Полинаркомании. Осложненные наркомании.

Лекция: Токсикомании. Разновидности токсикомании. Клиника. Диагностика.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ (F18)

Ингалянты - летучие вещества, которые вдыхают с целью получить опьянение. В качестве ингалянтов обычно используются всевозможные органические растворители, являющиеся средствами бытовой и промышленной химии.

Первые сообщения о случаях употребления летучих углеводородов появились в медицинских архивах в середине XIX века. В 1847г. Т.Lee описал использование эфира с немедицинскими целями, а несколько позднее, в 1861 г., Anonymous сообщил о смерти в результате отравления парами хлороформа 19-летнего студента, вдыхающего их для получения приятных ощущений. Параллельно с увеличением производства нефти и ее продуктов стало все больше появляться публикаций о последствиях острых и хронических отравлений бензином и его компонентами, хлоралгидратом, трихлорэтиленом, хлороформом, ацетоном. Однако вплоть до 50-х годов XX столетия описывались лишь изолированные случая употребления ингалянтов с целью одурманивания, в основном подростками. С конца 50-х годов употребление средств бытовой и промышленной химии для получения токсического опьянения стало распространяться в североамериканских и европейских странах, а уже в начале 60-х годов описывались "эпидемии" данного вида токсикомании среди лиц подросткового возраста. Впервые использование в широких масштабах промышленных жидкостей в качестве средств, вызывающих опьянение, было замечено среди подростков Калифорнии, затем оно распространилось на все штаты США. В дальнейшем увлечение подростков вдыханием органических растворителей перекинулось в Европу.

В нашей стране злоупотребление ингалянтами началось в конце 60-х годов - сперва пятновыводителями, затем бензином, в последующем -различными сортами клея, ацетоном, различными лаками и красками.

Слайд 15

На слайде представлены летучие вещества, которые могут являться предметом злоупотребления путем ингаляции [Фланаган Р. Д., Ивес Р. Д., 1994]

УГЛЕВОДОРОДЫ:

A. Алифатические

• Ацетилен

• Бутан

• Изобутан (2-метилпропан)

• Гексан

• Пропан

Б. Алициклические / ароматические

• Циклопропан (триметилен)

• Толуол (толуол, метилбензол, фенилметан)

• Ксилол (ксилол, диметилбензол)

B. Смешаные

• Бензин

• Петролейные эфиры

Г. Галогенизированные

• Бромдифторхлорметан

• Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан)

• Дифторхлорметан (фреон 22)

• Хлороформ (трихлорметан)

• Дихлордифторметан (фреон 12)

• Дихлорметан (хлористый метилен)

• 1,2-Дихлорпропан (двухлористый пропилен)

• Хлористый этил (монохлорэтан)

• Галотан (2-бром-2-хлор-1,1,1-триорэтан)

• Тетрахлорэтилен (перхлорэтилен)

• 1,1,1,-Трихлорэтан (метилхлороформ)

• 1,1,2-Трихлортрифторэтан

• Трихлорэтилен (трилен)

• Трихлорфторметан (фреон 11) КИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ:

• Ацетон (диметилкетон пропанон)

• Бутатанон (2-бутанон, метилэтилкетон)

• Бутилнитрит

• Энфлуран (2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир)

• Этилацетат

• Диэтиловый эфир (этоксиэтан)

• Диметиловый эфир (метоксиметан)

• Изобутилнитрит («бутилнитрит»)

• Изофлуран (1-хлор-2,2,2-трифторэтил) дифторметиловый эфир

• Изопентилнитрит (З-метил-1-бутанол, изоамилнитрит, «амилнитрит»)

• Метилацетат

• Метилизобутилкетон (изопропилацетон)

• Метилтретбутиловый эфир

• Двуокись азота (диазотмоноксид, «веселящий газ»)

