Первичный туалет новорожденного. Особенности у недоношенного ребенка.

Для каждого ребенка в род.зале необходимо иметь: 1) индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло, 3 бязевые или бумажные пеленки, которые хранятся в специальном термостату или в шкафу с обогревом. 2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобку Роговина и щипцы для ее наложения, шелковую лигатуру, сложенную в 4 слоя марлевую салфетку треугольной формы, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, бумажную ленту для измерения длины тела, окружности головы и груди, 2 клеенчатых браслета (запись ФИО матери, дата и час рождения, пол, масса, длина, № истории родов и кроватки), баллон или грушу для отсоса слизи из верхних дыхательных путей. В момент появления головы ребенка в родовых путях акушерка (работает в стерильных перчатках) отсасывает слизь из ротовой полости и верхних дыхательных путей, принимает ребенка в стерильную подогретую пеленку. Перевязку и обработку пуповины осуществляют в 2 этапа: через 15 сек не закричавшему ребенку на пуповину накладывают 2 стер. зажима Кохера: 10 см. от пупочного кольца и ч/з 2 см кнаружи от него, участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекают. Далее ребенка заворачивают в стерильную пеленку и кладут в положение Тренделенбурга на пеленальный стол обогреваемый сверху источником лучистого тепла. Влажную пеленку меняют на сухую. На втором этапе остаток пуповины протирают стер. салфеткой смоченной спиртом, туго отжимают м/у указательным и большим пальцами и накладывают на место на расстоянии 0.2-0.3 см от пупочного кольца металлическую или пластиковую скобку Роговина (резус-отр. - шелковую лигатуру) 1.5 см от скобки пуповину отсекают стер. ножницами, поверхность обрабатывают йодом или спиртом, стер. Повязка Чистяковой. Первородную смазку в настоящее время не удаляют. Профилактику гонобленнореи – на конъюктиву нижнего века закапывают 20% р-р альбуцида повторяют ч/з 2 часа. Девочкам в род.зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2% р-ра нитрата серебра. Антропометрия по окончании первичного туалета. У недоношенных особое внимание обращают на тепловой режим.

 

Уход за пуповинным остатком, пупочной ранкой и кожными покровами в детском отделении родильного дома.

Культю пуповины обрабатывают 70% этиловым спиртом, а затем 5% р-ром калия перманганата. Этиловый спирт можно заменить 3% р-ром перекиси водорода. Пупочную ранку необходимо обрабатывать большим кол-вом 3% р-ра перекиси водорода с обязательным удалением корочка. Затем края и дно ранки обрабатывают 5% р-ром калия перманганата. При наличии грануляций на дне ранки целесообразно использовать ляписный карандаш с целью их прижигания. Перед каждым кормлением реб-ка подмывают проточной водой температуры 34-35 град.С.

 

Заболевания кожи и подкожной клетчатки у новорожденных неинфекционной природы. Склерема, склеродема, асептический некроз подкожного жирового слоя, опрелости, токсическая эритема. Причины. Клиника. Лечение. Профилактика.

