Генерализованное тревожное расстройство.

Алеша: Постоянно ожидает неприятностей.

Десятилетняя Алеша была направлена к терапевту после того, как у нее обнаружилась чрезмерная тревожность и стали возникать постоянные беспокойства и жалобы на плохое самочувствие. Ее мама говорит что девочка испытывает тревожность из-за любого пустяка. Сама Алеша признается, что ее беспокоит практически все, но особенно то, что она может быть недостаточно хорошей дочкой, что над ней могут смеяться другие дети, что она может получить плохую оценку в школе, делать ошибки, и что может произойти несчастный случай, в котором пострадает она или ее родители. Целыми днями Алеша обдумывает уже произошедшее, например, то, что она вчера сказала в классе, или то, как она выполнила тест на прошлой неделе. Она говорит, что если только начинает беспокоиться, то уже не может остановиться, как бы ни старалась.

Алеша сообщает что когда она беспокоится о произошедшем, надвигающемся или воображаемом событии, у нее начинается головная боль, боль в животе и сильное сердцебиение. Ее мать, которая очень встревожена состоянием дочери, говорит что Алеша чрезвычайно критично относится к себе и нуждается в постоянном одобрении.

Время от времени возникающее беспокойство характерно для нормального развития. Однако дети с генерализованным тревожным расстройством, как Алеша, испытывают постоянную, чрезмерную и неконтролируемую тревогу и беспокойство почти по любому поводу. Они беспокоятся даже тогда, когда нет никаких причин для волнения. Состояние чрезмерного беспокойства, сопровождающееся эмоциональным и физическим напряжением, возникающее без объективных причин, вызывающих подобную реакцию, принято называть тревожным ожиданием. У детей с генерализованным тревожным расстройством беспокойство может быть эпизодическим или практически постоянным. Зачастую беспокоящийся не способен расслабиться, у него появляются негативные физические симптомы, такие как мышечное напряжение, головная боль или тошнота. Кроме того, может возникать раздражительность, пониженный тонус, бессонница или беспокойный сон. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства, согласно Руководству DSM, перечислены в табл. 7.5.

Таблица 7.5. Основные диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR

А. Чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и собственной деятельности (например работы или школьной успеваемости), возникающие почти постоянно (большую часть времени) на протяжении, по крайней мере, 6 месяцев.

В. Беспокойство не контролируется или с трудом поддается контролю.

С. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов; при этом, по крайней мере, некоторые симптомы наблюдаются почти постоянно (большую часть времени) в течение последних 6 месяцев.

Примечание:для постановки диагноза ребенку достаточно одного симптома.

(1) Беспокойное, возбужденное или нервное состояние.

(2) Быстрая утомляемость.

(3) Трудности с концентрацией внимания или провалы в памяти.

(4) Раздражительность.

(5) Мышечное напряжение.

(6) Нарушение сна (трудности с засыпанием или неглубокий, беспокойный и недостаточный сон).

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА)

При других тревожных расстройствах состояние тревоги связано со специфическими ситуациями или объектами, например: со страхом разлуки с родителями, с волнением перед публичным выступлением, с боязнью некоторых животных или насекомых, с возникающими неприятными или болезненными телесными ощущениями. Напротив, тревога, которую испытывают дети с генерализованным тревожным расстройством, является многонаправленной, общей и связана с разнообразными событиями повседневной жизни. Считалось, что дети с генерализованным тревожным расстройством не фокусируют свою тревогу на определенном событии или объекте, а испытывают смутную, неопределенную, так называемую «свободно плавающую» тревогу («free-floating anxiety»). Но в действительности такие дети фокусируют внимание на многих различных вещах. Следовательно, термин генерализованная тревога более точен.