• Севофлуран (фторметил-2,2,2-трифтор-1-(трифторметил)-этиловый эфир

Слайд 16

Токсикомания, вызванная ЛР, распространена преимущественно в молодежной среде. Злоупотребляют нюханием дети с возраста 9-10 лет, основную группу составляют дети и подростки 12-15 лет. Для лиц старшего возраста и взрослых такая токсикомания нехарактерна. Токсикомания преобладает в среде низкого уровня развития. Возрастными особенностями определяется групповой мотив использования ЛР. Способ злоупотребления часто определяется физической формой соответствующего продукта. Наиболее опасный способ вдыхания — с надетым на голову пластиковым пакетом, в котором содержится ЛР, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию вещества. В данном случае возможна смерть от удушья. Чаще вдыхают ЛР из кулька (бумажного, пластикового), в котором находится смоченная веществом вата или ткань. Бензин и другие относительно летучие растворители могут вдыхаться непосредственно из какой-либо емкости или ими может смачиваться ткань (рукав верхней одежды или носовой платок), или они могут наливаться в пластиковые бутылки со срезанной верхней частью, например в пустые емкости от моющих или отбеливающих средств, а затем пары вдыхаются. Пластиковые пакеты могут наполняться, например, из аэрозольных распылителей или огнетушителей, содержащих бромдифторхлорметан. Эти продукты также могут разбрызгиваться или распыляться под одеялом, или их возможно вдыхать непосредственно. Вдыхание бензина особенно опасно с точки зрения возможного пожара или взрыва.

Аэрозоли обычно представляют собой жидкости или твердые суспензии, содержащиеся в баллончиках со сжиженным газом-вытеснителем. При комнатной температуре с помощью жидкого вытеснителя определенного объема могут быть получены пары в объеме, превышающем в 200-300 раз объем вытеснителя. Токсикомана, как правило, не интересует обычное предназначение продукта. Предпочтение отдается продуктам со значительным содержанием вытеснителя, например распылителям с анестезирующими или болеутоляющими веществами, дезодорантам и пульверизаторам для борьбы с насекомыми. Если вдыхать некоторые компоненты нельзя, как например хлоргидрат алюминия (токсичный активный ингредиент антиперспирантов), то продукт может быть сначала пропущен через воду, а затем профильтрован через ткань, которую плотно прижимают ко рту; или же он может быть распылен в пластиковый пакет, в котором осаждается аэрозоль. Имели место случаи смерти в результате утопления, когда злоупотребление аэрозолями происходило в ванне, поскольку вода в ванне, вероятно, использовалась для того, чтобы отфильтровать нежелательные компоненты аэрозоля.

Редко встречаются случаи злоупотребления бытовым топливным (природным) газом, что в первую очередь объясняется тем, что основной компонент метан не вызывает желаемого фармакологического эффекта. В то же время газ, используемый для заправки зажигалок, в небольших паяльных лампах и туристских газовых печках, обычно состоит из бутана с небольшими добавками изобутана и пропана. Эти продукты весьма привлекательны для токсикоманов. Сообщалось о случаях использования 5-10 баллончиков в день [Mclntyre, Long, 1992]. Имеет место также злоупотребление газом из более крупных емкостей (иногда пропаном). Однако такие контейнеры заполняются до относительно высокого давления, и для получения газа обычно требуется клапан. С другой стороны, баллончики для заправки зажигалок, содержащие сжиженный нефтяной газ, применять в целях злоупотребления весьма легко: насадку сжимают зубами и нажимают на нее, выпуская газ. Однако если такой баллончик опрокинуть, то в результате эффекта расширения может произойти выброс жидкости, охлажденной по меньшей мере до -40°С, что может привести к ожогу полости рта и, возможно, даже гортани и легких [Фланаган Р. Д., Ивес Р. Д., 1994]. При злоупотреблении содержащих сжиженный нефтяной газ баллончиков для заправки зажигалок возникает опасность пожара и взрыва.

Слайд 17

Действие ЛР. Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. Дозу определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дыхания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы (табл. 130).

При вдыхании бензина опьянение обеднено. Продуктивная симптоматика ограничивается гипнагогическими зрительными галлюцинациями, визуализацией представлений и умеренно выраженными нарушениями восприятия объемов, расстояний, расстройствами проприорецепции, сенсорного синтеза (легкость, расстройство схемы тела). Сознание помрачается неглубоко, онейрические эпизоды, симптоматика психического автоматизма редки.

