У ожоговых больных необходимо проводить постоянный мониторинг обсемененности крови.

6.11.2. Поверхностные раны бактериальные (варикоз, ишемические и диабетические язвы, пролежни).

Мазок с поверхности раны существенно менее информативен, чем проба, аспирированная шприцем.

Материал получают следующим образом:

¨ очищают поверхность раны 70 %-м этиловым спиртом, затем 1—2 %-м раствором йода или 1 %-м свободным йодом или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке, удаляют избыток йода салфеткой, смоченной 70 %-м этиловым спиртом, во избежание ожога пациента;

¨ дают высохнуть дезинфектантам в течение 2 мин;

¨ используя 3—5-миллилитровый шприц с иглой № 22—23, аспирируют самую глубокую область очага;

¨ при наличии везикул одним шприцем собирают жидкость и клетки с основания очага;

¨ удаляют иглу, плотно закрывают шприц стерильной резиновой пробкой и передают в лабораторию.

В случае, если при первичном проведении процедуры аспирации не удалось получить материал:

¨ вводят подкожно стерильный небактериостатический физиологический раствор;

¨ повторяют попытку аспирации (см. выше).

В случае, если вновь не удалось получить материал:

¨ промывают использованную иглу и шприц 1—3 мл стерильного питательного бульона, полученного накануне в лаборатории, пропуская бульон через иглу в шприц;

¨ удаляют иглу, плотно закрывают шприц стерильной резиновой пробкой и передают в лабораторию, указав, какой объем бульона был использован, при желании получить количественную характеристику обсемененности раны.

6.11.3. Поверхностные раны грибковые (варикоз, ишемические и диабетические язвы, пролежни).

Мазок с поверхности раны существенно менее информативен, чем проба, аспирированная шприцем.

Материал получают следующим образом:

¨ очищают поверхность раны стерильной салфеткой, смоченной стерильной дистиллированной водой;

¨ используя лезвие скальпеля, получают соскоб с периферической границы раны;

¨ помещают материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально смонтированную стерильную стеклянную емкость;

¨ для предохранения пробы от высыхания добавляют в емкость 1—3 капли дистиллированной воды;

¨ передают пробу в лабораторию.

В случае наличия раны на поверхности с волосяным покровом, после предварительной обработки (см. выше) соскребают с помощью лезвия скальпеля материал с волосами (10—12 волосинок) и помещают его в отдельную емкость (стерильные одноразовые контейнер или чашку Петри d = 55 мм).

В случае поражения ногтя после его обработки марлевым (не ватным!) тампоном, смоченным 70 %-м этиловым спиртом, получают соскобы или материал ниже ногтевой пластины и передают пробы в лабораторию в стерильных одноразовых контейнере или маленькой (d = 55 мм) чашке Петри.

6.11.4. Язвы и узелковые утолщения.

6.11.4.1. Материал получают следующим образом:

¨ очищают поверхность язвы 70 %-м этиловым спиртом, затем дезинфицируют 1—2 %-м раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке; раствор йода удаляют после проведения процедуры стерильной салфеткой, смоченной 70 %-м этиловым спиртом, чтобы избежать ожога пациента;

¨ сухой стерильной салфеткой удаляют некротические массы, детрит, гной;

¨ кюретажной ложкой выскабливают основание язвы или узелкового утолщения;

¨ помещают материал в стерильные одноразовые контейнер с завинчивающейся крышкой или пробирку с крышкой или стерильную стеклянную пробирку;

¨ передают материал в лабораторию.

6.11.4.2. При наличии экссудата в язве или узелке:

¨ собирают пробу с помощью шприца или, что менее информативно, – с помощью зонда-тампона;

¨ закрывают шприц стерильной резиновой пробкой; зонд-тампон помещают в стерильную сухую одноразовую пробирку (тубсер), а лучше – в транспортировочную емкость со средами с активированным углем или без него;

¨ передают материал в лабораторию.

Следует иметь в виду, что присутствие анаэробов в ожоговых ранах, язвах, узелках, поверхностных ранах маловероятно. Эти микроорганизмы обнаруживают в ранах, являющихся следствием укусов человека, животных, насекомых, а также следствием травмы.

6.11.5. Сбор проб из раны с помощью зонда-тампона позволяет получать результаты микробиологических исследований менее значимые, чем с помощью методов, представленных выше. Вместе с тем, в большинстве лечебно-профилактических организаций пользуются именно зондом-тампоном.

