Квазирыночные отношения в системе общественного здравоохранения. Механизмы покупки медицинской помощи.

Возможности использования рыночных механизмов сильно различаются в зависимости от базовых условий организации медицинской помощи. В США сложилась преимущественно частная система оказания и финансирования медицинской помощи: в секторе амбулаторной помощи действуют частные врачебные практики, в больничном секторе — преимущественно частные коммерческие и некоммерческие организации. Основной институт финансирования — добровольное медицинское страхование. В этой среде роль конкуренции поставщиков медицинских услуг и страховщиков весьма значительна. Иная ситуация сложилась в европейских странах. Здесь действует преимущественно государственное финансирование здравоохранения, велика доля государственной собственности, сильнее выражено государственное регулирование, а самое главное — выше роль принципа общественной солидарности. Политика в области здравоохранения основана на обеспечении равенства и доступности медицинской помощи, снижении финансового бремени расходов лиц с наибольшими потребностями в лечении. Это предполагает широкое использование механизмов перераспределения финансовых средств в пользу лиц с высокими рисками заболеваний.

Эти отношения заметно отличаются от классической рыночной модели. По существу речь идет о конструировании рынка с использованием некоторых инструментов предпринимательского поведения для обеспечения приоритетных задач политики здравоохранения. Поэтому в экономической литературе модели внутреннего рынка и регулируемой конкуренции рассматриваются как имитация рынка или как «квазирынок» Важнейшие отличительные особенности квазирыночных отношений:

- Ограниченная роль ценового фактора. Потребители медицинских услуг в общественных системах здравоохранения либо совсем не платят за них, либо делают фиксированные соплатежи, размер которых установлен законодательством, их предпочтения реализуются финансирующей стороной — страховщиком в системе ОМС или органом государственного управления в бюджетных системах здравоохранения, поэтому для потребителя ценовой сигнал выражен слабо или отсутствует полностью.

- Ограниченное развитие коммерческого сектора. На этом рынке действуют преимущественно некоммерческие организации, в деятельности которых, по сравнению с коммерческими организациями, относительно слабо выражены мотивы повышения доходности.

- Недостаточно развитые рынки труда и капитала. В государственных системах здравоохранения гибкость рынка труда ограничивается действующими системами национальных или региональных соглашений между правительством и профсоюзами врачей и медицинских работников, устанавливающими ставки оплаты труда, условия найма и увольнения и проч. Как правило, эти соглашения ограничивают возможности использования систем оплаты труда по результатам и сдерживают увольнения. Доминирование некоммерческого сектора, слабость ценового сигнала в сочетании с действием политических факторов (трудно закрыть ненужную больницу, уволить персонал) определяют относительную устойчивость сложившейся сети медицинских организаций. Традиционные системы планирования мощностей медицинских организаций также сдерживают свободное движение труда и капитала.

- Конкуренция в ситуации твердого бюджета здравоохранения. Системы бюджетного финансирования имеют твердый бюджет, в системах ОМС также устанавливается бюджет или действуют ограничения на приток средств за счет повышения страховых взносов. Государство осуществляет финансовый контроль за ресурсами здравоохранения. Как следствие — отсутствует конкуренция здравоохранения с другими отраслями в привлечении средств потребителей. Эта характеристика рынка в целом не ставится под сомнение, но предполагается, что расширение потребительского выбора будет сигнализировать о реальных потребностях населения, создавая условия для более обоснованных решений в отношении масштабов и структуры государственного финансирования отрасли.

- Сохранение сильного государственного регулирования системы финансирования и оказания медицинской помощи. Элементы рыночных отношений сочетаются с сохранением государственного регулирования здравоохранения. Наиболее важные его элементы — обеспечение равенства в доступности медицинской помощи для всех групп населения, планирование сети медицинских организаций, их лицензирование и аккредитация, управление системой договорных отношений, комплекс мер по сдерживанию затрат. Все это в принципе сохраняется и в моделях квазирыночных отношений, но в меньших масштабах и избирательно — в зависимости от эффективности действия рыночных механизмов.

 

Возможны рыночные структуры с одним или множеством покупателей медицинской помощи.

C одним: действует один страховщик или один орган государственного управления, который реализует функцию закупки медицинской помощи на общенациональном уровне.

