Этические и юридические соображения.

Как мы видим, большинство детей, которым необходимо лечение, живут в неблагоприятных условиях и, бесспорно, нуждаются в специальной защите. Как с этической, так и с юридической точки зрения, психотерапевтам, работающим с детьми, нужно думать не только о воздействии, которое они окажут на обследуемых детей, но также об ответственности, правах и взаимоотношениях детей и родителей (Melton, 1996).

Минимальные этические стандарты, которые применяются на практике, включают в себя:

а) выбор терапевтических целей и процедур, которые принесут пользу клиенту;

б) уверенность, что участие клиента является осознанным и добровольным;

в) ведение записей, которые документируют эффективность терапии для достижения ее целей;

г) защиту конфиденциальности терапевтических отношений;

д) гарантию наличия квалификации и компетенции терапевта (MacDonald, 1986; Melton & Ehrenreich, 1992; Weithorn & McCabe, 1988).

Все большее значение придается вовлечению детей, в зависимости от их уровня развития, в качестве активных партнеров в процесс принятия решений о проведении психотерапии и общей терапии (McCabe, 1996).

Этические вопросы, связанные с детьми, сложны тем, что юридический статус детей постоянно меняется. Наблюдается тенденция признания конституционных прав несовершеннолетних, включая права на самоопределение и частную жизнь (Melton, 2000). Однако даже более насущным вопросом является определение того, когда несовершеннолетний компетентен принимать свое собственное решение, а не только вопрос о том, имеет ли он вообще юридическое право на это. Серьезной задачей, встающей перед специалистами, которые работают с детьми, является вопрос, когда несовершеннолетний может дать информированное согласие на проведение терапии или отказаться от лечения, а также как сбалансировать право ребенка на конфиденциальность с правами родителей и целостностью семьи.

Вдобавок к этим этическим и юридическим вопросам при оказании медицинских услуг детям и семьям всплывает еще масса других этических соображений. Многие вмешательства, которые применяются в настоящее время к детям со сложными проблемами, как известно, ограничены в своих рамках — например, один час терапии в неделю — и реально нельзя ожидать, что такое лечение даст значительный и длительный эффект в случае серьезного заболевания. Кроме того, многие нынешние вмешательства дороги и не подкреплены научными данными (Kazdin, 2000). Вследствие этого перед врачами время от времени встает более фундаментальный этический вопрос: должны ли они вообще назначать терапию, когда известно, что она вряд ли изменит ситуацию или, хуже того, может иметь вредные последствия.

Клиницистам, работающим с детьми и их родителями, необходимо быть осведомленными о федеральных законах, законах штата и местных законах, которые влияют как на обследование, так и на лечение детей со специальными потребностями. Многие из этих законов применимы к детям с дефектами, с психическими и физическими недостатками, и основаны на признании, что инвалиды такие же люди, как и все остальные. Инвалиды (включая детей) имеют равные права на получение медицинских услуг и образования. Закон, оказавший сильное влияние на оказание услуг детям-инвалидам — это «Акт об образовании для всех детей-инвалидов» (Государственный закон 94-142, 1975) и его поправка «Акт об образовании для физических лиц с инвалидностью» (Государственный закон 105-17, 1997). Ниже приводятся два пункта из этих законов:

— Гарантировать, что все дети с инвалидностью имеют доступное для них бесплатное государственное образование, которое делает акцент на специальном образовании и на связанных с этим услугах, предназначенных для удовлетворения их уникальных потребностей, а также на подготовке их к трудовой деятельности и независимой жизни.

— Гарантировать, что права детей с инвалидностью и права родителей таких детей защищены.

Общие подходы.

Я обнаружил, что наилучший способ дать совет вашим детям — это узнать, чего они хотят, а затем посоветовать им сделать это.

Гарри С. Трумэн

Количество и разнообразие методов детской терапии чрезвычайно возросло, дойдя до отметки 550 (Kazdin, 2000). Однако мы не будем (к счастью) пытаться осветить все методы, и в оставшейся части этой главы дадим обзор лишь некоторых главных подходов.

Более 70% практикующих клиницистов, работающих с детьми и семьями, определяют свой подход как эклектический (Kazdin, Siegel & Bass, 1990). Это означает, что они используют различные методы для детей с различными проблемами и обстоятельствами, и рассматривают большинство этих подходов, как ценные и полезные. Теперь обратимся к описанию некоторых общих подходов к терапии, и посмотрим, как их можно применить к Фелиции.

