Клиническая характеристика умственно отсталых школьников и методические подходы к оценке нарушений поведения.

Во вспомогательные школы направляются дети для обучения и воспитания, страдающие умственной отсталостью различной этиологии и патогенеза. В частности, в этих школах обучаются дети, страдающие олигофренией в степени дебильности, а также дети, страдающие органической деменцией негрубой степени, эпилептической и шизофренической деменцией (54). Основную группу составляют дети, страдающие олигофренией. Именно нарушения поведения у учеников этой группы и вызывают наибольшие трудности у учителя олигофренопедагога, родителей ученика, а в ряде случаев, когда такими детьми совершаются правонарушения, подпадающие под действие уголовного законодательства, тогда этими учениками занимается милиция и органы юстиции.

Повседневный опыт показывает, что у детей, страдающих органической эпилептической или шизофренической деменцией, также могут быть нарушения поведения, но в этих случаях такие дети, как правило, быстро направляются на лечение в психиатрические больницы. Дети, страдающие олигофренией, с нарушениями поведения в больницы поступают значительно реже.

Таким образом, весь контингент детей, обучающихся во вспомогательной школе, по критерию нарушенного поведения сама практика подразделила на две группы: дети, страдающие врожденной умственной отсталостью (олигофренией) и дети, страдающие деменцией, обусловленной каким-то текущем болезненным процессом.

В соответствии с имеющейся классификацией нарушений поведения у детей и подростков (33) все эти нарушения, независимо от их принадлежности к той или иной группе, следует относить к патологическим. Но это отнюдь не означает, что роль социально-психологических и биологических факторов, механизмы этих нарушений будут одинаковыми в этих двух группах. Это связано, в первую очередь, с различиями в качественной характеристике олигофрении и деменции.

Олигофрения рассматривается сейчас как один из вариантов дизонтогенеза головного мозга (и всего организма) и характеризуется двумя главными признаками: преобладанием интеллектуального дефекта и отсутствием прогредиентности (64). Это обширная сборная группа различных форм психического недоразвития, приобретенного до 3-х лет жизни ребенка.

Нарушения поведения у таких детей связаны с рядом социальных и биологических факторов, выступающих во взаимодействии и единстве. Факторы эти следующие: а) общие признаки психического недоразвития, имеющиеся при любой форме олигофрении; б) частные проявления недоразвития, свойственные отдельным формам олигофрении; в) специфические, общие и частные поражения мозга присущие отдельным формам олигофрении; г) особенности высшей нервной деятельности при олигофрении; д) своеобразная система отношений, которая устанавливается у ребенка, страдающего олигофренией, с ближайшим социальным окружением.

К общим клиническим признакам у детей с олигофренией, имеющимся при любой ее форме и деформирующим систему отношений у таких детей со сверстниками и взрослыми, изменяющим их поведение, относится недоразвитие высших форм познавательной деятельности и личности ребенка в целом. Признаки недоразвития имеют глобальный характер, они касаются всех сторон психической деятельности: ощущений, восприятия, памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы, мышления, речи, моторики. Особо следует подчеркнуть, что недоразвитие преимущественно затрагивает наиболее ранимые уровни психической деятельности, от сохранности которых зависит и социальное качество человеческого поведения.

Например, ребенок с олигофренией не понимает или плохо понимает ситуацию в классе, в детской или подростковой группе, в которой он находится, и в постоянно изменяющихся условиях ведет себя по ранее приобретенному штампу. Такое поведение становится неадекватным, у ребенка разрушаются отношения с окружающими, у той и другой стороны возникают реакции протеста, имеющие далеко идущие последствия. Критически оценить свое поведение и соотнести его с изменяющейся ситуацией ребенок не в состоянии.

В связи с инертностью всех психических процессов, недоразвитием функции обобщения и отвлечения (12,38) ребенок с олигофренией с трудом приобретает новую информацию или вообще ее не приобретает (в зависимости от степени олигофрении) и не включает эту информацию в мотивы своего поведения. Установки личности, инициатива и активность, потребности, мотивы деятельности и поведения также недоразвиты. Поэтому, если ученик первого или второго класса во время урока встает и ходит по классу, забирается под парту или еще каким-нибудь способом проявляет свою "недисциплинированность" или "срывает урок", как об этом нередко сообщается в характеристике ученика, то это лишь свидетельствует о психическом недоразвитии ребенка, о том, что он не понимает предъявляемых к нему школьных требований и не способен коррегировать свое поведение в соответствии с этими задачами (это не исключает варианта, при котором ребенок имеет нормальный интеллект, но он психологически не подготовлен к требованиям школы, и ряда других вариантов).

