Хирургические доступы: определение, требования. Понятие о количественной оценке хирургических доступов по Ю.А. Созон-Ярошевичу. Принципы разработки хирургических доступов. 4 страница

· Выпадения чувствительности по типу раздражения называются гиперпатией. Чрезмерно выраженный болевой синдром называется казуалгией. Термин был предложен в 1864 г. Вейр – Митчеллом. Данный синдром характеризуется жгучими болями, не купирующимися анальгетиками.

· Повреждение мышечно-кожного нерва

· Мышечно-кожный нерв формируется из наружного ствола плечевого сплетения. Нерв иннервирует мышцы сгибатели предплечья бицепс, коракобрахиалис и брахиалис, а также кожную чувствительность на наружной поверхности плеча и принимает участие в иннервации чувствительности ладонной и тыльной поверхности большого пальца. Клинически повреждение мышечно-кожного нерва будет проявляться нарушением сгибания руки в локтевом суставе.

· Повреждение лучевого нерва

· Лучевой нерв формируется из заднего ствола плечевого сплетения. Иннервирует разгибатели кисти и пальцев руки, а также отвечает за чувствительность на тыле кисти в области промежутка между 1 и 2 пальцами. Клинически повреждение лучевого нерва проявляется в отсутствии разгибания кисти и пальцев, а также нарушением чувствительности в области тыла кисти.

· Повреждение срединного нерва

· Срединный нерв формируется из двух ножек, исходящих из наружной и внутренней ветвей плечевого сплетения. На предплечье срединный нерв даёт ветви к круглому пронатору, лучевому сгибателю кисти, длинной ладонной мышце, поверхностному сгибателю пальцев, глубокому сгибателю 2 и 3 пальцев, длинному сгибателю большого пальца, мышце отводящей большой палец, короткому сгибателю большого пальца, мышце противопоставляющей большой палец. Также нерв содержит в себе большое количество вегетативных волокон. Поэтому его повреждение сопровождается ярко выраженными болевыми, сосудистыми реакциями и трофическими расстройствами.

· В литературе автономная зона иннервации описана как ладонная поверхность 1,2,3 и половина 4 пальцев, однако согласно исследованиям, проведённым в РНХИ им.Поленова автономной зоной иннервации срединного нерва является кончик указательного пальца.

· При застарелых повреждениях срединного нерва формируется контрактура кисти по типу обезьяньей лапы. Клиническая картина складывается из расстройств чувствительности, описанных выше, выпадении функции большого пальца, функций червеобразных мышц 1 и 2 пальца. Нарушается отведение, сгибание, противопоставление большого пальца., разгибание концевых и средних фаланг 2 и 3 пальцев.

· Повреждение локтевого нерва

· Локтевой нерв формируется из медиального вторичного ствола плечевого сплетения. Нерв дает ветви к локтевому сгибателю кисти, половине локтевого сгибателя 4, 5 пальцев, в области ладони к короткой ладонной мышце, мышцам возвышения мизинца, частично мышцам возвышения большого пальца.. В нижней трети предплечья отходит ладонная ветвь, которая иннервирует кожу в области ладонной поверхности лучезапястного сустава и мизинца. Тыльная кожная ветвь иннервирует локтевую половину тыла кисти, 4,5 и половину 3 пальца.

· При застарелых повреждениях локтевого нерва формируется контрактура по типу "птичьей лапы". Локтевой нерв отвечает за кожную чувствительность в области 5 и половины 4 пальца.

· Кисть пациента при повреждении локтевого, лучевого и срединного нервов

· Клиническая картина складывается из нарушений чувствительности в области возвышения мизинца, 5 пальца, половины 4 пальца, нарушений функций локтевого сгибания кисти, мышц возвышения большого пальца, нарушений разведения и сведения пальцев кисти при горизонтальном положении кисти.

· Повреждение нервов нижней конечности

· Повреждение бедренного нерва

· Бедренный нерв формируется из 2 - 4 поясничных корешков. Нерв иннервирует четырёхглавую, гребешковую, портняжную мышцы. Ветви бедренного нерва иннервируют кожу в области внутренней поверхности бедра, и кожу в области медиальной поверхности голени до медиального края стопы.

· Клиническая картина складывается из нарушения ходьбы, обусловленного трудностями сгибания в тазобедренном суставе и поднимания бедра.

