Экзогенные гипертермические реакции

Их делят на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственные гипертермические реакции

Причины лекарственных (медикаментозных, фармакологических) гипертермических реакций — ЛС различных групп, оказывающих, помимо основного эффекта, также и термогенный эффект [например:симпатомиметики — препараты катехоламинов, кофеин, эфедрин, L-ДОФА ^Ã Ы автору!данного препарата нет в реестре зарегистрированных в РФ лекарственных средств Ы и другие; препараты, содержащие тиреоидные гормоны (например, T₄) или прогестерон; средства, разобщающие процессы окисления и фосфорилирования (например, содержащие Ca²⁺, ВЖК, олигомицин ^Ã) Ы автору!данного препарата нет в реестре зарегистрированных в РФ лекарственных средств есть препарат «аргинин» Ы].

Нелекарственные гипертермические реакции

Нелекарственные гипертермические реакции могут вызвать вещества, обладающие термогенным действием. Примерами таких веществ могут быть 2,4-динитрофенол, цианиды, амитал. Как правило, их применяют с исследовательскими целями (например, в эксперименте на животных), они попадают в организм случайно или в результате нарушения техники безопасности при их производстве.

Механизм их развитиязаключается в стимуляция термогенных процессов в организме (вследствие активации симпатикоадреналовой и тиреоидной систем; стимуляции адренорецепторов, рецепторов тиреоидных гормонов; разобщения процессов окисления и фосфорилирования).

Принципы и методы лечения лихорадки

Лечение лихорадки строится с учетом требований этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов. Однако необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значение, заключающееся в активации комплекса защитных, приспособительных и компенсаторных реакций, направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов.

Этиотропное лечение

Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение действия пирогенного агента.

При инфекционной лихорадке проводят противомикробную терапию. При этом антибиотики, сульфаниламидные препараты, антисептики и другие средства применяют с учетом чувствительности к ним возбудителей.

При лихорадке неинфекционного происхождения принимают меры для прекращения попадания (или введения) в организм пирогенных веществ (цельной крови или плазмы, вакцин, сывороток, белоксодержащих веществ и т.п.) и для удаления из организма источника пирогенных агентов (например, некротизированной ткани, содержимого абсцесса, опухоли).

Вне зависимости от происхождения первичного пирогена, возможно проведение мероприятий по торможению синтеза и эффектов действия лейкоцитарных пирогенов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО-a, ИФН и др.).

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия ставит целью блокаду ключевых звеньев патогенеза и как следствие — снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигают:

Ú торможением продукции, предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого применяют блокаторы синтеза ПГ — ацетилсалициловую кислоту (аспирин^ª) и другие НПВС или производное пиразола — амидопирин ^Ã;

Ú снижением избыточной теплопродукции путем подавления интенсивности окислительных реакций.

Последнее может быть достигнуто, например, путем применения препаратов хины.

Проведение жаропонижающей терапии необходимо лишь тогда, когда наблюдается или возможно повреждающее действие гипертермии на жизнедеятельность организма:

Ú при чрезмерном (гиперпиретическом) повышении температуры тела;

Ú у пациентов с декомпенсированным СД или недостаточностью кровообращения;

Ú у новорожденных, детей грудного возраста и пожилых лиц с несовершенной системой терморегуляции организма.

При лихорадке инфекционного генеза проведение жаропонижающей терапии требует веского обоснования, поскольку показано, что антипиретические средства снижают эффективность фагоцитоза, иммунных реакций, увеличивают длительность инфекционных процессов, частоту осложнений.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и неприятные ощущения и состояния, усугубляющие статус пациента. При лихорадке к таким симптомам относят сильную головную боль, тошноту и рвоту, боль в суставах и мышцах («ломка»), аритмии сердца. При наличии этих и других подобных признаков применяют соответствующие медикаментозные и немедикаментозные средства (обезболивающие, транквилизаторы, кардиотропные и другие).