Правила и техника сбора проб с помощью зонда-тампона:

¨ для сбора проб и транспортирования материала в лабораторию используют два стерильных тампона (из хлопка, вискозы или с алгинатом кальция), извлеченных из стерильных одноразовых (тубсеры) или стеклянных пробирок; используют емкости (пробирки) с транспортировочными средами с активированным углем или без него;

¨ перед взятием материала кожу вокруг раны предварительно обрабатывают 70 %-м этиловым спиртом или другим антисептиком;

¨ сухой стерильной салфеткой удаляют с поверхности раны некротические массы, детрит, гной;

¨ после обработки раны одновременно двумя стерильными зондами-тампонами производят взятие материала круговыми вращательными движениями от центра к периферии, плотно прижимая тампоны к поверхности раны; при этом стараясь добиться максимальной нагрузки тампонов материалом, вплоть до полного их насыщения;

¨ нагруженные материалом тампоны помещают в пробирки, из которых они были извлечены;

¨ передают материал в лабораторию.

6.11.6. Сбор пробы из очага без отделяемого (целлюлиты, абсцессы в стадии формирования) представляет очень большую проблему. Необходимо очень внимательно искать место, через которое можно войти в очаг. Если место найдено, рану тампонируют и передают пробу в лабораторию. Иногда показаны пункционная биопсия или использование кю­ретки. Для детей пригодна аспирационная биопсия очень тонкой иглой.

Пункционная биопсия показана только при крайней необходимости в выделении возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (например, при неэффективности стартовой терапии). Это связано с низкой чувствительностью методики вследствие возможности развития осложнений и технической сложности манипуляций.

Для получения пробы:

¨ очищают поверхность очага стерильной марлевой салфеткой, смоченной 70 %-м этиловым спиртом, дают высохнуть;

¨ набирают в шприц небольшое количество (0,5—1,0 мл) физиологического раствора, вводят его в место предполагаемого очага инфекции, затем сразу аспирируют;

¨ переносят материал в стерильную одноразовую пробирку с плотно закрывающейся пробкой или стеклянную пробирку с плотно закрывающейся стерильной резиновой пробкой;

¨ пробирку с материалом направляют в лабораторию, указав при этом объем использованного физиологического раствора.

6.12. Пробы из инфицированных глубоких ран,
абсцессов, мягких тканей

6.12.1. Раны как следствие укуса. Пробы из свежеукушенных ран не рекомендуется сдавать на микробиологическое исследование, т. к. наиболее вероятно получение отрицательного результата (роста нет).

При появлении нагноения в ране:

¨ с помощью шприца с иглой или без нее аспирируют из раны гной;

¨ закрывают шприц стерильной резиновой пробкой или втыкают иглу в стерильную резиновую пробку;

¨ направляют материал в лабораторию.

Если гной очень густой, соскабливают его и собирают в стерильный одноразовый контейнер или с помощью стерильного зонда-тампона (хлопок, вискоза, альгинат) помещают в сухую стерильную одноразовую пробирку или емкость с транспортировочной средой, доставляют в лабораторию.

6.12.2. Глубокие раны и абсцесс. Материал получают следующим образом:

¨ дезинфицируют поверхность 70 %-м этиловым спиртом, затем 1—2 %-м раствором йода или другого дезинфектанта, разрешенного к применению для этих целей в установленном порядке;

¨ раствор йода удаляют марлевой салфеткой, смоченной 70 %‑м этиловым спиртом во избежание ожога пациента;

¨ аспирируют самую глубокую область очага, старательно избегая загрязнения микрофлорой раневой поверхности.

При сборе пробы в процессе операции, направляют в лабораторию часть стенки абсцесса в отдельной емкости.

6.12.3. Аспират инфицированных мягких тканей. Материал получают следующим образом:

¨ дезинфицируют поверхность 70 %-м этиловым спиртом, затем 1—2 %-м раствором йода или другого дезинфектанта, разрешенного к применению для этих целей в установленном порядке;

¨ удаляют раствор йода салфеткой, смоченной 70 %-м этиловым спиртом, чтобы избежать ожога пациента;

¨ аспирируют самую глубокую область очага, уделяя особое внимание тому, чтобы не загрязнить пробу поверхностной микрофлорой;

¨ аспирированную жидкость направляют в лабораторию в шприце, плотно закрытом стерильной резиновой пробкой.

При сборе пробы в процессе операции кусочки ткани (3—5 см³) помещают в стерильные контейнер или стеклянную емкость, добавив 3—5 мл небактериостатического (официнального) физиологического раствора для предохранения материала от высыхания.