Дети с генерализованным тревожным расстройством склонны выискивать любые пугающие события в книге, фильме или в новостях, фиксировать на них свое внимание и связывать их с собственной жизнью. Если они видят телевизионный репортаж о дорожно-транспортном происшествии, то беспокоятся о том, что сами могут попасть в подобное дорожно-транспортное происшествие. Они всегда ожидают наихудшего исхода и недооценивают свою способность справляться с трудными ситуациями. Они, кажется, не осознают того, что события, о которых они беспокоятся, случаются крайне редко. (W. К. Silverman et al., 1995). Таким образом, ход их мыслей зачастую состоит из цепочек вопросов «А что, если?»: «А что, если школьный автобус разобьется?», «А что, если я им не понравлюсь?», «А что, если в меня ударит молния?» Дети с генерализованным тревожным расстройством не ограничивают свое беспокойство пугающими или катастрофическими событиями; они также чрезмерно волнуются по поводу незначительных повседневных мелочей, например, какую одежду надеть на себя или что посмотреть по телевизору. Это общее беспокойство по поводу незначительных событий отличает детей с генерализованным тревожным расстройством от тех детей, которые страдают другими тревожными расстройствами.

Подобно Алеше, дети с генерализованным тревожным расстройством зачастую очень застенчивы, не уверены в себе и очень обеспокоены тем, какое впечатление они производят на других людей. Их беспокойство может приводить к значительным межличностным проблемам и вызывать трудности в их воспитании и обучении. Дети с генерализованным тревожным расстройством постоянно ждут одобрения и поддержки от взрослых и боятся людей, которых они воспринимают как неприятных, критичных или несправедливых. Они имеют склонность предъявлять к себе завышенные требования, и когда у них что-то не получается, во всем обвиняют себя. Более того, они продолжают беспокоиться даже тогда, когда факты противоречат их опасениям. Например, ребенок с генерализованным тревожным расстройством, получавший высшие оценки на экзаменах во всех предыдущих классах, может беспокоиться о том, что провалится на следующем экзамене (Albano et al., 1996; W. K. Silverman & Ginsburg, 1995).

Кажется, что дети с генерализованным тревожным расстройством не могут избавиться от своего беспокойства, несмотря на то, что понимают, какими несчастными делают они себя и других. Эта особенность отличает их от других детей. Не имеющий этого расстройства ребенок, волнующийся, например, по поводу своего выступления на предстоящем спортивном соревновании, все равно может сосредоточиться на других задачах и прекратит беспокоиться, когда соревнование закончится. Однако у детей с генерализованным тревожным расстройством один «кризис» следует за другим, образуя бесконечный замкнутый круг. Неспособность контролировать беспокойство является важной клинической чертой генерализованного тревожного расстройства (Chorpita et al., 1997).

Для диагностики генерализованного тревожного расстройства у детей требуется проявление, по крайней мере, одного соматического симптома. На самом деле при постановке диагноза генерализованного тревожного расстройства часто учитываются жалобы ребенка на плохое самочувствие, в которых на первом месте оказываются жалобы на мышечное напряжение и возбуждение, а не на характерные для некоторых других тревожных расстройств усиленное сердцебиение и потоотделение. Чаще всего жалуются на головную боль, боль в животе, мышечное напряжение и дрожь (Eisen & Engler, 1995; С. G. Last, 1991).

Хроническое беспокойство может выполнять функцию когнитивного избежания, тормозящего обработку эмоциональной информации (Т.D. Borkovec, Ray & Stoeber, 1998). Дети с генерализованным тревожным расстройством в основном заняты размышлением над будущими проблемами, поэтому у них могут не возникать мысленные образы угрозы, вызывающие сильные негативные эмоции и вегетативную активность. Хотя они не испытывают многих неприятных ощущений, сопровождающих негативные мыслительные образы, у них нет возможности реально оценить свои проблемы и найти их решение. У детей с генерализованным тревожным расстройством хроническое беспокойство может так же препятствовать нормальному развитию, как поведенческое избежание у детей со специфическими фобиями (Т.М. Borkovec, 1994; Т.М. Borkovec & Inz, 1990).