Таблица Фазность при интоксикации ЛР [Пятницкая И. Н., 1994]

Фаза	Основные проявления
Первая фаза	Представлена чувством опьянения, сходным с алкогольным: приятный шум в голове, подъем настроения с предвкушением будущих впечатлений, приятные телесные ощущения теплоты, расслабленности конечностей. В этой фазе нетрудно пробудить опьяневшего. Сознание сужено, сконцентрировано на переживаниях.
Вторая фаза Слайд 18	Возникает при повторных вдыханиях. Четко ощущаемое благодушное веселье, беспечность. Многие начинают смеяться, петь. Сознание утрачивает ясность, реальное окружающее воспринимается иллюзорно. Предметы меняют свою форму, пространственное соотношение, краски кажутся яркими, глубокими. Звуки искажаются, становятся необычными. Расстраивается проприорецепция. -Тело кажется легким, части его увеличенными или укороченными. Потребность в движении сохраняется, но координация нарушена, опьяневшие падают, теряют равновесие, потешаются друг над другом, все кажется им чрезвычайно забавным. Появляется дурашливость. Случаи агрессии редки. Движения атаксичны, речь невнятная, смазанная. На начальных этапах злоупотребления этой фазой опьянение ограничивается.
Третья фаза Слайд 19	Возникает при увеличении дозы ЛР у лиц, употреблявших вещества неоднократно. Появляется наплыв галлюцинаторных зрительных образов («мультики»). Галлюцинации яркие, подвижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экране. Их можно усилить или остановить лишь в самом начале. В дальнейшем они приобретают спонтанное движение. Опьяневшие говорят, что им «показывают». Сюжетность, последовательность передать трудно, однако часто появляются одни и те же сцены, один и тот же персонаж, т. е. наблюдается стереотипизация расстройств. Слуховые, обонятельные, тактильные более редки. Слуховые обманы чаще возникают в форме акоазмов: шум, звон, гудение колоколов и как изменение естественности звуков — необычность голосов, громкость тихих и отдаленность громких звучаний, их странный оттенок. Происходит отчуждение восприятия себя, своего тела. Опьяневшие видят себя со стороны, отделившиеся части своего тела (часто мозг), видят свое тело изнутри. Эти висцероскопические галлюцинации они видят «внутренним зрением». Психосенсорные расстройства разнообразны: кажется, двигаются стены, обваливается пол, иногда переживается не только чувство полета, но и падения. Все вокруг кажется иным, измененным. Иногда опьяневшие чувствуют себя в иных мирах, в космосе. Состояние сознания онейрическое. Отчуждение, неуправляемость психическими патологическими феноменами, их сделанность, дереализация сопровождаются и другими признаками психического автоматизма: зрительные галлюцинации во внутреннем поле зрения, видимые не зрением, а мысленно, за пределами обычного поля; деперсонализация проявляется переживаниями распада целостности, отделения души, растворения ее в дальних мирах.

Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5-2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, затруднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечается головная боль, тошнота, рвота.

Слайд 20

Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженностью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начинается регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается непереносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для употребляющих (нюхающих) ЛР. Переход на систематическое употребление часто отмечается после 4-5 повторений вдыхания ЛР.

Формирование ингаляционной токсикомании в целом соответствует общим закономерностям формирования наркоманий и токсикомании. Страдают этой формой токсикомании обычно подростки. Чаще всего начало вдыхания ингалянтов наблюдается в возрасте 13-15 лет, иногда в более младшем возрасте - 11-12 лет, в отдельных случаях - в 9-11 лет. Непосредственной мотивацией, кроме поиска необычных, сильных ощущений, является пассивное подражание товарищам, что отражает незрелость психики подростков, их инфантилизм и конформность. Среди подростков, злоупотребляющих ингалянтами, значительное число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС, примитивных личностей с ограниченными интересами. Вначале вдыхание паров органических растворителей носит групповой характер. Размеры группы чаще всего небольшие - 3-5 человек, но иногда они и более многочисленны. Ингалянтами чаще злоупотребляют мальчики. Этап эпизодического употребления продолжается от одного до 5 месяцев, в редких случаях - до 1 года. Значительная часть подростков потом прекращает наркотизацию. Некоторые из них переходят к злоупотреблению алкоголем или другими психоактивными веществами. Если ингаляции продолжаются, то постепенно формируется психическая зависимость и устанавливается определенный ритм наркотизации. Нередко психическая зависимость формируется уже после 3-5 кратного употребления ингалянтов. Ингалянты вдыхаются чаще всего 3-4 раза в неделю, на более отдаленных этапах - ежедневно и даже несколько раз в день. Диагностическим признаком сформированной зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Подростки начинают вдыхать пары растворителей в одиночку, при этом устанавливается свой собственный ритм наркотизации.