С множеством покупателей — несколько таких организаций. Они осуществляют свои операции по-разному: либо при жестком территориальном закреплении обслуживаемого населения, либо могут распространять свою деятельность на любые локальные рынки. В последнем случае возникает своя «развилка». Один вариант: покупатели медицинской помощи закрепляют за собой местные рынки решением правительства. Например, во Франции автономные территориальные отделения национальной больничной кассы (они выполняют функции страховщика по ОМС) получают право на обслуживание населения соседних территорий. Второй вариант: страховщики свободны в выборе сферы своей деятельности и могут конкурировать за потребителей.

Именно последний вариант является главным объектом конструирования квазирыночных отношений. Но определенные механизмы предпринимательского типа используются и в странах с системой одного покупателя (договорные отношения, оплата за результаты деятельности и проч.). Важно также подчеркнуть, что рыночная структура рынка покупателей медицинской помощи сама по себе не гарантирует достижения наиболее рациональной системы взаимодействия с поставщиками медицинских услуг. Множество конкурирующих страховщиков могут быть в одинаковой степени безразличны к эффективности использования ресурсов здравоохранения, считая, что эта задача должна решаться силами органов управления здравоохранением и самих медиков (именно такая ситуация сложилась в системе ОМС России). Возможна и противоположная ситуация, когда один покупатель медицинской помощи отбирает лучшие медицинские организации, предпринимает комплекс мер по оптимизации издержек и повышению качества медицинской помощи. Отсутствие рыночного давления на страховщика компенсируется правильно выбранной управленческой стратегией и давлением государства.

Квазирыночные отношения реализуются в двух основных вариантах.

Первый — в системе ОМС, основанной на конкуренции страховщиков - модель регулируемой конкуренции. Актуаьлно для европейских стран — Германии, Нидерландах, Швейцарии, Бельгии, Чехии, Словакии и Израиле.

Второй вариант — в бюджетной системе финансирования здравоохранения, основанной на разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи - модель внутреннего рынка, ставшая основой рыночных реформ в Великобритании (где подавляющая часть медицинской помощи оказывается на бесплатной основе и роль ценового сигнала для потребителей услуг практически отсутствует), Швеции, Италии, Финляндии, Испании.

 

Модель регулируемой конкуренции:

Основа - конкурирующие страховые посредники.

Главные положения:

Расширение возможностей потребительского выбора. Исторически европейские системы ОМС складывались как неконкурентные даже в странах с множеством страховщиков (в начале 80-х годов ХХ в. только в Германии 50% застрахованных имели право на выбор страховщика, в других странах такое право отсутствовало). Поэтому главным механизмом активизации рыночных сил стала замена группового выбора работодателей индивидуальным выбором:

- П ривлечение новых клиентов страховщиками: предлагают новые услуги, создают условия для обеспечения качества медицинской помощи, стимулируют развитие видов помощи с наибольшей затратной эффективностью, обеспечивают более рациональную структуру системы здравоохранения.

- Необходимость экономической мотивации застрахованного к выбору страховщика. Реально она возникает только тогда, когда застрахованный участвует в финансировании медицинского страхования, т.е. делает определенные страховые взносы в дополнение к взносам работодателя или государства.

- Возможность выбора более экономичной страховой программы является основой ценовой конкуренции страховщиков. При этом акцент делается на повышении ценовой эластичности спроса застрахованных, что предполагает достаточно «ощутимый» размер страхового тарифа. Ценовая конкуренция в системе ОМС возможна только в том случае, когда страховщик вправе самостоятельно устанавливать размер страхового тарифа. Полная самостоятельность исключается солидарной природой этого вида страхования в европейских системах финансирования здравоохранения. В отличие от США, страховой взнос здесь носит обязательный характер. Государство либо устанавливает единый размер страхового взноса в виде процента от фонда оплаты труда (в большин стве стран с системами ОМС), либо допускает вариацию этого размера, но в определенных пределах, чтобы иметь возможность обеспечить выравнивание условий финансирования конкурирующих страховщиков (в Германии, Швейцарии, Израиле). И в том и в другом случаях модель регулируемой конкуренции исходит из расширения права страховщиков устанавливать размер страхового тарифа. Следовательно, первое основание для конкуренции страховщиков — это возможность вариации цены участия застрахованных в системе ОМС.