Психодинамическая терапия. Психодинамические подходы рассматривают детскую психопатологию как обусловленную лежащими в их основе подсознательными и сознательными конфликтами (Lesser, 1972). Следовательно, внимание сосредоточивается на том, чтобы помочь ребенку осознать те бессознательные факторы, которые могут вносить вклад в его проблемы (Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000). У детей помладше такое осознание может появиться благодаря игровой терапии (Campbell, Baker & Bratton, 2000); у детей постарше — благодаря вербальному взаимодействию с терапевтом. Когда лежащие в основе конфликты всплывают на поверхность, терапевт помогает ребенку их разрешить и разработать более адаптационные пути защитного поведения.

В случае с Фелицией терапевт помог бы проникнуть вглубь проблемы посредством продолжительного и интенсивного процесса психотерапии. Предполагается, что как только проблема, которая лежит в основе, разрешится, сразу же исчезнут и другие проблемы Фелиции, а именно: внешние симптомы депрессии, социальная отстраненность, нежелание учиться и жалобы на физическое состояние.

Бихевиоральная терапия. Поведенческие подходы предполагают, что многим аномальным формам поведения дети обучаются. Следовательно, центральная задача терапии заключается в переобучении ребенка с использованием процедур, заимствованных из теории обучения или из исследований (Krasner, 1991). Такие процедуры включают положительное подкрепление или перерыв, моделирование или систематическое возвращение к нормальному психическому состоянию (Morris & Kratochwill, 1998). Бихевиоральная терапия часто концентрирует внимание на том, что родители и учителя должны изменить окружающую среду ребенка.

В случае с Фелицией терапевт может попытаться повысить ее школьную посещаемость, предложив родителям не позволять ей оставаться дома, когда она протестует, и вознаграждать за поход в школу похвалой или желательным для нее видом деятельности. Кроме того, терапевт может использовать моделирование и практику, чтобы помочь Фелиции освоить более эффективные социальные навыки и стратегии.

Когнитивная терапия. Когнитивные подходы рассматривают аномальное поведение ребенка как результат пробелов и искажений в мышлении, включая отклонения в восприятии, иррациональные убеждения и ошибочные интерпретации (Kendal, 2000). Например, для привлекательной девушки, которая получает отличные оценки, но полагает, что она безобразна и неуспешна в школе, акцент в терапии делается на изменении этих ошибочных когниций. Когда когниций изменяются, поведение и чувства ребенка также меняются, как этого и следует ожидать.

В случае с Фелицией, возможно, она подсознательно убеждена, что не в состоянии хорошо учиться в школе или думает, что если она придет в школу, то этим навредит своей матери или что дети в школе посчитают ее глупой. Необходимо изменить эти негативные взгляды, а также помочь Фелиции сформировать более рациональные и адаптивные формы мышления — все это должно привести к переменам в ее поведении.

Когнитивно-бихевиоральная терапия. Когнитивно-бихевиоральные подходы рассматривают психологические расстройства частично как следствие неправильной схемы мышления, неудачного опыта обучения и столкновения с окружающей средой. Эти подходы начинаются с основного исходного предположения, что способ, с помощью которого дети и родители думают о своем окружении, определяет то, как они будут реагировать на него (Meichenbaum, 1977). Сочетая элементы как бихевиоральной, так и когнитивной модели, когнитивно-бихевиоральный подход начал стремительно завоевывать позиции, в то время как терапевты-бихевиористы начата сосредоточивать все большее внимание на важной роли познания при проведении терапии как для ребенка (Kendall, 2000), так и для его семьи (Foster & Robin, 1998, Schwebewel & Fine, 1994).

Ошибочные модели мышления, которые нужно изменить, характеризуются недостаточным количеством когнитивных медиаторов и искажениями как в когнитивном содержании (например, ошибочные убеждения), так и в когнитивном процессе (иррациональное мышление и неправильное решение проблемы). Как вы узнаете, когнитивные искажения и атрибутивные предубеждения были соотнесены у детей с множеством проблем, которые включают депрессию, расстройство поведения и синдромы, связанные с тревожностью.

Главная задача когнитивно-бихевиоральной терапии — идентифицировать неадекватные когниции и пробовать заменить их более адекватными, научить ребенка использовать как когнитивные, так и бихевиоральные стратегии и помочь ему отрегулировать свое поведение. Терапия может также включать в себя обучение окружающих правильному реагированию на неадекватное поведение ребенка. Используя когнитивно-бихевиоральный подход, терапевт может помочь Фелиции научиться думать более позитивно и использовать более эффективные социальные навыки и стратегии.