6.13. Пробы при инфекциях в стоматологии
(десны, периодонтальные, перианикальные
и стоматиты Винсента)

Материал получают следующим образом:

¨ очищают десны и десневые карманы и полностью – поверх­ность зуба;

¨ используя специальный крючок (скалер) собирают инфицированный субгингивальный материал;

¨ переносят пробу в емкость с транспортировочной средой для анаэробов или в емкость с редуцированной тиогликолевой средой, плотно закрытую стерильной резиновой пробкой, и направляют материал в лабораторию;

¨ параллельно готовят мазки на чистом обезжиренном предметном стекле. Пробу для мазка собирают, как было указано выше. Направляют в лабораторию.

6.14. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
костей и суставов

6.14.1. Острый остеомиелит. В процессе операции собирают 2 пробы из очага воспаления: одну – пробу инфицированной кости (1—5 см³) непосредственно из очага, вторую – на самой границе очага, т. е. из области, до которой удаляется очаг воспаления.

Собранные пробы (каждую отдельно) помещают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или плотно укупоренные пробирки (одноразовые или стерильные).

В емкости с пробкой для предотвращения высыхания можно добавить несколько капель стерильного физиологического раствора.

Емкости с пробами доставляют в лабораторию немедленно.

Для определения наличия анаэробов используют специальные емкости с транспортировочными средами.

При наличии в ране дренажей для активной аспирации собирают пробу из предварительно продезинфицированного участка дренажа с помощью шприца с иглой и, убрав из шприца пузырьки воздуха, сняв иглу и закрыв шприц стерильной резиновой пробкой, доставляют материал в лабораторию.

Можно собрать гной на зонд-тампон, извлеченный из стерильной одноразовой (со средами или без них) или пустой стерильной стеклянной пробирки. Тампон в пробирке доставляют в лабораторию.

Параллельно с пробами из очага воспаления обязательно направляют в лабораторию пробы крови больного для определения наличия бактериемии.

6.14.2. Хронический остеомиелит. В лабораторию направляют пробу из раны, собранную зондом-тампоном из пораженной полости над областью остеомиелита.

Следует учитывать, что наиболее информативный результат может быть получен при доставке в лабораторию проб грануляционной ткани или гноя непосредственно из очага – области инфицированной кости; или секвестров (при их наличии), при посеве которых можно получить данные об этиологическом агенте воспаления и качестве проведенной операции.

Каждую пробу собирают в отдельную стерильную емкость, одноразовую или стеклянную, и доставляют в лабораторию.

Для определения наличия анаэробов используют специальные емкости или системы со средами, разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке.

6.14.3. Инфекции суставов. В лабораторию направляют зонд-тампон, нагруженный материалом из вновь открытого инфицированного сустава.

Следует принять во внимание, что наиболее информативный материал – грануляционная ткань, собранная из очага, и суставная жидкость. Ткань собирают в стерильный одноразовый контейнер, жидкость направляют в лабораторию в шприце, закрытом стерильной резиновой пробкой, и в специальной емкости или системе со средами, разрешенными к применению для этих целей в установленном порядке.

6.14.4. Кости. Пробу инфицированной кости (1—5 см³) собирают в процессе операции, помещают в стерильные одноразовые контейнер с завинчивающейся крышкой или в стеклянную пробирку; в емкость с пробой можно добавить стерильный физиологический раствор для предотвращения от высыхания.

6.15. Пробы для определения обсемененности
сосудистого катетера при подозрении
на катетер-ассоциированную инфекцию

Материал собирают следующим образом:

¨ очищают кожу вокруг катетера стерильной марлевой салфеткой, смоченной 70 %-м этиловым спиртом;

¨ с соблюдением правил асептики удаляют катетер;

¨ стерильными ножницами отрезают около 5 см от дистального конца катетера;

¨ помещают отрезанный кусок в сухие стерильные одноразовую пробирку с пробкой или стеклянную пробирку, или стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой (для сбора мокроты);

¨ немедленно передают материал в лабораторию, для предохранения от высыхания можно добавить несколько капель стерильного физиологического раствора.

6.16. Пробы материала при аутопсии

Основным условием для получения достоверных результатов и их правильной интерпретации является взятие материала не позднее 12 ч после смерти больного, даже при хранении трупа при пониженной температуре.