В более широком смысле при олигофрении мы встречаемся с так называемой ретардацией психики, при которой имеется задержка в формировании (или остановка, в зависимости от степени олигофрении) высших психических или социально-психических функций (25,51). Значение их не утрачивается в регуляции поведения у детей, но все большую роль в этой регуляции приобретают природно-психические уровни (24). Если исходить из положений о непроизвольных действиях, связанных с непосредственным раздражителем, и преднамеренных действиях, имеющих личностный смысл и являющихся целью деятельности (53), то у детей с олигофренией, в зависимости от ее тяжести, все большее значение приобретает непроизвольная деятельность. Поведение ребенка с олигофренией во многом зависит от действия случайных факторов окружающей среды, играющих роль непосредственных раздражителей. Чем тяжелее степень олигофрении, тем большей будет эта зависимость. Если не учитывать эту особенность детей во вспомогательной школе и использовать, например, преимущественно волевые воспитательные приемы для дисциплинирования ученика, то это не только не принесет успеха, но может иметь отрицательный результат.

Во многом нарушения поведения ученика вспомогательной школы связаны с тем, что у него недоразвита (может быть и извращена) система высших потребностей и мотивов действий. У него недоразвиты высшие потребности: интеллектуальные, морально-нравственные, этические и преобладают потребности низшие. Торможение низших потребностей в связи с недоразвитием воли и недоразвитием высших потребностей также затруднено. Поэтому часто приходится встречать у учеников вспомогательной школы агрессию, разрушительные действия, возбуждение (моторное, речевое), аффективные побеги из школы, отказы и др.

Дети с олигофренией часто объясняют причину своего неправильного поведения внешними обстоятельствами: "он первый меня толкнул", "чего он обзывается" и др. Это не просто стремление переложить на другого свою вину, не безответственность. Такую особенность поведения можно понять, исходя из недоразвития воли и, в частности, недоразвития интернальной локализации контроля волевого действия и приобладания экстернальной локализации. Это -устойчивая особенность личности ребенка-олигофрена. Такое понимание не исключает и защитной реакции ребенка перед страхом наказания.

Общие вопросы этиопатогенеза нарушений поведения умственно отсталых школьников.

В условиях ретардации психики усиливается роль влечений как недифференцированных и недостаточно осознанных потребностей при формировании поведения ребенка (51). Влечения при этом могут быть не только усилены, но и извращены. Последнее, главным образом, можно видеть у детей с глубокими степенями олигофрении (извращения пищевого, полового влечения, инстинкта самосохранения и др.). Извращение влечений у детей с олигофренией в степени дебильности является редкостью. Но, усиление роли влечений в структуре поведения ребенка, не является редкостью, например, недостаточно осознанное удовольствие, полученное ребенком во время случайного отсутствия на занятиях в школе, может приводить к систематическим побегам из школы и бродяжничеству. Случайное употребление алкоголя или другого наркотического препарата и возникающее при этом состояние "кайфа" может быть одной из предпосылок для появления стремления приема наркотических препаратов и развития алкоголизма или другого вида наркомании. Таков же патогенез и так называемых "игр со спичками" - ребенок постоянно зажигает спички и поджигает что-то, получая при этом удовольствие от горящего пламени; употребления в речи нецензурных слов (копролалия); половых нарушений; агрессивно-садистических действий; повышенного аппетита и др.

Было бы неправильным соотносить описанные нарушения поведения только с усилием роли влечений в поведении ребенка с олигофренией. Большое значение в структурировании поведения, особенно при олигофрении в степени дебильности, имеет социальная среда, пример окружающих, внушение, подражание. У ребенка с олигофренией, так же как и у здорового, но воспитанного ребенка, нарушения поведения в период возрастных кризов не обязательны или они могут проходить безболезненно для самого ребенка и для окружающих. Это свидетельствует не только о ведущей роли социально-психического уровня в организации поведения олигофрена, но и о диалектическом единстве социально-психического и природно-психического. Влияние социальных факторов может быть не только положительным, но и отрицательным. Особенно если семья ребенка с олигофренией относится к так называемой проблемной семье, в которой имеется и алкоголизм, и аморальное поведение членов семьи. Отрицательное воздействие на формирование поведения оказывают детские и подростковые асоциальные группы, в которые может попасть ребенок с олигофренией. В иерархии ролей, существующих в этих группах, он занимает, как правило, одно из последних мест и является ведомым исполнителем приказаний, поступающих от лидера группы. Анализ аморальных противоправных и преступных действий, совершаемых учениками вспомогательных школ, чаще выявляет именно такую закономерность. Роль асоциальных подростковых групп особенно возрастает в условиях, когда семья и школа утрачивают авторитет для умственно отсталого ребенка.