· Повреждения седалищного нерва

· Седалищный нерв формируется из 5 поясничного и 1-3 крестцовых корешков пояснично – крестцового сплетения. Нерв выходит из большого седалищного отверстия, не давая на бедре ветвей. Далее в области верхней части подколенной ямки нерв делится на 2 части: большеберцовый и малоберцовый нервы. Клиника поражения седалищного нерва складывается из клинических картин обеих нервов.

· Повреждение большеберцового нерва

· Большеберцовый нерв иннервирует икроножную мышцу, задний икроножный сгибатель, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца. В подколенной ямке отходит чувствительная ветвь, которая иннервирует кожу задней поверхности голени. Немного выше медиальной лодыжки нерв делится на два подошвенных нерва, иннервирующих мышцы подошвы, её кожу и кожу подошвенной поверхности пальцев и концевых фаланг.

· Клинически картина поражения большеберцового нерва складывается из нарушения подошвенного сгибания стопы и пальцев, а также поворот стопы внутрь. Нарушается чувствительность в области пятки и подошвы. При длительно существующем поражении большеберцового нерва развиваются трофические язвы в области пятки и деформация стопы.

· Повреждение малоберцового нерва

· Малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткие малоберцовые мышцы, передний большеберцовый сгибатель, общий длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, на стопе иннервирует короткие разгибатели пальцев. Чувствительная ветвь иннервирует кожу в области тыла стопы.

· Клиническая картина поражения малоберцового нерва складывается из нарушения тыльного сгибания и отведения стопы кнаружи, а также тыльного сгибания пальцев. Также нарушается чувствительность в области тыла стопы. При длительно существующем поражении малоберцового нерва развивается контрактура по типу конской стопы.

· Анестезия по Лукашевичу-Оберсту является проводниковой анестезией. Применяется для операций на дистальных и средних фалангах пальцев кистей и стоп.

· Техника анестезии по Лукашевичу-Оберсту: по боковой поверхности основной фалангиа производится вкол иглы и продивжение ее в сторону кости фаланги. После упора в кость иглу отодвигают на себя на 1-2 мм и вводят по 2 мл 2% раствора новокаина или лидокаина. Такую же манипуляцию проделывают с другой стороны пальца. При анестезии 2-4 пальцев стопы возможно введение 1 мл анестетика.

· После введения анестетика на основание пальца накладывают жгут для обескровливания зоны операции (а не для того, чтобы задерживать анестетик в тканях, как иногда ошибочно полагают). Анестезия наступает через 3-6 минут и держится более 1 часа.

· Анестезия по Брауну-Усольцевой является проводниковой анестезией. Она применяется при операциях на кисти, при вмешательствах на средних и основных фалангах пальцев кисти, когда невозможно применить анестезию по Лукашевичу-Оберсту (в некоторых ситуациях дополняет ее).

· Техника анестезии по Браугу-Усольцевой. В межпальцевые промежутки на уровне, сежду голвками пястных костей с тыльной поверхности кисти вводят 1% новокаин. На один промежуток расходуется от 5 до 10 мл новокаина. Анестезия наступает через 5-10 минут и длится до полутора часов.

· Недостатки: большое количество анестетика может вызвать побочные эффекты.

· Для обескровливания зоны операции приходится накладывать жгут на предплечье, что может быть довольно болезненно, т.к. проксимальная часть кисти и нижняя треть предплечья не обезболены.

· 24. Понятие «наружная грыжа»: определение, основные элементы грыжи, классификации, предрасполагающие к возникновению факторы, общие принципы хирургического лечения.

· Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные, hemiae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales internae, выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшинной полости.

· Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. В зависимости от анатомической локализации различают паховые грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др. По этиологическому признаку различают врожденные, приобретенные, послеоперационные и другие.

· В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

· Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки живота, через которое внутренние органы полости живота выходят в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются участки стенки живота, где отсутствует один или несколько мышечных слоев.

· Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

· Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тонкой кишки и другие органы.

· Принципы операций при грыжах передней стенки живота состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении «слабого места» для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — мышц и апоневрозов или с помощью синтетических материалов.

· Два вида операций- традиционные и эндовидеохирургия.

· Материалы герниопластики:

· Ксеногенные ткани. Брюшина крупного рогатого скота

· Эксплантогенные ткани: Капрон, лавсан, нейлон, тефлон, марлекс, терилен, полипропилен

Топографическая анатомия подмышечной впадины: границы, стенки, содержимое, проекционная линия и доступ к подмышечной артерии, уровень перевязки, пути коллатерального кровообращения, плечевое сплетение, взаимоотношение сосудов и нервов.

Подмыш обл-ть огр спереди - m.pectoralis major. Сзади - m.latissimus dorsi. Медиально - линия, соед нижние края этих мышц, на уровне 3 ребра. Латерально – такая же линия на мед пов-ти плеча. Подмыш пол-ть ограничена: спереди – m.pectoralis major, -minor. Сзади – m. teres major, m. subscapularis, m.latissimus dorsi. Медиально – m.serratus ant. Латерально – m.biceps brachii, m.coracobrachialis. Содержимое – a, v. brachialis, plexus brachialis, nodi lymphatici axillares. Послойно: кожа, жир отлож, пов-ная фасция, собств ф-я, подмыш пол-ть. Проекционная линия подмыш а проходит на границе между передней и ср третью ширины подмыш впадины или по передней границе роста волос. (Рука находится в положении отведения). Разрез кожи длиной 8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см кнаружи от проекционной линии. Коллат кровообращ ветвями подключичной артерии (аа. transversa colli, suprascapularis) и подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae). Перевязываем выше отхождения подлопаточной артерии. В trigonum pectorale Спереди и медиально v.axillaris, латерально – а. axillaris. Медиально, латерально, сзади от а. лежат мед, лат, задн пучки плеч спл. В trigonum subpectorale Спереди и мед подмыш вена, лат – артерия. Спереди артерии срединный нерв, латерально – мышечно-кожный нерв, сзади – лучевой и подмыш нервы. Медиально – локтевой нерв.

26. Топографическая анатомия подмышечной впадины: границы, стенки, содержимое, проекционная линия и доступ к подмышечной артерии, пути распространения гнойных процессов из подмышечной области, техника вскрытия флегмон подмышечной области.
Подмыш обл-ть огр спереди - m.pectoralis major. Сзади - m.latissimus dorsi. Медиально - линия, соед нижние края этих мышц, на уровне 3 ребра. Латерально – такая же линия на мед пов-ти плеча. Подмыш пол-ть ограничена: спереди – m.pectoralis major, -minor. Сзади – m. teres major, m. subscapularis, m.latissimus dorsi. Медиально – m.serratus ant. Латерально – m.biceps brachii, m.coracobrachialis. Содержимое – a, v. brachialis, plexus brachialis, nodi lymphatici axillares. Послойно: кожа, жир отлож, пов-ная фасция, собств ф-я, подмыш пол-ть. Проекционная линия подмыш а проходит на границе между передней и ср третью ширины подмыш впадины или по передней границе роста волос. (Рука находится в положении отведения). Разрез кожи длиной 8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см кнаружи от проекционной линии. Распр гнойных проц: в предлопаточное пр-во, поддельтовидное (через 4-х ст отв-е), под клювовидный отросток, субпект пр-во, надкл пр-во, переднее или задн фасц ложа плеча, под широчайшую мышцу спины, п/к клетчатка спины лоп обл, боковой ст гр кл., плеча. Подмыш флегмоны – разрез по наружному краю б гр мышцы 10 см от ее сухожилия. Рука при этом отведена на 90. Разрезаем кожу, подкжку, отводим крючком б гр мышцу и по ее краю рассекаем подмыш фасцию

Топографическая анатомия дельтовидной области. Трёх- и четырёхсторонние отверстия: их содержимое. Пути распространения гнойных процессов из поддельтовидного пространства. Топография плечевого сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Слабые места капсулы сустава. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Техника вскрытия омартрита.

Дельт обл огр спереди и сзади краями дельт м, сверху ключицей, акр отр, снизу – линия, соед нижн края б гр м и широч м спины.

Послойно: кожа, подкожка (n.cutaneus brachii lat sup, nn. supraclaviculares), пов фасция, дельтовидная ф-я, дельтовидная мышца, поддельтовидное клетч пр-во (поддельт и подакромиальная сумки). 3-х ст отв-е: сверху – спереди подлопаточная м, малая круглая сзади. Снизу – большая круглая. Лат – длинная головка трицепса. Содержит – а, огибающую лопатку, вены. 4-х ст отв-е: те же границы, только лат гр становится медиальной, а лат – плечевая кость. Содержит – задняя а, огибающая плеч кость, вены, подмыш нерв. Распр гноя: под клювовидный отросток, подмыш пол-ть, подостная ямка. Плечевой сустав – образован головкой плеч кости и суставной впадиной лопатки. Связки: lig. coracohumerale, ligg. glenohumeralia. Суставная капсула снизу образует recessus axillaris, этот участок не укреплен мышцами – слабое место, часто вывихи. Подмышечная синовиальная сумка, синовиальное межбугорковое влагалище. Кровоснабж: надлопаточная а, передняя и задн аа, огибающие плеч кость, а, огибающая лопатку, грудоакромиальная а. Пункция плеч суст: показ – гнойный артрит. Техника – спереди- иглу проводят по передненижнему краю наиболее выступающей части акр отростка, над головкой плеч кости между клювовидным отр лопатки и малым бугорком плеч кости. Ишлу проводят на 1 см. Сзади – книзу от акр отростка в ямке, образованной задн краем дельт м. и нижна краем надостн м. Иглу продвигаем к напр клювовидного отр. Снаружи – в т. на 2 см ниже верхушки акр отр над большим бугорком плеч кости. Артротомия: доступ по Лангенбеку – разрез 10 см от акр отр вниз по медиальной борозде бицепса. Вскрывают сустав, дренируют.

Топографическая анатомия передней области плеча: границы, слои, сосуды, нервы, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка на протяжении области. Вскрытие, дренирование флегмон области плеча.

Верхн граница - линия, соед нижн края б гр м и широч м спины. Снизу – горизонт линия, провед на 2 поперечных пальца выше надмыщелка плеча. Послойно: кожа, жир отлож (вена цефалика, в. базилика, n. cutaneus brachii med, -post, n. cutaneus brachii lat sup, - inf), пов ф-я, ф-я плеча (обр межмыш перегородки – мед и лат), пов слой мышц(2главая м плеча), глубокий слой (клювовидно-плечевая, плечевая), задн фасц ложе (3-х главая м плеча), плеч кость. Проекц л плеч а – линия от передней границы роста волос до середины локт ямки. А сопровождается 2 венами и срединным нервом (в верхн трети лежит спереди а, в нижн трети – на мед пов-ти а.) В верхн трети от плеч а отходит губокая а. плеча, которая вместе с лучевым нервом проходит в плечемышечном канале. Глубокая а плеча делится на среднюю коллат а и лучевую коллат а. Луч нерв и луч коллат а выходят с задн пов-ти плеча на его переднеелат пов-ть. Локтевой нерв в верхн трети лежит в переднем мыш ложе медиальнее плеч а. Еще медиальнее лежит в базилика. В ср трети плеча локт нерв лежит сзади плеч а и в базилики. В ср трети от плеч а отходит верхняя локтевая коллат а, в нижн трети – нижняя. Флегмоны переднего фасц ложа вскрываем разрезами кпереди от внутр и наружной межмыш перегор. Флегмону задн фасц ложа в верхн трети вскрываем задненаружным разрезом, в нижн трети вскрываем через 3-хглавую мышцу (мышцу тупо расслаиваем).

Топография лучевого нерва на плече и предплечье, доступы к нерву. Понятие о «футлярной» анестезии. Показания, техника выполнения. Топическая диагностика повреждения лучевого нерва.

Луче нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и лат головками 3хглавой мышцы. Далее он идет в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает ramus deltoideus, анаст с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огиб плеч кость. В ср трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе ср и нижн трети области прободает лат межмыш перегородку и возвр в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

Доступ к луч нерву (по Сазон-Ярошевичу): в верхн трети плеча разрез по краю широч м спины, потом косо вниз и кзади от медиальной борозды 2главой мышцы. В нижн трети раз над серединой плечелучевой м. Разрез можно продлить дистально на 6-7 см. Футлярная анест осн на соблюдении топогафоанатомических особенностей при нагнетании ноноканиа в соединительнотканные влагалища мышц. Футлярная анестезия верхней конечности по методу А. В. Вишневского: Футляр анест производят под жгутом, наложенным выше уровня введения новокаина. Верхн конечность отводят под прямым утлом и укладывают на подставку. На 1-2 см кпереди (или кзади) от основного СНП плеча, в медиальной борозде плеча, последовательно производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,25 % р-ом новокаина. Через эти точки длинной иглой, предпосылая впереди нее новокаин, достигают плечевой кости. После отведения конца иглы от плечевой кости плавно вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Р-р новокаина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань фасциальных перегородок и блокирует главные нервные стволы. Аналогичным способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе. Если выпадает ф-ия мышц сгибателей, но сохр чувст задн обл предпл, то повреждена только глубокая ветвь луч нерва, а если и то, и то отсутствует – значит повр весь нерва до его деления на ветви.