Клиент-центрированная терапия. Ориентированные на клиента подходы рассматривают детскую психопатологию как следствие социальных условий и условий окружающей среды, которые влияют на личностный рост и адекватное функционирование. Это воздействие может привести к снижению самооценки ребенка и ухудшит его эмоциональное состояние, что, в свою очередь, приведет к увеличению числа проблем. Терапевту следует сопереживать ребенку, не осуждать его и принимать таким, каков он есть. С детьми младшего возраста лучше в таких случаях прибегать к игре, с детьми постарше — к вербальному взаимодействию (Axline, 1947; Ellinwood & Raskin, 1993). Терапевту следует с уважением относиться к способности ребенка самому решать свои проблемы, и отказаться от роли главного советчика, аналитика, наставника или провокатора.

В случае с Фелицией опека родителями, которые считали ее умственно отсталой, могла привести к влиянию на ее адаптивное функционирование и понизить ее самооценку. При лечении терапевт может комментировать то, что говорит и чувствует Фелиция, чтобы помочь ей понять свои чувства и придать большее соответствие между ее чувствами и поведением. В терапии Фелиция может указывать путь, по которому будет следовать лечащий ее специалист.

Семейная терапия. Семейные модели оспаривают взгляд на психопатологию как на нечто, присущее только ребенку, вместо этого они рассматривают детскую психопатологию как обусловленную переменными, действующими в системе семьи, в которой ребенок является лишь частью (Gurman & Kniskern, 1991). Существует множество разновидностей семейной терапии, и все они различаются в своих основных допущениях и подходе к лечению (Szapocznik, 2000). Однако все они рассматривают отдельные детские нарушения как проявление нарушений в семейных отношениях.

Терапия включает участие терапевта, а иногда помощника терапевта, который взаимодействует со всей семьей или выбирает определенных членов семьи, например, родителей и ребенка или мужа и жену. При проведении терапии, как правило, особое внимание уделяется семейным вопросам, лежащим в основе проблемных форм поведения. В зависимости от подхода, терапевт может сконцентрироваться на семейном взаимодействии, общении, динамике, непредвиденных обстоятельствах, границах или альянсах.

В случае с Фелицией ее общая беспомощность и физические симптомы могут служить для сохранения ее роли маленькой девочки в семье. Возможно, именно такая установка — концентрация внимания на проблемах Фелиции — помогает ее родителям избегать концентрации на супружеских проблемах. Терапевт мог бы помочь Фелиции и ее семье определить и изменить этот и другие дисфункциональные способы, посредством которых члены семьи поддерживают связь друг с другом.

Медикаментозное лечение. Медицинские модели рассматривают детскую психопатологию как вытекающую из биологических нарушений или дисфункций и главным образом полагаются на фармакологические и другие биологические подходы к лечению. В качестве примеров можно привести использование стимулирующих медикаментов для лечения синдрома гиперактивности, антипсихотические средства для лечения шизофрении, серьезного агрессивного или деструктивного поведения, а также избирательные ингибиторы, такие как флуоксетин (прозак) для лечения депрессии и других психических расстройств (Gadoq & Pomeroy, 1993).

К другим, гораздо более спорным средствам биологического вмешательства, относятся электрошоковая терапия (ЕСТ) для лечения глубокой депрессии, применение больших доз витаминов или минералов для детей с синдромом гиперактивности или аутизмом, и исключение пищевых добавок и консервантов из диеты детей с гиперактивностью. В случае с Фелицией психиатр может рассмотреть использование трициклических антидепрессантов или других препаратов, предназначенных для устранения симптомов депрессии.

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия использует два или более видов вмешательств, каждое из которых может занимать свое собственное место в стратегии лечения (Kazdin, 1996а). В некоторых случаях комбинации автономных вмешательств могут пересекаться с концептуальными подходами, — например, использование когнитивно-бихевиоральной терапии и фармакологического метода лечения детей с гиперактивностью (Arnold, Abokoff & Wells, 1997; Barkley, 1990) или детей с обсессивно-компульсивным расстройством (Piacentini & Graae, 1997), или использование когнитивно-бихевиоральной терапии совместно с семейной терапией (Fauber & Kendall, 1992). В других случаях комбинированное лечение может быть выведено из того же общего концептуального подхода, — например, использование обучения социальным навыкам и когнитивного реструктурирования в программе групповой терапии для подростков с социальной фобией (Marten, Albano &Holt, 1991).

В случае с Фелицией мы использовали комбинированной подход, который включал в себя когнитивно-бихевиоральную терапию депрессии, бихевиоральные методы для адаптации к школе и обучение социальным навыкам: