витамина B₁₂ может иметь экзогенное или эндогенное происхождение.

Причины гиповитаминоза В₁₂:

Ú недостаточность содержания витамина в пище (экзогенный гиповитаминоз);

Ú нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике (эндогенный гиповитаминоз). Это может быть следствием недостаточности или отсутствия фактора Касла либо развития в кишечнике патологических процессов, например, воспаления или опухолей.

Проявления гиповитаминоза В₁₂:

Ú витамин B₁₂-дефицитная мегалобластная анемия. Проявления ее носят в основном неспецифический характер и обусловлены в значительной мере гипоксией (слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, повышенная раздражительность, снижение аппетита, отеки);

Ú болезнь Аддисона–Бирмера — классическое проявление B₁₂-витаминной недостаточности, наблюдается при атрофии слизистой оболочки желудка и дефиците внутреннего фактора Касла;

Ú дегенеративные процессы в спинном мозге (проявляются фуникулярным миелозом). Они сопровождаются парестезией, неустойчивой походкой, ослаблением рефлекторных реакций, появление патологических рефлексов;

Ú нарушения функций ЖКТ (гипотрофия слизистой оболочки, ахилия, гипотрофия сосочков языка, повышение чувствительности к химическим веществам);

Ú психические расстройства, наблюдающиеся при тяжелом гиповитаминозе В₁₂.

Наследуемая и врожденная B₁₂-витаминная недостаточность имеет некоторые особенности.

Ее причины таковы:

Ú врожденный дефицит внутреннего фактора Касла;

Ú нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике, обусловленное генетической аномалией;

Ú генетический дефект транскобаламинов I и II. В этом случае речь идет о полном отсутствии или значительном уменьшении содержания транскобаламинов, обеспечивающих транспорт витамина B₁₂.

Проявления немледуемого или врожденного гиповитаминоза В₁₂:

Ú мегалобластная анемия;

Ú различные варианты метилмалонатацидемии;

Ú снижение эффективности иммунных реакций и активности неспецифических факторов резистентности. Это приводит к ослаблению устойчивости организма к возбудителям инфекций.

Витамин C

Общая характеристика, метаболизм, физиологическая роль, суточная потребность и недостаточность аскорбиновой кислоты подробно описаны в статье «Гиповитаминоз» (см. приложение «Справочник терминов»).

Фолиевая кислота

В группе родственных соединений, обозначаемых как фолацины и обладающих сходными биологическими функциями, ведущая роль принадлежит фолиевой кислоте.

Поступающая с пищей фолиевая кислота всасывается в тонкой кишке при физиологических концентрациях путем активного транспорта, осуществляющего поступление витамина в кровь против концентрации градиента. При избытке фолацинов происходит частичное всасывание его путем диффузии.

После поступления в кровь транспортируемая специальными белками фолиевая кислота накапливается в печени, которая выступает ее депо.

В организме фолиевая кислота образует несколько коферментных форм, главная из которых — тетрагидрофолиевая кислота. Ее выведение происходит через почки, кишечник и с потом.

Биологическая роль фолиевой кислоты связана с ее участием в обмене нуклеиновых кислот и белка, особенно — кроветворных клеток. Она непосредственно регулирует синтез метионина, пуриновых соединений и косвенно — пиримидиновых, трансформацию ряда аминокислот.

В настоящее время получено значительное количество антагонистов фолиевой кислоты. В зависимости от их структуры, их подразделяют на конкурентные и неконкурентные ингибиторы.

Представители первой группы (например, 4-аминоптерин) эффективны в терапии острого лимфолейкоза и при некоторых формах солидных опухолей. Неконкурентные ингибиторы способны тормозить развитие ряда микроорганизмов, но неэффективны в онкологической практике.

Недостаток фолиевой кислоты

Приобретенный дефицит фолиевой кислоты обусловлен недостатком поступления фолацинов в организм с пищей.

Наследуемые или врожденные формы недостатка фолиевой кислоты — результат нарушения генетической программы энтероцитов.