Ценовая конкуренция страховщиков, в свою очередь, предполагает усиление рыночного давления на медицинские организации: страховщик не просто оплачивает их услуги, а отбирает наиболее эффективные из них, участвует в выборе наиболее рациональных форм оказания услуг, т.е. добивается оптимизации затрат, позволяющей снизить размер страхового тарифа.

Потребительский выбор определяется не только ценой, но и качеством услуг. Застрахованный заинтересован в оптимальном для себя соотношении «цена—качество». Для этого он должен иметь необходимую информацию.

Итак, выбор страховщика и страховых программ должен быть:

• индивидуальным: выбирает не страхователь (прежде всего, работодатель), а сам застрахованный;

• информированным: страхователь и страховщик предоставляют застрахованному необходимую информацию для сравнения страховых программ;

• экономически мотивированным: застрахованный сам делает страховые взносы в дополнение к страховым взносам работодателей.

Возможность установления дополнительных программ медицинского страхования. Исторически европейские модели ОМС складывались как универсальные системы государственных гарантий — с единым пакетом медицинских услуг, предоставляемых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Модель регулируемой конкуренции допускает дополнительные программы, обеспечивающие расширение гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания медицинской помощи. Страховщик, участвующий в реализации единой программы ОМС, вправе предлагать дополнительные программы медицинского страхования и самостоятельно определять страховые тарифы по этим программам. В результате застрахованные получают реальную мотивацию к выбору страховщика. Появляется возможность сравнивать различные наборы услуг и страховые тарифы на них. По существу речь идет об объединении ОМС и ДМС, хотя страновые модели такого объединения существенно различаются.

Селективные договорные отношения между страховщиками и медицинскими организациями. Страховщик может выбирать медицинскую организацию и вступать с ней в договорные отношения. Он вправе устанавливать свои требования к доступности, качеству, формам организации медицинской помощи и проч., рассматривая требования, устанавливаемые государством, в качестве минимальных. Кроме того, ставится задача постепенного отказа от регулирования цен. В качестве первого шага —на рынке врачебно-амбулаторных услуг, где сильнее выражена конкуренция. Это означает переход от исторически сложившихся тарифных соглашений, т.е. коллективных договоров ассоциаций страховщиков с ассоциациями медицинских организаций, к индивидуальным договорам с отдельными медицинскими организациями.

В то же время государство оставляет за собой регулирование ряда наиболее важных условий договоров. В первую очередь это касается минимального набора услуг и стандартов качества. Такое регулирование необходимо для того, чтобы ограничить возможное оппортунистическое поведение медицинских организаций — предложение более низкой цены за счет сокращения пакета услуг и снижения их качества.

Распределение финансовых рисков между страховщиками и государством. По аналогии с ДМС страховщики в системе ОМС должны нести финансовые риски. Эти риски связаны с отклонениями фактических расходов на медицинскую помощь застрахованных от расходов, планируемых государством. Страховщики оплачивают медицинскую помощь не только в пределах полученных от государства средств, но и за счет собственных средств. Их неспособность уложиться в установленный порядок финансирования влечет за собой прямые экономические потери. При этом государство устанавливает конкретную пропорцию финансовых рисков, которые берут на себя страховщики и солидарный фонд.

Ответственность за финансовые риски является сильным фактором оптимизации издержек на оказание медицинской помощи. Индифферентный транслятор средств ОМС уступает место рациональному покупателю медицинской помощи, который определяет зоны неэффективности в здравоохранении и предпринимает меры по их ликвидации.

Демонополизация рынка медицинского страхования и медицинских услуг. Подчеркивается необходимость отказа от картельных соглашений страховщиков (тарифных соглашений). Каждый страховщик выступает в качестве самостоятельного субъекта рыночных отношений и напрямую взаимодействует с медицинскими организациями, согласовывая с ними главные параметры оказания медицинской помощи. Считается, что коллективное регулирование рынка медицинского страхования противоречит принципу рыночного выбора и свободного ценообразования, поэтому влечет за собой консервацию неэффективности в системе оказания медицинской помощи [Schut, Van de Ven, 2005].

Одновременно предпринимаются меры по демонополизации больничного сектора здравоохранения, снятию ограничений на открытие новых врачебных практик, привлечение частного капитала. Подчеркивая важность конкуренции страховщиков (прежде всего ценовой), авторы модели регулируемой конкуренции признают, что решающим фактором активизации рыночных сил является конкурентная среда в системе оказания медицинской помощи. Ее надо целенаправленно формировать, и роль страховщиков при этом решающая.