6.16.1. Пробы крови получают из левого желудочка сердца стерильным шприцем. Пункцию проводят после обработки выбранного участка стерильной салфеткой, смоченной 3 %-м раствором перекиси водорода, и последующим удалением антисептика стерильной салфеткой, смоченной стерильным физиологическим раствором.

Дезинфекцию выбранного для пункции участка сердца можно выполнить методом прижигания ткани шпателем. Для получения пробы из левого желудочка сердца стерильным шприцем необходимо отсосать не менее 10 мл крови. Сразу после взятия материал переносят в стерильный стеклянный флакон с двойной средой, закрытый ватно-марлевой пробкой. Край флакона и пробку обжигают над пламенем спиртовки. При наличии в лечебно-профилактических организациях специальных флаконов со средами для определения наличия бактериемии или соответствующего оборудования полученные пробы вносят в 2 бутылки: для аэробного и анаэробного культивирования по 10 мл в каждую емкость.

6.16.2. Пробы (кусочки) органов и/или тканей, величиной не менее 3—5 см³ (обязательны пробы из селезенки, регионарных и отдаленных лимфоузлов, очагов воспаления), помещают каждый в отдельную стерильную емкость (одноразовые стерильные контейнер с завинчивающейся крышкой или чашки Петри – d = 55 мм. Используют также специальные емкости с транспортировочными средами, разрешенными к применению для этих целей в установленном порядке. Маркируют емкости с материалом с указанием пробы органа и/или ткани.

6.16.3. Гной из вскрытых полостей, спинно-мозговую и другие жидкости отсасывают стерильным шприцем в объеме не менее 7—10 мл и помещают в стерильные одноразовые пробирки или оставляют в шприцах, закрытых стерильными резиновыми пробками, или в транспортировочных емкостях. Маркируют пробы.

6.16.4. Материал от трупа больного с гнойно-воспалительной патологией доставляют в лабораторию в течение 1 ч после взятия.

В сопроводительном документе (направлении) дополнительно указывают дату и время смерти, а также отделение, в котором умер больной, дату и время вскрытия.

7. Пробы биоматериалов для определения наличия
анаэробов, вирусов, простейших

7.1. Пробы биоматериала
для определения наличия анаэробов

Клинические признаки анаэробной инфекции:

¨ неприятный гнилостный запах отделяемого;

¨ гнилостный характер очага воспаления: некроз тканей, формирование глубоких абсцессов;

¨ близость очага воспаления к органам естественного обитания анаэробов: пищеварительный тракт, половые органы, дыхательные пути;

¨ развитие инфекции на фоне лечения больного антибиотиками из группы аминогликозидов;

¨ наличие газа в тканях или клинической картины газовой гангрены;

¨ черное окрашивание экссудата;

¨ наличие септического тромбофлебита.

Таблица 2

Возможная локализация
анаэробной инфекции и биоматериалы,
посылаемые на исследование

Возможная локализация инфекции	Пробы биоматериала
Голова и шея	Аспираты абсцессов, полученные шприцем с иглой после деконтаминации поверхности; биоптат, полученный при операции; мазки, полученные во время операции, при невозможности получения биоптата
Легкие	Транстрахеальный аспират; материал, полученный из легкого при чрезкожной пункции; биоптаты, полученные во время операции; пробы при проведении бронхоскопии, полученные защищенной щеткой; пробы, полученные при проведении торакотомии; мазки, полученные во время операции, при невозможности получения биоптата

 