Проявления дефицита фолиевой кислоты:

Ú мегалобластная анемия. По своим клиническим, гематологическим и биохимическим характеристикам она сходна с анемией при дефиците витамина B₁₂;

Ú лейкопения и тромбоцитопения;

Ú подавление активности иммунных реакций;

Ú снижение фагоцитарной активности гранулоцитов;

Ú ослабление резистентности организма к возбудителям инфекции (преимущественно вирусной природы).

Избыток фолиевой кислоты

Эффекты избыточного введения фолиевой кислоты изучены мало. Есть лишь экспериментальные данные о возможности развития иммунодепрессии при введении избытка фолатов.

Биотин

Биологическая роль биотина определяется тем, что он входит в состав активного центра биотинзависимых ферментов, ответственных за включение CO₂ в различные органические кислоты (реакции карбоксилирования).

У человека потребности в биотине обеспечиваются интенсивным синтезом витамина в кишечнике.

Эффекты избыточного поступления биотина в организм изучены мало. В эксперименте показано наличие у биотина иммуностимулирующих свойств.

Дефицит биотина

Причины дефицита биотина:

Ú дисбактериоз или длительный прием сульфаниламидов и антибиотиков, подавляющих рост бактерий кишечника, синтезирующих биотин;

Ú потребление большого количества сырого яичного белка.

Проявления дефицита биотина:

Ú дерматиты, сочетающиеся с избыточной продукцией сальных желез кожи, выпадением волос и ломкостью ногтей;

Ú мышечные боли;

Ú анемия;

Ú психическая депрессия.

Пантотеновая кислота

Пантотеновая кислота (витамин B₅) получила свое название в связи с широким распространением в живых объектах — микроорганизмах, растениях, в тканях животных.

Всасывается пантотеновая кислота в кишечнике (как путем пассивной диффузии, так и активного транспорта). Доставляется к органам и тканям белками крови (в основном, глобулинами).

Основная форма пантотеновой кислоты — кофермент A, или коэнзим A (КоА). В связи с этим пантотеновая кислота участвует в реализации многих фундаментальных биохимических процессов: окисления и синтеза жирных кислот; окислительного декарбоксилирования a-кетокислот (пируват, a-кетоглутарат); цикла трикарбоновых кислот; синтеза нейтральных жиров, стероидных гормонов, фосфолипидов, ацетилхолина, гема Hb и многих других.

Выводится пантотеновая кислота кишечником и почками.

Пантотеновая кислота обладает низкой токсичностью даже в высоких дозах. В связи с этим случаев интоксикации ею не описано.

Недостаток пантотеновой кислоты

Учитывая, что пантотеновая кислота содержится практически во всех пищевых продуктах в достаточных количествах, ее дефицит у человека встречается весьма нечасто.

Причиной редких случаев дефицита пантотеновой кислоты является ее продолжительный недостаток в пище.

Проявления дефицита пантотеновой кислоты:

Ú поражение нервной системы (нарушения сна, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии, невриты, параличи);

Ú дегенеративные изменения в коре надпочечников с развитием гипокортицизма;

Ú патология сердца и почек (дистрофические изменения в них, нарушения ритма сердца);

Ú поражение ЖКТ (потеря аппетита, нарушение полостного и пристеночного пищеварения), а также других органов и тканей.

Витамин PP

Витамин PP (витамин B₃, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) всасывается в тонком кишечнике (как путем диффузии, так и активного переноса).

С током крови витамин поступает во внутренние органы, где метаболизирует, превращаясь в НАД и НАДФ. Выводится из организма витамин PP почками.

Никотинамид в виде коферментов НАД и НАДФ выполняет свою функцию в составе ряда дегидрогеназ. Последние участвуют в реакциях окисления аминокислот, углеводов, липидов.

Гиповитаминоз PP

Основная причина гиповитаминоза PP — значительный его дефицит в пище. В редких случаях гиповитаминоз развивается при генетически детерминированных ферментопатиях.