Заявление на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу принять мою (моего), дочь (сына)

______

(Ф.И.О. полностью)

« ________»_____________________ _____________ г.р.,

в МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион» для освоения дополнительной общеобразовательной программы в объединение__________________________________

____________

^{(название)}

Сведения об учащемся:

- адрес (фактическое место проживания), домашний телефон
- данные свидетельства о рождении или паспорта
- сведения об обучении в образовательном учреждении, о классном руководителе
Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий
Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий

С документами:

- Уставом образовательного учреждения;

- Лицензией на право ведения образовательной деятельности;

- Положением о порядке обработки персональных данных;

- Правилами поведения обучающихся МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион».

ознакомлен.

 

Дата заполнения: «_____» ____________20____г.

_______________/____________________________/ подпись расшифровка подписи

 

 

Директору

МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион»

А.А. Зиннурова

 

Ф.И.О. родителя (законного представителя) ________________________________________

________________________________________

адрес, конт.телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу принять мою (моего), дочь (сына)

_______

(Ф.И.О. полностью)

« ________»_____________________ _____________ г.р.,

в МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион» для освоения дополнительной общеобразовательной программы в объединение__________________________________

_____________

^{(название)}

Сведения об учащемся:

- адрес (фактическое место проживания), домашний телефон
- данные свидетельства о рождении или паспорта
- сведения об обучении в образовательном учреждении, о классном руководителе
Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий
Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий

С документами:

- Уставом образовательного учреждения;

- Лицензией на право ведения образовательной деятельности;

- Положением о порядке обработки персональных данных;

- Правилами поведения обучающихся МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион».

ознакомлен.

 

Дата заполнения: «_____» ____________20____г.

_______________/____________________________/ подпись расшифровка подписи

Заявление на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося

МБОУ ДО Дворец творчества «Орион»

Я, ___________________________________ (Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д.) проживающий(ая) по адресу:_________________ __________________________________________ __________________________________________ место регистр.:_____________________________ ___________ серия__________номер_________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан_______________

Я, ________________________________________ (Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д.) проживающий(ая) по адресу_________________ __________________________________________ место регистр._____________________________-_________________________________________- ___________ серия__________ номер__________ (наименование документа,удостоверяющего личность) выдан_________________________________________________________

Заполняют оба родителя

являясь законным представителем несовершеннолетнего ___________________________________

___________________

(фамилия, имя, отчество), ______________________________________ г.р., (далее - Учащийся),

Я, _________________________________________________ (Ф.И.О. Учащегося) проживающий(ая) по адресу___________________________ ___________________________________________________ (место регистрации) _________________серия_______ номер_________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан__________________________________________ _______________________________________________

Заполняется несовершеннолетним, достигшим 14-летнего возраста.

в соответствии с требованием ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных Учащегося в МБОУ ДО Дворец творчества «Орион» с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования «Дворец творчества «Орион», 450095, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Правде, 25 (далее - Оператор).

Цель обработки персональных данных: организация учебно-воспитательного процесса, создание информационных баз данных, мониторингов, проведение мероприятий по контролю качества образования, участие в конкурсах, соревнованиях разного уровня и других мероприятиях, осуществляемых Оператором в рамках уставной деятельности.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1. Персональные данные учащегося (Ф.И.О., дата рождения, адрес, данные свидетельства о рождении или паспорта, сведения о страховом медицинском полисе, сведения об ИНН, СНИЛС, сведения о заграничном паспорте, сведения о состоянии здоровья, сведения об обучении в образовательном учреждении, фото и видеоизображения ребенка, сведения о промежуточной и итоговой аттестации).

2. Персональные данные законного представителя учащегося (Ф.И.О., адрес, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя).

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача третьим лицам (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Доступ к персональным данным может предоставляться учащемуся, родителям (законным представителям) учащегося, административным и педагогическим работникам «Дворца творчества «Орион», федеральным и муниципальным органам управления образованием, а также учреждениям и организациям, с которыми взаимодействует Оператор в рамках уставной деятельности.

Я даю разрешение на публикацию фамилии, имени, отчества, фото, видеоизображения учащегося в связи с названиями и мероприятиями Дворца «Орион», осуществляемыми в рамках уставной деятельности, а также о публикация фотографий на сайте «Дворца творчества «Орион».

Способ отзыва согласия: Данное согласие может быть отозвано в любое время по личному письменному заявлению, согласно п.2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

 

Настоящее согласие дано _____________________20____ г. и действует до окончания обучения учащегося в МБОУ ДО Дворец творчества «Орион», но не более трех лет.

	/	Заполняется несовершеннолетним, достигшим 14-летнего возраста.
Подпись учащегося	Фамилия И.О.
	/			/
Подпись законного представителя	Фамилия И.О.		Подпись законного представителя	Фамилия И.О.