Склерема – тяжелое заболевание кожи и ПЖК, развивается чаще у недоношенных или детей с тяжелым поражением мозга в середине 1-й, на 2-й нед. жизни. В области икроножной мышцы на голени, на лице, бедрах, ягодицах, туловище, верхних конечностях появляются диффузные каменистой жесткости уплотнения кожи и ПЖК. Кожная складка не собирается, при надавливании уплотнения не остается, кожа холодная, бледная или красновато-цианотичная, иногда с желтушным оттенком. Пораженные части тела атрофичные, подвижность конечности снижена, лицо маскообразное. На подошвах, ладонях, половом члене уплотнения отсутствуют. Температура тела обычно понижена, аппетит резко снижен, типичны приступы апноэ, низкое АД + признаки инфекции: пневмония, сепсис, гастроэнтерит. Причины: 1) как проявление Gr отриц. сепсиса; 2) внутриутробный микоплазмоз. Лечение: 1) комплексная терапия инфекционного процесса; 2) согревание; 3) адекватное питание; 4) поддержка баланса жидкости и электролитов; 5) в/м вит. Е (20 мг/кг/сут); 6) «йодная сеточка» на очаг поражения раз в сутки. Склередема - своеобразная форма отека в области бедер, икроножных мышц, стоп, лобка, гениталий, сопровождающаяся твердеющей припухлостью кожи и ПЖК. Кожа в участках поражения напряжена, бледная, иногда цианотичная, холодная, не собирается в складку. На месте надавливания остается ямка. Причины. Охлаждение ребенка с инфекционным заболеванием, гипоксическими и септическими состояниями, недостаточность питания. Появляется между 2-4 нед. жизни. При тяжелом течении поражается все тело реб-ка, включая ладони и подошвы. Общее состояние тяжелое, вялость, малоподвижность или обездвиженность, аппетит отсутствует, гипотермия, брадикардия, брадипноэ. Лечение: 1) тщательное, но осторожное согревание; 2) щадящий массаж; 3) а/б терапия основного заболевания; 4) «йодная сеточка» 1 раз в день с последующим (ч/з 10 мин) смыванием йода 70% спиртом; 5) нельзя вит.Д и Са, т.к. у детей до 2 мес имеется склонность к гиперкальциемии. Профилактика: предупреждение охлаждения ребенка. Асептический некроз ПЖК (адипонекроз): хорошо отграниченные плотные узлы, инфильтраты 1-5 см в диаметре (иногда больше) в ПЖК области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляются на 1-2 нед. жизни. Кожа над инфильтратом либо не изменена, либо цианотична, фиолетово-красная или красная, позже бледнеет. Иногда инфильтраты болезненны при пальпации. Редко в центре инфильтратов развивается размягчение и далее происходит вскрытие с выделением небольшого кол-ва белой крошковидной массы. Общее состояние не нарушено, температура N. Причины: 1) местная травма (наложение щипцов и др.); 2) внутриутробная гипоксия; 3) охлаждение. Гистологически: гранулематозная реакция. Лечения не требует, проходит самостоятельно от нескольких недель до 3-5 мес. Множественные адипонекрозы хар-ны для детей, у которых имеются особенности липидного обмена, а потому у них желательно оценить его лабораторно. Можно назначить тепловые процедуры (соллюкс, сухие повязки с ватой, СВЧ). При распространенном процессе можно назначить вит. Е. Дифф. диагноз: склерема, склеродема, бактериальные абсцессы. Опрелости - воспалительные процессы в местах, где она подвергается раздражению мочой, калом или трению грубыми пеленками. Чаще в области ягодиц, нижней части живота, половых орг-в, реже за ушами, в шейных, подмышечных, паховых складках. Различают 3 степени: 1 ст - умеренное покраснение кожи без нарушения ее целостности; 2 ст - яркая краснота с видимыми эрозиями; 3 ст - мокнущая краснота в результате слившихся многочисленных эрозий, возможно образование язвочек. При 2 и 3 ст. возможно инфицирование. Лечение: 1) частая смена пеленок; 2) не использовать подкладочные пеленки, пластиковые пеленки, трусы; 3) ежедневные ванны с р-ром KMgO4 (1: 10000), 1% р-ром тонина, отварами ромашки, липового цвета, настоем дубовой коры. После ванны опрелости следует осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2% таниновой мазью, метилурациловой мазью, стерильным подсолнечным или касторовым, оливковым маслом. Эрозии и язвочки смазывать 1% водным р-ром анилиновых красителей или болтушкой. 4) при сильном мокнутии открытое пеленание, смазывать 1-2% р-ром тонина, 0,25% р-ром азотнокислого серебра, буровской жидкостью, местно УФО.

 

Особенности клинических проявлений и течения гнойно-септических заболеваний в зависимости от анатомо-физиологических особенностей кожи, подкожно-жировой клетчатки, слизистых оболочек, иммунной системы у недоношенных детей. Принципы лечения.

