Розширення каріозної порожнини (профілактичне розширення).

Профілактичне розширення – продовження етапу розкриття каріозної порожнини. Мета його – попередження “рецидиву” карієсу. На цьому етапі формуються зовнішні обриси порожнини. При препаруванні порожнини у відповідності з принципом “біологічної доцільості ” І.Г. Лукомського цей етап не проводиться. Якщо лікар використовує принцип “профілактичного розширення” ВІаск, виконується радикальне висічення “карієссприйнятливих” ділянок до “імунних” зон. Розширення каріозної порожнини в щічно- язиковому напрямку проводиться до щічного та язикового заокруглення коронки, при цьому обовязково виключають зуб з контакту з сусіднім. При великій поширеності каріозного процесу може утворитися різко підритий горбок чи сильно стоншена стінка, які повинні бути висічені. При препаруванні порожнини ІІ класу одночасно проводиться обробка фісур згідно принципам “профілактичного пломбування”. Профілактичне розширення порожнини V класу, особливо у пацієнтів з “активним” перебігом карієсу в медіо-дистальному напрямку повинно проводитися до заокруглень коронки. Приясену стінку розширяють до рівня ясен чи дещо нижче, для цього доцільно провести ретракцію ясен. При препаруванні порожнин в фронтальних зубах (порожнини ІІІ і ІV класів) профілактичне висічення тканин не показано. Етап розширення каріозної порожнини виконується фісурним, зворотньоконусним та кулеподібним борами (алмазним та твердосплавним) на великій швидкості турбіним накінцівником з повітряно-водним охолодженням.

Некректомію починають гострим екскаватором, підібраним за розміром каріозної порожнини. У плащовому дентині волокна розташовані радіально, тому екскаватор слід заглиблювати в напрямку до осі зуба, у колопульпарному дентині волокна розташовані тангенціально, тому екскаватор слід заглиблювати у поперечному напрямку. Додержання цих правил операції запобігаєрозкриттю рогу пульпи. Твердіші шари ураженого дентину видаляють за допомогою кулястого, фісурного або конусоподібного борів із твердих сплавів. Краще некротичний дентин видаляти за допомогою наконечника механічної бормашини.

Особливості формування порожнини залежить від етапу розвитку тимчасового або постійного зуба, локалізації порожнини, її глибини, використаного пломбувального матеріалу, а також загального стану здоров"я дитини. Етап формування порожнини виконується фісурним зворотньоконусним, пламевидним борами (турбіною бормашиною) з обовязковим повітряно-водним охолодженням, препарування без нього недоцільно, так як при цьому підвищується температура твердих тканин, денатурується білковий матрикс емалі, аце призводить до рецидиву карієсу по краям пломби, що насправді є некрозом емалі, незворотньо пошкодженої під час препарування. Ретенційні бороздки наносяться колесовидним бором на невеликих швидкостях. Під амальгамові пломби створюють прямі кути між дном і стінками порожнини, під композити – заокругленні;

 

Оброблення емалевого краю - це останній етап формування порожнини. При хірургічній обробці стінок каріозної порожнини емаль зрізується. Пучки емалевих призм, що мають радіальний напрям, розсікаються, частково видаляються, утворюються зазубрини, щілини, пучки емалі з такими дефектами згодом можуть руйнуватись. Тому рекомендується емалевий край зрізати під кутом 40-45 градусів до площини емалі. Формувати край порожнини слід дрібнозернистими карборундовими або алмазними головками циліндричної, конічної форми і належного розміру. Розмір головки мусить відповідати розмірам порожнини. створення скосу емалі відіграє значну роль в збільшенні резистентності тканин зуба і пломби. Зовнішня частина емалевих призм не має опори і є ділянкою найменш стійкою до жувального тиску. Відламування країв емалі по переферії пломби призводить до порушення крайового прилягання пломби і розвитку “рецидивного карієсу”.

При пломбуванні каріозних порожнин матеріалами, що мають міцність більшу за емаль (амальгама, композити) створюють скос емалі під кутом 45 градусів: амальгамою – на всю товщу емалі, композитами – на половину товщини емалі. Для покращення фіксації пломби і попередження “ефекту білої лінії” кут скосу при пломбуванні композитами передніх зубів може бути більш гострим. При пломбуванні порожнини матеріалами міцність яких поступається міцності емалі (цементи, пластмаси), скосне створюють, так як тонкий шар пломбувального матеріалу швидко руйнується під впливом жувального тиску.