Пиротерапия

Искусственную гипертермию (пиротерапия) в медицине применяют с давних времен. В настоящее время лечебную пиротерапию применяют в сочетании с другими воздействиями медикаментозного и немедикаментозного характера. Различают общую и местную пиротерапию.

Общую пиротерапию проводят путем воспроизведения лихорадки с помощью очищенных пирогенов (например, пирогенала^ª или веществ, стимулирующих синтез эндогенных пирогенов). Умеренное повышение температуры тела при лихорадке стимулирует адаптивные процессы в организме:

Ú специфические и неспецифические механизмы системы ИБН (при некоторых инфекционных процессах: сифилисе, гонорее, постинфекционных артритах);

Ú пластические и репаративные процессы в костях, тканях и паренхиматозных органах (при их деструкции, повреждении, дистрофиях, после хирургических вмешательств).

Местную гипертермию per se, а также в комплексе с другими методами лечения, воспроизводят для стимуляции регионарных механизмов защиты (иммунных и неиммунных), репарации и кровообращения. Регионарную гипертермию индуцируют при хронических воспалительных процессах, эрозиях и язвах кожи, подкожной клетчатки, а также при отдельных разновидностях злокачественных новообразованиях.

В онкологии гипертермию применяют в связи с несколькими ее возможными противоопухолевыми эффектами:

Ú торможение митозов (особенно в S-фазе) в опухолевых клетках. Экспериментально показано, что повышение температуры клеток карциномы с 43 до 44 °С уменьшает их выживаемость в 1,5–2 раза;

Ú денатурация мембранных белков, ЛП и многих ферментов бластомных клеток, что сочетается с их гипергидратацией и разрушением;

Ú увеличение в ткани опухоли содержания глутатиона, повреждающего ДНК опухолевых клеток;

Ú повышение вязкости крови и нарушение микрогемоциркуляции в сосудах опухоли, нарастание в ней гипоксии, ацидоза, гиперосмии, снижающих жизнеспособность опухолевых клеток;

Ú потенцирование эффектов химио-, радио- и иммунотерапии.

Гипотермические состояния

К гипотермическим относят состояния, характеризующиеся понижением температуры тела ниже нормы.

В основе их развития лежит расстройство механизмов терморегуляции, обеспечивающих оптимальный тепловой режим организма.

Среди гипотермических состояний выделяют охлаждение организмаили собственно гипотермию и управляемую (искусственную) гипотермию, или медицинскую гибернацию.

Гипотермия

Гипотермия — типовая форма расстройства теплового обмена. Она возникает в результате действия на организм низкой температуры внешней среды и/или значительного снижения теплопродукции в нем, характеризуется нарушением (срывом) механизмов теплорегуляции и проявляется снижением температуры тела ниже нормы.

Этиология

Причины развития охлаждения организма многообразны. Наиболее частые из них таковы.

· Низкая температура внешней среды (воды, воздуха, окружающих предметов и др.). Важно, что развитие гипотермии возможно не только при отрицательной (ниже 0 °С), но и при положительной внешней температуре. Показано, что снижение температуры тела (в прямой кишке) до 25 °С уже опасно для жизни; до 20 °С, как правило, необратимо; до 17–18 °С — обычно смертельно. Гипотермия и смерть человека при охлаждении наблюдается при температуре воздуха от +10 °С до 0 °С примерно в 18%; от 0 °С до –4 °С — в 31%; от –5 °С до –12 °С — в 30%; от –13 °С до –25 °С — в 17%; от –26 °С до –43 °С — в 4%. Видно, что максимальный показатель смертности при переохлаждении находится в интервале температуры воздуха от +10 °C до –12 °С. Следовательно, человек в условиях существования на Земле, постоянно находится в потенциальной опасности охлаждения.

· Обширные параличи мышц и/или уменьшение их массы (например, при их гипотрофии или дистрофии). Это может быть вызвано травмой либо деструкцией (например, постишемической, в результате сирингомиелии или других патологических процессов) спинного мозга, повреждением нервных стволов, иннервирующих поперечно-полосатую мускулатуру, а также некоторыми другими факторами (например, дефицитом Ca²⁺ в мышцах, миорелаксантами).