Установлено, что ребенок с олигофренией проходит те же этапы психофизического развития, что и нормальный ребенок, хотя эти этапы протекают у него иначе во времени и могут иметь искаженную качественную характеристику (многое зависит от степени олигофрении, характера поражения мозга и др.). Г.Е.Сухарева (64) подчеркивает, что наступление отдельных этапов психофизического развития у детей с олигофренией зависит от формы олигофрении, степени интеллектуальной недостаточности, в частности, наступление третьего пубертатного периода чаще запаздывает. В этом периоде у подростков может быть положительная динамика всех психопатологических проявлений: наблюдается рост самосознания, организованности, самостоятельности. У большей же части умственно отсталых детей резко ухудшается состояние. Возрастные кризы у умственно отсталых детей и подростков следует рассматривать как периоды повышенного риска по возможности появления нарушенного поведения. Этот риск особенно заострен в условиях отсутствия правильного воспитания.

Социально-психологические и физические характеристики нормального подростка и связанные с ними нарушения поведения свойственны и ребенку с олигофренией соответствующего возраста. Но эти нарушения будут более тяжелыми, грубыми и более частыми, чем у нормального подростка и ставят умственно отсталого ребенка на грань нарушения закона. В этом же возрасте такой подросток остро реагирует на различные психотравмирующие факторы и особенно остро начинает реагировать на свой дефект, осознавая, что он не такой, как другие. Поэтому-то в данной возрастной группе у подростков чаще возникают тяжелые аффективные реакции с агрессией, попытки самоубийства, грубые нарушения дисциплины, употребление наркотических препаратов, в том числе алкоголизация, потеря интереса к учебе и мн.др.

У детей, страдающих олигофренией, иногда развиваются состояния декомпенсации, при которых резко ухудшается поведение ребенка. Такие состояния могут развиваться в любом возрасте у ребенка под влиянием дополнительных вредностей: инфекционных заболеваний (ангина или ее обострение, грипп и др.), психических травм, различных интоксикаций (наркомания, токсикомания, алкоголизация), травмы головы. Предрасполагающим фактором декомпенсации является повышение внутричерепного давления. С особой легкостью декомпенсация развивается в периоды возрастных кризов, при трудных жизненных ситуациях, психических травмах. На бурно протекающие возрастные кризы (особенно подростковый возраст) как один из факторов декомпенсации олигофрении указывали Г.Е.Сухарева (64), И.А.Юркова (79,80), Д.Н.Исаев (18), К.С.Лебединская (29,30) и др. В этих случаях нарушения поведения являются только лишь одним из проявлений развивающихся неврозоподобных состояний. При затяжном течении таких состояний у детей может формироваться патологическое развитие личности. В некоторых случаях возникают реактивные психозы.

Нарушения поведения у детей и подростков с олигофренией носят устойчивый характер. Даже устраненное нарушение поведения имеет тенденцию повторяться, т.е. имеется своеобразная поведенческая стереотипия. Это связано с имеющейся при олигофрении инертностью психических процессов. Экспериментальные исследования высшей нервной деятельности у детей с олигофренией показали, что среди многих нарушений ведущим является патологическая инертность нервных процессов (38,51). Она особенно выражена во второй сигнальной системе, с нею связана тугоподвижность образованных связей и сложность образования новых связей (51). Клинические наблюдения показывают, что ребенок с олигофренией в игровой деятельности и в поведении стереотипно повторяет одни и те же формы и с большим трудом переходит от старых стереотипных связей к новым формам игры и поведения. Недоразвитие всех сторон речевой функции, недоразвитие пассивной и активной сторон речи, искажение семантики слов затрудняет или делает невозможным коррегирование поведения ребенка.

Указанные нарушения поведения у умственно отсталых детей обусловлены, с одной стороны, общими закономерностями мозговой деятельности в условиях ретардации психики и, с другой, - общими особенностями построения системы отношений с окружающими, в конечном счете, особенностями социальной адаптации ребенка-олигофрена.

Более сложный генез нарушений поведения отмечается при отдельных частных формах умственной отсталости. Имеются даже классификации умственной отсталости, в основе которых лежат критерии социальной адаптации, поведения и личности ребенка-олигофрена. Выделяют группы возбудимых (эретичных) и вялых (торпидных) олигофренов; или группы: агрессивных, подозрительных, покорных, апатичных, а также олигофренов ханжей, упрямцев, пассивных, лгу ной и др. Американская ассоциация по изучению психического недоразвития в основу своей классификации положила два критерия: степень интеллектуального недоразвития и уровень адаптивного поведения.

Таким образом, на фоне общих закономерностей поведения детей с олигофренией, это - первый уровень, могут быть еще частные формы нарушении поведения - второй уровень, которые накладываются на основной первый уровень.

Попыток выделения отдельных частных форм умственной отсталости предпринималось много. Наибольшую клиническую реальность, с нашей точки зрения, представляют исследования С.С.Мнухина (48), который по клинико-физиологическому критерию выделил три формы олигофрении: астеническую, стеническую и атоническую; а также Д.Н.Исаева (18), им описана еще одна форма -дисфорическая и сформулировано положение о системном поражении мозга при разных формах олигофрении, М.С.Певзнер (51) по особенностям нейродинамики и характеру локализации поражения мозга также выделила ряд форм умственной отсталости.

Имеющаяся частная систематика форм умственной отсталости позволяет анализировать поведение применительно к этим формам.

Астеническая форма олигофрении. В основе этой формы, видимо, лежит субкортикальное поражение мозга. Функциональные патологические системы, образующиеся при этом, охватывают кору и подкорковые образования. Ведущее значение в происхождении нарушений поведения при этой форме приобретают психотравмирующие факторы и переутомление.

Характерные для детей неравномерность психического развития, эмоционально-волевая незрелость и несоответствие ее интеллектуальным функциям, нарушения чтения, счета и письма, недоразвитие моторики и быстрая истощаемость ставят такого ребенка в системе социальных отношений в позицию не только слабой защищенности и повышенной ранимости, но и в позицию "собирателя психических травм".

В структуре нарушений поведения у таких детей чаще, чем у других, встречаются пассивные оборонительные реакции: плач, реакции ухода и уклонения, капризность и раздражительность, речевые нарушения в форме "спотыкания" и заикания, мутизма; у них же могут быть колебания настроения, аффективные разряды при самых незначительных причинах. Такие дети очень чувствительны к похвалам и замечаниям (особенно со стороны значимых для них лиц). Они чаще оказываются психически неподготовленными к школе. В состоянии аффекта такие дети могут быть зачинщиками драк, они могут оскорблять учителя и др., но все эти действия для них не являются характерными. Нехарактерным для них является психопатоподобное поведение, хотя иногда и встречается.

Структура нарушений поведения при стенической форме олигофрении практически совпадает с теми нарушениями поведения, которые имеются при олигофрении вообще, т.е. с первым и основным уровнем. Объясняется это тем, что при стенической форме олигофрении имеется неравномерное недоразвитие всех сторон психики. При этой форме нет локальных нарушений мозга, здесь речь идет о нарушении созревания всех мозговых структур и функциональных систем, недаром эту олигофрению называют иногда в литературе "эндогенной", первичной, наследственной.

При атонической форме олигофрении нарушения поведения имеют более сложную структуру. В основе этой формы, видимо, лежит преимущественное поражение подкорковых образований мозга и нарушение созревания мотивационных и познавательных функциональных систем.

Поведение таких больных характеризуется нецеленаправленностью, отсутствием плана, неустойчивостью, оно часто носит "полевой" характер, зависит от случайных раздражителей, привлечь внимание таких больных к чему-либо практически не удается, они не способны к психическому напряжению, с ними трудно вступить в общение. В части случаев на фоне нецеленаправленной суетливости может усиливаться моторное беспокойство, которое иногда приобретает стереотипный характер, может быть гримасничание, речевое бессмысленное возбуждение. Поведение иногда приобретает шизофреноподобный характер. В части случаев клинические проявления у этих детей дают основания думать о раннем детском аутизме. Дети, страдающие такой формой олигофрении, особенно трудны для школы. Коррегировать их поведение через речевое общение почти невозможно. Большая часть таких детей поступает в учреждения собеса или находится в семье на индивидуальном обучении, меньшая часть, с нерезко выраженными нарушениями, - обучается во вспомогательной школе.

Нарушения поведения при следующей, дисфорической форме олигофрении в какой-то мере похожи на те, которые встречаются при атонической форме. Здесь также, как и при атонической форме, затронуты, видимо, средние структуры мозга, но в отличие от атонической формы речь идет скорее только лишь об явлениях ирритации. Нарушения поведения также похожи на те, которые имеются при атонической форме. Но в отличие от предыдущей формы они эпизодически могут обостряться. Такое обострение связано с наступлением дисфорических (дистимических) состояний у детей. Возникает напряженность аффекта, ссоры и драки, разрушительные действия. При немотированной эйфории такие дети поют и пляшут в классе во время урока, гримасничают, кричат, задают нелепые вопросы, пристают к окружающим. При сниженном настроении у них появляется злобность, взрывы аффекта, агрессивность. Такие дети вне дистимических состояний удерживаются, хотя и с трудом, в школе.

Анализ нарушений поведения при отдельных частных формах олигофрении, выделенных С.С.Мнухиным и Д.Н.Исаевым (18,46,48), мог бы быть проведен и на примере форм в других систематиках. Но в этом нет необходимости, сказанное лишь свидетельствует, о том, что структура нарушения поведения при умственной отсталости у учеников вспомогательных школ имеет сложный характер, и эта сложность должна учитываться учителем школы в учебной и воспитательной работе.