 

Принципи препарування каріозних порожнин для пломбувальних матеріалів з низькими адгезивними властивостями (амальгама, силікофосфатні цементи) були розроблені Блеком. При препаруванні порожнини за Блеком слід враховувати п"ять принципів.

1) Формують порожнину методом профілактичного розширення зони карієсу для попередження рецидиву. Профілактичне видалення всіх ямок та канавок на жувальній поверхні проводять навіть у випадку локалізованого ураження однієї з них. Тобто, усі маленькі каріозні порожнини штучно розширюють до схилів горбиків, випуклих поверхонь коронки до так званих "імунних зон" - це місця, які
рідко вражаються каріозним процесом (бугри коронок, екватори, апроксимальні поверхні зубів у людей з діастемами та тремами), таким чином видаляють значну частину здорових тканий зуба.

2) Потрібну форму порожнини надають з урахуванням ретенції та резистентності. Резистентність потрібна для забезпечення міцності пломбувального матеріалу. Вона досягається при наданні порожнині достатньої глибини та формування стінок з мінімальною втратою інтактних структур. Це надає пломбі та зубові стійкість до сил, які виникають при жуванні.

3) Отримують необхідну зручну форму порожнини. В деяких випадках
останню треба змінювати, щоб зробити її більш зручнішою для постановки пломби. Увесь залишений каріозний дентин видаляють головним чином при
профілактичному розширенні порожнини та наданні їй коробкоподібної форми. Якщо в деяких ділянках залишається каріозна тканина, то її ретельно і повністю видаляють.

4) Стінку емалі обробляють за рахунок усування всіх емалевих призм, які втратили опір з метою попередження їх обламування. Це може призвести до погіршення крайового прилягання та рецедивного карієсу.

Препарування каріозних порожнин І класу за принципами Блека проводять у випадках пломбування порожнини амальгамою. Також показане препарування за Блеком при глибокій каріозніїй порожнині на жувальній поверхні при значному ураженні емалі та дентину.

Метод "біологічної доцільності" при препаруванні був запропонований Лукомським, Він передбачає ощадливе відношення (збереження) до неуражених карієсом тканин. При препаруванні за методом Лукомського видаляють тільки уражені карієсом тканини зуба. Перевага цього методу в збереженні здорових тканин зуба, малому об"ємі стоматологічних втручань та зменшенні кількості використаних пломбувальних матеріалів. Недоліком цього методу є висока частота розвитку карієсу на сусідніх ділянках та по краю пломби при пломбуванні порожнин силіко-фосфатними цементами. Дитячий стоматолог може використовувати цей метод препарування тимчасових зубів при незадовільній поведінці пацієнта.

При використанні композитних матеріалів та склоіономерних цементів цей метод найбільш ефективний при пломбуванні незначних каріозних порожнин І класу при ураженні "підритих" (неглибоких) фісур постійних зубів у дітей з поодинокими випадками карієсу та гарною гігієною порожнини рота. Якщо фісури жувальної поверхні "закриті", глибокі і незначна каріозна порожнина І класу, то у даному випадку виникає значний ризик рецидивного карієсу. Показане препарування порожнини за методом Лукомського з використанням профілактичного пломбування порожнини композитами, склоіономерними цементами і покриттям герметиком неуражених фісур (профілактичне пломбування порожнини з неінвазивним закриттям фісур). Принцип “профілактичного пломбування” передбачає 5 можливих варіантів (підходів) до препарування і пломбування каріозної порожнини:

Перший варіан – АРТ – методика (атравматичне відновлювальне лікування). Передбачає пломбування порожнини без препарування матеріалами, простими в використанні і з протикаріозним ефектом, в першу чергу склоіономерними цементами. Техніка виконання полягає в слідуючому. Каріозна порожнина очищується екскаватором, висушується і пломбуються склоіономерним цементом. Якщо лікування проведено на ранніх стадіях розвитку карієсу, то воно дозволяє повністю зупинити прогресування процеса руйнування твердих тканин зуба.