· Нарушение обмена веществ и/или снижение эффективности экзотермических процессов метаболизма. Такие состояния могут развиваться при надпочечниковой недостаточности, ведущей (помимо прочих изменений) к дефициту в организме катехоламинов; при выраженных гипотиреоидных состояниях; при травмах и дистрофических процессах в области центров симпатической нервной системы гипоталамуса.

· Крайняя степень истощения организма.

В трех последних случаях гипотермия развивается при условии пониженной внешней температуры.

Факторы риска охлаждения организма во многом определяют сам факт его развития, а также характер его течения. Наиболее важными считают следующие.

· Повышенная влажность воздуха. Это значительно снижает его теплоизоляционные свойства и увеличивает тепловые потери, в основном, путем проведения и конвекции.

· Высокая скорость движения воздуха. Ветер способствует быстрому охлаждению организма в связи с уменьшением теплоизоляционных свойств воздуха

· Повышенная влажность одежды или ее намокание. Это уменьшает ее теплоизоляционные свойства.

· Попадание в холодную воду. Вода примерно в 4 раза более теплоемка и в 25 раз более теплопроводна, чем воздух. В связи с этим замерзание в воде может наблюдаться при сравнительно высокой температуре: при температуре воды +15 °С человек сохраняет жизнеспособность не более 6 ч, при +1 °С — примерно 0,5 ч. Интенсивная потеря тепла происходит в основном путем конвекции и проведения.

· Длительное голодание, физическое переутомление, алкогольное опьянение, а также различные заболевания, травмы и экстремальные состояния.

Эти и ряд других факторов снижают резистентность организма к охлаждению.

Виды острого охлаждения

В зависимости от времени наступления смерти человека при действии холода выделяют 3 вида острого охлаждения, вызывающего гипотермию организма:

Острое — человек погибает в течение первых 60 мин (при пребывании в воде при температуре от 0 °С до +10 °С или под действием влажного холодного ветра).

Подострое — смерть наблюдается до истечения четвертого часа нахождения в условиях холодного влажного воздуха и ветра.

Медленное — смерть наступает после четвертого часа воздействия холодного воздуха (ветра) даже при наличии одежды или защиты тела от ветра.

Патогенез гипотермии

Развитие гипотермии — процесс стадийный. В основе ее формирования лежит более или менее длительное перенапряжение и, в конце концов, срыв механизмов терморегуляции организма. В связи с этим при гипотермии различают 2 стадии ее развития: компенсации (адаптации) и декомпенсации (деадаптации). Некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии — замерзание.

Стадия компенсации

Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных адаптивных реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопродукции.

Механизм развития стадии компенсации включает:

Ú изменение поведения индивида имеет целью его уход из условий, в которых действует низкая температура окружающей среды (например, уход из холодного помещения, использование теплой одежды, обогрева и т.п.);

Ú снижение эффективности теплоотдачи достигается благодаря уменьшению и прекращению потоотделения, сужению артериальных сосудов кожи и мышц, в связи с чем в них значительно уменьшается кровообращение;

Ú активацию механизмов теплопродукции за счет увеличения кровотока во внутренних органах и повышения мышечного сократительного термогенеза;

Ú включение стрессорной реакции (возбужденное состояние пострадавшего, повышение электрической активности центров терморегуляции, увеличение секреции либеринов в нейронах гипоталамуса, в аденоцитах гипофиза — АКТГ и ТТГ, в мозговом веществе надпочечников — катехоламинов, а в их коре — глюкортикоидов, в щитовидной железе — тиреоидных гормонов.

Благодаря комплексу указанных изменений температура тела хотя и понижается, но еще не выходит за рамки нижней границы нормы. Температурный гомеостаз организма сохраняется.

Указанные выше изменения существенно модифицируют функцию органов и физиологических систем организма: развивается тахикардия, возрастают АД и сердечный выброс, увеличивается частота дыхательных движений, нарастает число эритроцитов в крови. Эти и некоторые другие изменения создают условия для активации метаболических реакций, о чем свидетельствует снижение содержания гликогена в печени и мышцах, увеличение ГПК и ВЖК, возрастание потребления тканями кислорода. Интенсификация метаболических процессов сочетается с повышенным выделением энергии в виде тепла и препятствует охлаждению организма.

Если причинный фактор продолжает действовать, то компенсаторные реакции могут стать недостаточными. При этом снижается температура не только покровных тканей организма, но и его внутренних органов, в т.ч. и мозга. Последнее ведет к расстройствам центральных механизмов терморегуляции, дискоординации и неэффективности процессов теплопродукции — развивается их декомпенсация.

Стадия декомпенсации

Стадия декомпенсации (деадаптация) процессов терморегуляции — результат срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена (рис. 7-12).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-12» Ы

Рис. 7-12. Основные патогенные факторы гипотермии на стадии декомпенсации системы терморегуляции организма.

На стадии декомпенсации температура тела падает ниже нормального уровня (в прямой кишке она снижается до 35 °С и ниже) и продолжает снижаться далее. Температурный гомеостаз организма нарушается: организм становится пойкилотермным.

Причина развития стадии декомпенсации: нарастающее угнетение деятельности корковых и подкорковых структур головного мозга, включая центры терморегуляции. Последнее обусловливает неэффективность реакций теплопродукции и продолжающуюся потерю тепла организмом.

Патогенез гипотермии включает следующие ключевые звенья:

Ú нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции обмена веществ и функционирования тканей, органов и их систем;

Ú расстройство функций тканей и органов;

Ú угнетение метаболических процессов в тканях.

Степень расстройств функции и обмена веществ прямо зависит от степени и длительности снижения температуры тела.

Проявления гипотермии стереотипны. Они включают следующие явления.

· Расстройства кровообращения: уменьшение сердечного выброса как за счет уменьшения силы сокращения, так и за счет ЧСС до 40 в минуту; снижение АД; нарастание вязкости крови.

· Нарушения микроциркуляции (вплоть до развития стаза).

à Замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, –увеличение тока крови по артериоло-венулярным шунтам.

à Снижение кровенаполнения капилляров.

à Повышение проницаемости стенок микрососудов для неорганических и органических соединений. Это является результатом нарушения кровообращения в тканях, образования и высвобождения в них БАВ, развития гипоксии и ацидоза. Увеличение проницаемости стенок сосудов приводит к потере из крови белка, главным образом альбумина (гипоальбуминемия). Жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.

· Развитие отека. В связи с этим еще более повышается вязкость крови, что усугубляет расстройства микроциркуляции и способствует развитию сладжа, тромбов.

· Локальные очаги ишемии в тканях и органах являются следствием указанных изменений.

· Дискоординация и декомпенсация функций и метаболизма в тканях и органах (брадикардия, сменяющаяся эпизодами тахикардии; аритмии сердца, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса, уменьшение частоты до 8–10 в минуту и глубины дыхательных движений; прекращение холодовой мышечной дрожи, снижение напряжения кислорода в тканях, падение его потребления в клетках, уменьшение в печени и мышцах содержания гликогена).

· Смешанная гипоксия.

à Циркуляторная — в результате снижения сердечного выброса, нарушения тока крови в сосудах микроциркуляторного русла.

à Дыхательная — в связи со снижением объема легочной вентиляции).

à Кровяная — в результате сгущения крови, адгезии, агрегации и лизиса эритроцитов, нарушения диссоциации HbO₂ в тканях.

à Тканевая (вследствие холодового подавления активности и повреждения ферментов тканевого дыхания).

· Нарастающие ацидоз, дисбаланс ионов в клетках и в межклеточной жидкости;

· Подавление метаболизма, снижение потребления тканями кислорода, нарушение энергетического обеспечения клеток.

· Формирование порочных кругов, потенцирующих развитие гипотермии и расстройств жизнедеятельности организма (рис. 7-13).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-7-13» Ы

Рис. 7-13. Основные порочные круги на стадии декомпенсации системы терморегуляции при гипотермии.