Нутритивно-метаболическая поддержка

Раннее и адекватное питание тяжелообожженных является не менее важным аспектом в лечебной тактике. Поэтому назначение питательных смесей с первых часов поступления больного в стационар способствует восстановлению оптимального энергетического баланса, предотвращает дисфункцию ЖКТ, позволяет доставить в организм необходимые витамины, минералы, источники энергии для организма со значительно нарушенным метаболизмом.

При функционирующем ЖКТ начинают энтеральное питание через 24–48 ч после травмы (при необходимости проводят его через желудочный зонд).

Показана ранняя нутритивная терапия, после стабилизации гемодинамики, коррекции гипоксемии, метаболического ацидоза. При проведении нутритивно-метаболической поддержки рекомендуется преимуществено энтеральный путь введения питательных. Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших в острой фазе заболевания после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена: энергия 25-35 ккал/кг/сут, белок 1-1,5 г/кг в сутки. 35-50 ккал/кг/сут в фазе стабильного гиперметаболизма. При парезе кишечника необходимо своевременно начинать парентеральное питание. При ПП организм обеспечивается энергией с помощью жиров и углеводов.
Основная цель введения аминокислотных смесей – обеспечение организма азотом, а не энергией. Обычно используется режим ПП в виде продленной инфузии в течение 18–20 часов.

Избыточная инфузия растворов глюкозы ведёт к развитию гипергликемии и дыхательных расстройств (избыточное образование СО₂). Максимальный темп усвоения глюкозы у взрослых 0,24–0,35 г/кг/час. Стартовая скорость подачи глюкозы 0,15–0,2 г/кг/час с инсулином 1:4 или без него. Эта доза титруется 6–8 часов, далее увеличиваем темп введения глюкозы на 0,05 г/кг/час каждые 6–12 часов под контролем сахара в крови и моче. Увеличение темпа подачи глюкозы свыше 0,5 г/кг/час всегда требует взвешенного подхода. Максимальная суточная дозировка глюкозы составляет 6-7 г/кг/сут.

У жировых эмульсий скорость подачи не должна превышать 0,2 г/кг/ч. Максимальная стартовая доза взрослых – 0,5 г/кг в сутки, до 2 г/кг/сут.

Аминокислотные смеси введенные в разное время с источником энергии не могут полноценно использоваться для синтеза белка. У пациентов с выраженным катаболизмом при ПП необходимы дотации глутамина. У пациентов с тяжелым метаболическим стрессом используют смеси которые содержат повышенное количество разветвленных аминокислот и меньше ароматических. Полное парентеральное питание противопоказано пациентам, у которых можно обеспечить необходимые нутриционные потребности энтерально. Скорость подачи аминокислотных смесей не должна превышать 0,1 г/кг/ч. Максимальная суточная доза для взрослых – 1,5-2 г/кг в сутки.

Контроль эффективности нутритивной поддержки проводится по определению азотистого баланса.

Глюкокортикоиды

Учитывая то, что у больных с тяжелой термической травмой развивается ССВО, необходимо введение препаратов, которые обладают противовоспалительным действием и способны блокировать цитокиновый каскад.

Хорошо известен антивоспалительный эффект глюкокортикоидов, обусловленный их способностью уменьшать продукцию классических медиаторов воспаления, таких как лейкотриены и простагландины, вследствие угнетения активности фермента фосфолипазы А₂, гистамина, серотонина и кининов. Кортикостероиды тормозят альтернативную фазу воспаления, так как замедляют освобождение лизосомальных ферментов с протеолитической активностью вследствие стабилизации мембран лизосом. Последнее свойство кортикостероидов является особенно ценным для сохранения жизни клеток в зоне стаза до восстановления микроциркуляции.

Глюкокортикоиды – метилпреднизолон вводят из расчета 2 мг/кг/сут. (по преднизолону), дексаметазон 4-8 мг 2-4 раза в сутки вводят пациенту с первых часов терапии при ожогах более 30 % и если сохраняется гипотензия на фоне объемной нагрузки.

Антибактериальная терапия

Развитие септических осложнений при обширных ожогах практически неизбежно, при этом сепсис является основной причиной осложненного течения и летальности. В то же время ранняя системная антибиотикотерапия не всегда оправдана (повышается риск колонизации более вирулентными и резистентными микроорганизмами).

Исключение составляет риск развития анаэробной инфекции (ожог промежности, глубокие ожоги мышц, микробное загрязнение).

В остальных случаях антибактериальные средства назначают в случае развития гнойно-септических осложнений под контролем уровня СРБ, прокальцитонина с учетом инфекционного профиля, результатов посевов.

Большое значение имеют применение местных повязок с серебром, смена повязок и профилактика перекрестной инфекции (в том числе тщательная гигиена рук медперсонала).

Начиная с 8–10 дня от начала антибактериальной терапии из-за снижения колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта и повышения риска развития кандидоза, необходимо использовать противогрибковые препараты и пробиотики.

Критериями эффективности антибактериальной терапии:

• Регресс системной полиорганной недостаточности.

• Отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3,7 сутки).

• Отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.

Профилактика столбняка

Проводится с учетом прививочного анамнеза.

 

Лечение ожоговой анемии

Трансфузию эритроцитарной массы проводят для лечения анемического синдрома согласно приказа МЗ РБ по переливанию крови и её компонентов при пластике. Целевые показатели Hb-110г\л.