Кожа детей от кожи взрослых отличается бархатистостью, повышенным тургором, розовым оттенком и слабовыраженным рисунком рельефа. Из-за более низкой, чем у взрослых, пигментообразовательной функции кожа детей выглядит более светлой. У новорожденных толщина кожи составляет примерно 1,2 мм, т.е. она в 1,5-3 раза тоньше, чем у взрослого. Значительно (в 6-8 раз) ниже также общая поверхность кожи. Эпидермис новорожденных и грудных детей значительно тоньше, чем у взрослых. Дерма новорожденных уже отчётливо разделена на сосочковый и сетчатый слои. Коллагеновые волокна в обоих слоях тонкие, не­жные, а в сетчатом слое они, кроме того, короткие и имеют рых­лое расположение. Эластические волокна выражены слабее, чем у взрослых, сами волокна тоньше. Ретикулярные волокна также зна­чительно тоньше, чем у взрослых. Сосудистая сеть дермы выраже­на лучше, чем таковая у взрослых, кроме того, просветы сосудов более широкие (состояние физиологической вазодилатации). Гиподерма у малень­ких детей выражена хорошо, но не везде одинаково. Её толщина составляет у новорожденных от 0,7 до 3 мм, а к 7 годам достигает 10 мм. Жировые дольки обильно кровоснабжаются, междольковые прослойки соединительной ткани слабо выражены, в дольках имеется большое количество малодифференцированных липоцитов эмбрионального типа. У новорожденных хоро­шо развита бурая жировая ткань вокруг шеи, между лопатками, вдоль позвоночника. При понижении температуры тела бурая жировая ткань начинает вырабатывать большое количество теп­ла. Волосы у новорожденного ребёнка имеют характер пушковых и остаются тонкими несколько лет. Сальные железы сформирова­ны и функционируют, но развиты не полностью. Выводные про­токи сальных желез имеют колбовидную форму, очень тонкие стен­ки и дают короткие ответвления. Потовые железы у новорожден­ных развиты хорошо, но их концевые отделы короче и шире, чем у взрослых. Функционально железы ещё недоразвиты. Поэтому тер­морегуляционные механизмы несовершенны. Сальные железы: у детей первого года жизни гипертрофированы и гиперфункционируют; после 1 года они подвергаются гипотро­фии, что сохраняется вплоть до пубертатного периода. Особенности иммунной системы у детей. Период новорожденности и грудного возраста более благопо­лучен в отношении ряда инфекционных заболеваний в связи с тем, что уровень естественного иммунитета находится в прямой зависимости от состояния иммунитета матери и иммунологических свойств ее молока. Частота инфекционных заболеваний, в том числе и дерматомикозов, увеличивается в возрасте от 1 года до 8 лет, так как после 1-го года жизни сила врожденного иммунитета ослабевает, а приобретенный еще недостаточно отрегулирован. Особенности лечения кожных б-ней у детей. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ. Лечение детей с наличием того или иного дерматоза всегда требует комплексного использования общих и местных (наружных) методов и средств воздействия на организм. Комплексная терапия у детей проводится с учетом особенностей роста и развития детей, организм которых отличается повышенной рани­мостью и возбудимостью. Общее лечение включает этиотропные пато­генетические и симптоматические средства и препараты, действие которых направлено на нормализацию функций органов и повышение защит­ных сил организма. Средства, используемые для общего лечения, по характеру действия делят на десенсибилизирующие, противовоспалительные, стимулирую­щие, седативные, общеукрепляющие, витамины, гормоны, химиотерапевтические препараты. Данное деление является условным, так как неред­ко один и тот же препарат может оказывать разностороннее действие. Например, многие антигистаминные средства обладают седативным эф­фектом, а седативные препараты, витамины, гормоны проявляют одно­временно и десенсибилизирующее действие. Успех в лечении детей, больных кожными заболеваниями, определя­ет патогенетически обоснованная общая терапия. При этом необходимо соблюдение принципов этапности, непрерывности и комплексности с учетом индивидуальных особенностей организма. Особенное значение имеют сведения о патогенетической роли в возникновении дерматоза заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной сис­темы, эндокринных дисфункций и состояния кожи. При наличии у детей распространенного дерматоза, особенно сочетающегося с иной патоло­гией, первый этап лечения целесообразно проводить в условиях стацио­нара при консультативном участии педиатра. У новорожденных, детей грудного и младшего детского возраста восстановление функций желу­дочно-кишечного тракта и сопутствующих нарушений межуточного об­мена имеет решающее значение с одновременной гипосенсибилизирующей и противовоспалительной, а в последующем и стимулирующей те­рапией. Необходима санация очагов инфекции в ЛОР-органах (тонзиллит, гайморит, отит), органах пищеварения (дисбактериоз кишечника, гепато-холестит, панкреатит, дискипезия желчевыводящих путей), бронхолегочной системе, мочевыводящих органах. Диета при болезнях кожи особенно важна у детей грудного и ран­него детского возраста - если кожное заболевание появилось у ребенка грудного возраста, находящегося на естественном грудном вскармливании, то необходимо проводить соответствующую коррекцию режима питания матери и вскармливания ребенка. Рекомендации в переводе детей, больных дер­матозами, на искусственное вскармливание недопустимы. Необходи­мость грудного вскармливания больного дерматозом ребенка объясня­ется несравненным преимуществом женского молока. Его биологичес­кая ценность заключается в стимуляции (З-лактозой, содержащейся в молочном сахаре женского молока, синтеза микроорганизмами