Установить толерантность к органическим растворителям трудно, так как их трудно дозировать. Тем не менее, можно четко говорить о росте толерантности, если наблюдается учащение эксцессов - сначала 1 раз в неделю, затем - 3-4 раза в неделю, и в конечном итоге - ежедневно. Растет и количество вдыхаемого растворителя, увеличиваясь по сравнению с первоначальной дозой в 4-5 раз, иногда и более. Следует учесть, что толерантность зависит от способа ингаляции и умения вдыхать. Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения, защитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия заметно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая фаза опьянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникает эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им управлять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР возрастает в 2-3 раза. Теперь больные способны контролировать вдыхания, сохранять и поддерживать определенную глубину опьянения.

Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотизации. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на второй план, при этом формируется маленькая группа из 2-3 человек, употребляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается определенный запас ЛР. Влечение приобретает неуправляемый характер, поскольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Однако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изменение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать употребление ЛР. Часто применение ЛР является проявлением группового поведения подростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет наблюдается дисфорический синдром, грубо протестное поведение, нарушение сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зрения психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16-17 лет при обрыве злоупотребления ЛР проявляется абстинентный синдром.

Слайд 21

Абстинентный синдром возникает на 3-6 мес систематического злоупотребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражительности, подавленного настроения появляется тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникает тревожность, замкнутость, настороженность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоянны тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, возникают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделения, угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.

При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечника, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные проявления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4-6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке, причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжительность абстинентного синдрома до 10-15 дней, состояния неустойчивого равновесия -до 1,5-2 мес [Пятницкая И. Н., 1994].

С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формируется ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает ЛР, поддерживая желаемую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролируются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия. Больные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки в компании и т. д. после употребления ЛР. Галлюцинации управляемы в большей степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохраняется отстраненность, но нет чувства насильственности, автоматизма. Опьянение укорачивается до 20-30 мин, после чего требуется повторение вдыхания. Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота, головная боль), астенией. Возникает типичная наркоманическая мотивация приема, заключающаяся в том, что больной употребляет ЛР, чтобы успокоиться, собраться, вывести себя из состояния апатии. Отсутствие ЛР выбивает пациента из обычной колеи, он становится агрессивным, совершает преступления, в том числе и сексуальные.

Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление последствий и осложнений злоупотребления ЛР. Уже в течение первых недель теряется самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегают из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, насилие, грабежи). Через 2-3 мес систематического употребления ЛР наглядно интеллектуальное снижение. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие. Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с повторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание ЛР может происходить в общественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недовольны, мрачны, агрессивны. Основу психоорганического синдрома составляет токсическая энцефалопатия. Выявляются признаки очагового поражения центральной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикомании, вызванные толуолом и этилированным бензином для зажигалок. В этом случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом.

Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, санитарной запущенностью. Вне абстиненции выражена вегетативная дистония, гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермаграфизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей развивается токсический гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен. В литературе имеются указания, что органические растворители оказывают токсическое воздействие на почки, печень, желудочно-кишечный тракт, мышечную ткань. Поражаются сердце, легкие. Пролонгированный эксцесс приема ингалянтов может вызвать нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность, которые заканчиваются смертельным исходом (NIDA Notes, 2001). Самым тяжелым осложнением ингалационной токсикомании является внезапная смерть при вдыхании препарата. Даже однократный эксцесс может вызвать быстрый и нерегулярный сердечный ритм и смерть. Это может случиться в пределах нескольких минут и поражать даже до этого совершенно здоровых молодых людей (NIDA Notes, 2001).

Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдром обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злокачественные формы токсикомании характеризуются развитием выраженного психоорганического синдрома за 1,5-2 года, приводящего больных к инвалидизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное. В случае воздержания от ЛР в течение 2-3 лет проявления токсической энцефалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются. Отдаленные катамнезы свидетельствуют, что у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя и даже психической деградацией (Н.Д.Узлов, 1983).

ПОЛИНАРКОМАНИИ. ОСЛОЖНЕННЫЕ НАРКОМАНИИ.

ПОЛИТОКСИКОМАНИИ

К полинаркоманиям относятся заболевания, при которых больные употребляют два или более наркотических средства одномоментно или чередуют их в определенной последовательности, причем к каждому из них сформирована наркотическая зависимость. В тех случаях, когда у больных зависимость сформирована к наркотическим и одновременно к другим веществам или лекарственным препаратам, не признанным наркотическими, диагностируется осложненная наркомания. Если больные принимают одновременно комбинацию препаратов, не отнесенных к наркотикам, то диагностируются политоксомании(при условии, что к ним сформирована зависимость).

В тех достаточно распространенных случаях, когда больной наркоманией одновременно употребляет спиртные напитки, ставится диагноз осложненной наркомании, т.е. наркомании, осложненной алкоголизмом.

Полинаркомании и осложненные мононаркомании могут возникать в начале развития наркоманий — на этапе выбора наркотика, на одном из последующих этапов и быть исходом заболевания. В последних случаях развитие полинаркомании обусловлено тем, что при длительной наркотизации падает эйфоризирующее действие привычного наркотика и больные стремятся добиться эйфории с помощью введения дополнительного препарата.

Наиболее часто встречаются опийно-барбитуровая, кодеин-ноксироновая, опийно-эфедроновая полинаркомании, а также сочетания злоупотребления опиатами и димедролом, циклодолом, транквилизаторами, алкоголем, одновременное злоупотребление седативными и снотворными средствами и алкоголем. Наркологическая практика показывает, что наиболее часто первым наркотиком является гашиш, который затем больные заменяют другими, более сильными наркотиками.

Полинаркомании, осложненные мононаркомании и политоксикомании — это качественно новое, отличное от соответствующих мононаркоманий состояние. Как показали исследования некоторых авторов, это состояние имеет особенности формирования, течения, клинических проявлений, абстинентного синдрома и медико-социальных последствий [Пятницкая И.Н., 1975; Рохлина М.Л., Ураков И.Г., 1985; Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б., 1988; Стрелец Н.В., 1994, и др.].

Сроки формирования абстинентного синдрома у больных полинарко- маниями и осложненными мононаркоманиями определяются характером сочетания принимаемых наркотиков, суточной и разовой дозами препаратов. способом их введения. В целом у описываемых больных констатируется относительно быстрое формирование синдрома физической зависимости при всех формах. Наиболее быстрое формирование всех признаков заболевания отмечается в тех случаях полинаркоманий и осложненных наркома-ний, когда основным наркотиком являются опиаты. Период появления первых признаков абстинентного синдрома от начала систематического употребления наркотических средств у этих больных колеблется от 3 нед. 4 мес. В наиболее сжатые сроки формируется абстинентный синдром у больных кодеин-ноксироновой или опийно-барбитуровой полинаркоманией, что указывает на большую прогредиентность при этих формах заболевания. У всех больных в состоянии абстиненции актуализируется патологическое влечение к наркотикам, достигая тяжелой или средней степени выраженности. Больные мононаркоманиями обычно стремятся купировать явления абстиненции приемом привычного наркотика и прибегают к другим средствам только в его отсутствие, а больные полинаркоманиями и осложненными мононаркоманиями с самого начала стремятся купировать состояние развившейся абстиненции приемом любого доступного им средства (нередко они прибегают к приему алкоголя).

Клиническую картину абстинентного синдрома при полинаркоманиях и осложненных наркоманиях отличает полиморфность с включением элементов, характерных для разных видов наркоманий и токсикомании. Следует заметить, что если в структуру наркоманической комбинации входит опийная наркомания, то клиническая картина абстиненции определяется в основном действием препаратов опийной группы.