АРТ – методика рекомендована ВОЗ (1994) для надання стоматологічної допомоги населенню бідних регіонів, біженцям, емігрантам. В умовах поліклініки вона може бути використана в слідуючих випадках:

- в пацієнтів з розвинутим страхом перед бормашиною (особливо дітям);

- під-час лікуванні фізично та розумово відсталих людей;

- під-час лікуванні пацієнтів старечого віку;

- при лікуваннікарієсу у пацієнтів з важкою загальносоматичною патологією.

Другий варіант. На жувальній поверхні зуба наявні “відкриті” невражені фісури (що внаслідок своєї форми є “імунними”) і невелика каріозна порожнина.

Третій варіант. На жувальній поверхні є “закриті”, глибокі фісури без ознак каріозного враження і невелика каріозна порожнина, що формується до видимо здорових тканин, згодом накладується пломба з композиту чи склоіономерного цементу не лише в порожнину а й на фісури (герметизація фісур).

Четвертий варіант. На жувальній поверхні наявні “закриті”, глибокі, важкодоступні пігментовані фісури, можливо, з початковим враженням і невелика каріозна порожнина. В даному випадку виконується профілактичне пломбування з інвазивним закриттям фісур пломбувальним матеріалом. З цією метою порожнина формується до видимо здорових тканин (по Лукомському), а фісури “розкриваються” пламеподібним чи кулевидним бором в межах емалі. При цьому отримуємо порожнину некласичної форми з ступінчатим дном.

П’ятий варіант. На жувальній поверхні є великих розмірів каріозна порожнина з значним враженням емалі та дентина. В даному випадку препарування і пломбування за класичними принципами ВІаск. Відмінність полягає лише в тому, що використовуються матервали, які мають адгезивні властивості.

С.Ї.Вайс та співавтори запропонували поліпшити метод "біологічної доцільності" за рахунок профілактичного розширення каріозної порожнини в межах здорових тканин до 1 мм з обробкою інших ділянок препаратами фтору.

При виборі методу препарування каріозних порожнин І-ІІ класів слід враховувати етапи розвитку зуба в тимчасових та постійних зубах, глибину та локалізацію каріозної порожнини, а також пломбувальний матеріал, який буде використаний (амальгама, композит, склоіономерний цемент).

І клас.

Особливості препарування каріозних порожнин в тимчасових та постійних зубах при пломбуванні амальгамою.

На форму порожнини І класу в тимчасових зубах впливає особливості анатомічної будови тимчасових молярів верхньої та нижньої щелеп. При наявності фісурного карієсу в 4 зубі верхньої щелепи та в 4 і 5 зубі нижньої щелепи доцільно формувати одну єдину порожнину в межах всіх фісур жувальної поверхні. Тоді, як при препаруванні 5-го зуба верхньої щелепи та доцільно не поєднувати дистальну та мезіальну фісури в єдину порожнину. Це обумовлено анатомічними особливостями будови жувальної поверхні цих молярів (виражений емалевий валик між фісурами). Треба додати, що при препаруванні дистальної фісури в 5 зубі верхньої щелепи її слід виводити на язикову поверхню, де є анатомічне заглиблення. При каріозному ураженні емалевого валика на жувальній поверхні обидві фісури слід поєднати в одну порожнину.

Особливе значення при формуванні порожнин для амальгами як тимчасових, так і постійних зубів має співвідношення стінок порожнини. Дно порожнини повинно бути плоским. Мезіальна та дистальна стінки порожнини І класу повинні утворювати із дном кут 95-100%. Це обумовлено напрямком колагенових волокон. Дня надання амальгамовій пломбі надійної фіксації кут між дном та стінками порожнини повинен бути гострим - 80-85 %. Глибина порожнини повинна бути значною, щоб забезпечити надійну фіксацію амальгами.

Бажано, щоб кут між стінкою каріозної порожнини та поверхнею пломби складав 70%. Кут визначається крутизною схилу горбика та направленням стінки каріозної порожнини. Якщо цей кут незначний, то ймовірність відлому краю пломби висока. При тонких стінках слід зменшити висоту горбика на 2 мм з подальшим відновленням амальгамою. Край емалі повинен бути зрізаний під кугом 40-45 % до площини емалі. Інструменти для проведення кожного етапу відповідають загальним вимогам.