кишеч­ника витаминов группы В и активации бифидум-фактором рост бифидобактерий. Кроме того, лактоза задерживает рост кишечной палочки. Наиболее ценные и важные аминокислоты, способствующие физическо­му развитию ребенка (триптофан, лизин, аргинин, гистидин), содержатся в женском молоке в более оптимальных количествах и соотношении, чем в коровьем. В женском молоке также содержатся необходимые за­щитные иммунные тела и ферменты. Женское молоко богаче витамина­ми А, С, D и Е, имеет более низкую буферность, содержит гидролити­ческие ферменты. Количество ненасыщенных жирных кислот в материн­ском молоке в 3,5 раза больше, чем в коровьем, а возникновение экссудативного диатеза, атонического дерматита, экземы, псориаза обус­ловливается недостаточностью этих жизненно необходимых кислот. В процессе лечения многих дерматозов, особенно аллергического генеза, необходимо применение антигистаминных гипосенсибилизирующих препаратов, которые назначают короткими чередующимися курсами со сменой препаратов, не более 3 курсов в период обострения кожного процесса. Терапию, направленную на коррекцию иммунных нарушений, следует проводить после определения типа иммунной реактивности. При недо­статочности гуморального иммунитета может использоваться введение гаммаглобулина. При снижении уровня иммуноглобулинов классов А и М в сыворотке крови рекомендуется внутримышечное введение иммуно­глобулина. При сниженных исходных показателях Т-клеточного иммуни­тета, особенно у детей с часто рецидивирующей пиогенной инфекцией, целесообразно применение декариса. Из транквилизаторов наиболее эффективны тазепам, диазепам (се­дуксен), реладорм - комплексный препарат, содержащий кальциевую соль циклобарбитала (фенодорм) 0,1 г и диазепама (0,0! г). Хороший успокаивающий эффект оказывает фенобарбитал, назначаемый перед сном на 2-3 нед. НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Наружное (местное) лечение требует особой осторожности, так как наружным оно называется условно. При нанесении на кожу лекарствен­ного вещества возможна его адсорбция, сопровождающаяся общим воздействием. Кроме того, кожа детей более чувствительна к наружно применяемым средствам, поэтому их следует использовать в более низ­ких концентрациях и менее раздражающих формах. Чем острее протека­ет воспалительный процесс, тем более поверхностным должно быть действие лекарственного средства. Таким эффектом обладают примоч­ки, лосьоны, присыпки, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических формах воспаления применяют кремы, мази, компрессы, действующие более интенсивно и глубже. Перед применением наружных лекарствен­ных препаратов очаг поражения осторожно, без форсирования очищают от корок, чешуек, гноя, остатков покрышек пузырей и пузырьков, на­слоения лекарственных средств, нанесенных прежде, путем смачивания растительным маслом. При инфекционных дерматозах, особенно наличии пиококковых процессов, кожу вокруг очагов осторожно протирают кам­форным или 1-2% салициловым спиртом. Примочки, представляющие собой слабо концентрированные растворы лекарственных средств в дис­тиллированной воде, используют в виде влажных повязок в целях стимуляции эпителизации и противовоспалительного действия. У детей, осо­бенно первого полугодия жизни, их не применяют из-за возможного пе­реохлаждения и используют лишь в исключительно редких случаях. У детей грудного возраста не применяют примочки из раствора борной кислоты, этакридина лактата и фурацилина. Не следует применять у детей свинцовую примочку на область лица, особенно около глаз, так как возможно стойкое помутне­ние роговицы. Согревающие компрессы с покрытием ватой у детей не используют из-за возможности возникновения мацерации, дерматитов и вторичных пиодермии. Присыпки, или медицинские пудры, представляют собой смесь мельчайших порошкообразных веществ минерального или растительного происхождения. У детей грудного возраста присыпки при­меняют для защиты соприкасающихся поверхностей кожи (естественные складки) от трения, мацерации, воздействия пота, мочи, а также исполь­зуют на воспаленных поверхностях без явлений мокнутия и мацерации. Не рекомендуется использовать в присыпках крахмал, так как, являясь углеводом, он становится благоприятной питательной средой для раз­множения микроорганизмов и, легко подвергаясь брожению, превраща­ется в клейстер, раздражающий кожный покров. Сульфаниламидные препараты также не должны использоваться в присыпках у детей грудного возраста из-за возможной интоксикации вплоть до цианоза и сердечной декомпенсации вследствие образования сульфатметгемоглобина. Противозудные средства в форме растворов, болтушек, паст, мазей, кремов не только уменьшают чувство зуда, но и оказывают успокаива­ющее действие. Среди них особенно часто используются ментол, анес­тезин, тимол, уксус, спирт, камфора. Особого внимания заслуживают мази, кремы, лосьоны и аэрозоли с глюкокортикоидными гормонами, хорошо переносятся и действуют про­тивовоспалительно мази и кремы, не содержащие кортикостероидных гормонов; бутадиеновая мазь, крем дермазин и т.п. Для наружной терапии себорейной, микробной экземы и т.п. в пери­од острого воспаления используются противовоспалительные, часто сменяемые примочки с 0,25—0,5% амидопирина, раствор жидкости Бу­рова и т.п. В последние годы появились мази, содержащие биологически актив­ные вещества, оказывающие противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие, способствующие регенерации и эпителизации кожного покрова. К ним относятся мази вулнузан, карофиленовая, солкосерил, ге­париновая, гепароид, ацеминовая, пармидиновая, крем клотримазол и др.