Продолжение табл. 2
Центральная нервная система	Аспираты абсцессов, полученные шприцем с иглой; биоптаты, полученные во время операции; мазки, полученные во время операции, при невозможности получения биоптата
Брюшная полость	Перитонеальная жидкость, полученная шприцем с иглой; аспираты абсцессов, полученные шприцем с иглой; желчь, полученная шприцем с иглой при чрезкожной аспирации, а также полученная во время операции; биоптаты, полученные во время операции; мазки, полученные во время операции, при невозможности получения биоптата
Урогенитальный тракт:
моча	Проба, полученная надлобковой аспирацией
женские половые органы	Пробы, полученные кульдоскопом; аспираты эндометрия, полученные отсосом или специальным защищенным медицинским инструментом; аспираты абсцессов, полученные шприцем с иглой; биоптат, полученный шприцем с иглой; мазки, полученные во время операции, при невозможности получения биоптата
мужские половые органы	Аспират придатков яичка; биоптат аденомы предстательной железы, полученный при проведении трансуретральной резекции (ТУР) или во время полостной операции; биоптат новообразований; эякулят; аспират яичка, полученный шприцем с иглой; мазки, полученные во время операции, при невозможности получения биоптата
Кости и суставы	Гной, полученный прямой аспирацией во время операции; грануляционная ткань или гной из инфицированной кости; биоптат, полученный во время операции; секвестры, полученные во время операции; аспираты, полученные шприцем с иглой; мазки, полученные во время операции, при невозможности получения биоптата
Мягкие ткани	Аспираты, полученные шприцем и иглой; биоптаты, полученные во время операции; аспират из синусов любой локализации, полученный иглой и малым одноразовым катетером; глубокие аспираты краев открытой раны, полученные чрезкожной аспирацией предварительно очищенной кожи; глубокие аспираты поверхностных изъязвлений, полученные чрезкожной аспирацией предварительно очищенной кожи
Желудок, 12-перстная кишка, тонкий кишечник	Биоптаты желудка и 12-перстной кишки или из тела и antrum желудка для определения Helicobacter pylori; биоптаты изо всех полостей только при наличии проблем петли слепой кишки или синдроме мальабсорбции
Толстая кишка	Только для культивирования и определения наличия токсина при подозрении на Cl. difficile или Cl. botulinum, Anaerobio-spirillum succiniciproduceus и другие этиологические агенты

Для доставки проб в лабораторию используют следующие транспортировочные емкости:

¨ флаконы или пробирки с анаэробной атмосферой и агаровой основой с индикатором для ее контроля, в которых доставляют аспирационный материал;

¨ специальные мешки или система пробирок, из которых удаляется молекулярный кислород, в которых доставляют ткани, биопсийный материал, пробы, полученные при выскабливании кюреткой;

¨ емкости с транспортировочной агаризованной средой для анаэробов, разрешенные к применению в установленном порядке, со стерильным зондом-тампоном для сбора материала;

¨ для доставки материала, собранного тампоном, используют пробирки с анаэробной атмосферой и агаровой основой с индикатором для ее контроля; пробирки с катализатором, генерирующим анаэробную атмосферу после введения тампона в пробирку, пробирки с анаэробной атмосферой и редуцированной средой.

При наличии специальных емкостей и сред с реагентами аспираты доставляют в лабораторию во флаконах или пробирках с анаэробной атмосферой и агаровой основой, в которую добавляют индикатор анаэробиоза; кусочки ткани, биопсийный или собранный кюреткой материал – в мешке или системе пробирок, действие которых состоит в удалении молекулярного кислорода; пробы, собранные тампоном – в пробирке с анаэробной атмосферой и агаровой основой с индикатором анаэробиоза; в пробирке с каталитической системой для генерации анаэробной атмосферы после того, как в нее помещают тампон; в пробирке с анаэробной атмосферой и редуцированной транспортной специальной средой.

В отсутствии специальных емкостей и сред с реагентами допустимо использование пробирки и другой емкости с редуциро­ванными тиогликолевой средой, с тиоловым бульоном, а также со средами с добавлением гемина и менадиола. Пробирку со средой плотно закрывают стерильной резиновой пробкой.

7.2. Пробы биоматериала
для определения наличия вирусов

По мере появления новых клинических симптомов заболевания, а также развития и совершенствования методов лабораторной диагностики перечень возбудителей и биоматериал могут претерпевать изменения.

Сбор проб необходимо производить как можно раньше, после появления клинической симптоматики: вероятность обнаружения вируса максимальна в течение первых трех суток и резко снижается по прошествии пяти суток. Сбор материала при аутопсии производят по возможности в самые ранние сроки после смерти пациента. Все пробы получают с соблюдением асептических условий; каждый образец помещают в отдельный стерильный одноразовый контейнер; собирают анамнез больного, обращая внимание на контакты и поездки в страны (регионы), эндемичные по определенным заболеваниям. Пробы отправляют в лабораторию в емкости с транспортировочной жидкой средой для сохранения вирусов немедленно; при невозможности выполнить это, пробы хранят в холодильнике или на подтаявшем льду.

Пробы собирают в стерильные контейнеры с завинчивающейся крышкой, можно использовать стерильные конические центрифужные пробирки (15—50 мл) с плотно закрывающимися пробками, а также маленькие (4 мл), в которые можно внести 1—2 мл вирусной транспортировочной среды.

Для сбора пробы зондом-тампоном используют стерильные тампоны (из вискозы или дакроновые) на пластиковом или алюминиевом основании, пригодны также маленькие тампоны на легком алюминиевом основании (уретральные зонды-тампоны).