Использование перечисленных рыночных механизмов, по замыслу авторов модели, позволит, во-первых, существенно ограничить сферу государственного планирования, во-вторых, постепенно вытеснить государство из области закупки медицинской помощи. Главным покупателем услуг станут страховщики, причем не их объединение (картель), а каждый отдельно взятый страховщик.

Модель внутреннего рынка:

- Модель внутреннего рынка отличается не только от «настоящего» рынка, но и от других рыночных моделей здравоохранения.

- Отсутствие конкуренции покупателей медицинской помощи, что вытекает из самой системы бюджетного финансирования отрасли: здесь отсутствует «третья сторона» в виде конкурирующих страховщиков.

- Узкий набор параметров потребительского выбора: как правило, универсальная система государственных гарантий, нет выбора конкурирующих пакетов.

- разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи (purchaser/provider split) - закладывает возможность создания конкурентного рынка медицинских услуг: 1) рыночная сделка и гражданско-правовые отношения между покупателем (заказчик) и поставщиком (исполнитель) медицинской помощи вместо прямого административного подчинения медицинских организаций органу управления здравоохранением. Отношения на основании договора, определяющиго объем, качество, цену медицинских услуг, а также взаимные обязательства по их выполнению. 2) принцип «деньги следуют за пациентом»: Население может выбирать медицинские организации для получения медицинской помощи, вне зависимости от района, может выбирать частных поставщиков, в зависимости от максимального соответствия своим требованиям. 3) покупатель медицинской помощи оплачивает не ресурсы, а конечные результаты деятельности медиков — объем медицинских услуг, соответствующих установленным стандартам качества.

 

Условия реализации моделей квазирыночных отношений:

Первое условие — необходимость комплекса мер по нейтрализации селекции рисков. Оно связано с тем, что в конкурентных системах ОМС повышается экономическая мотивация страховщиков к выбору наиболее здоровых контингентов населения («хороших рисков»), чьи расходы на медицинскую помощь ниже. В результате велика вероятность того, что вложения страховщиков в отбор рисков (маркетинговые стратегии, ма нипулирование страховыми программами и проч.) будут выгодней, чем меры по оптимизации издержек на оказание медицинской помощи, которые, по замыслу авторов моделей, должны стать основой деятельности страховщиков. Кроме того, если не принять необходимых регулирующих мер, то конкуренция страховщиков может быть серьезным фактором «эрозии общественной солидарности».

Поэтому модель регулируемой конкуренции предлагает набор требований, направленных на обеспечение равенства застрахованных: обязанность приема к страхованию всех граждан, процедура свободной приписки, запрет на индивидуальные проверки состояния здоровья. Предусматривается установление единого страхового тарифа, общего для всех застрахованных, выбравших определенного страховщика. Но особая роль принадлежит системе выравнивания финансовых рисков страховщиков, которая позволяет учесть вероятность будущих расходов разных групп застрахованных. Например, статистически доказано, что пожилые люди потребляют медицинской помощи в 2—3 раза больше, чем средний человек. И эту вариацию необходимо учесть при перераспределении поступлений взносов на ОМС на основе максимально точной формулы выравнивания. Концептуальные подходы к построению этой формулы являются неотъемлемой частью модели регулируемой конкуренции.

Второе условие — накопление объема информации для облегчения потребительского выбора и обоснования коллективной закупки медицинской помощи. Необходима информация о качестве и результатах оказания медицинской помощи по отдельным медицинским организациям. Велика потребность в данных о затратной эффективности альтернативных вариантов оказания медицинской помощи. Работники финансирующих органов должны обладать квалификацией, необходимой для интерпретации результатов экономических оценок. По мнению Элана Мейнарда, одного из идеологов реформы здравоохранения Великобритании, недостаток информации и умения ею пользоваться усиливает позиции больниц в диалоге с покупателями медицинской помощи и способен сдерживать конкуренцию [Maynard, 1994].

Третье условие — приемлемый уровень трансакционных издержек. Затраты на подготовку, заключение и мониторинг выполнения контрактов должны оправдывать те выгоды, которые они обеспечивают с точки зрения повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.

Четвертое условие — повышение гибкости рынков труда и капитала, т.е. более свободное движение ресурсов в соответствии с выбором населения. Формирование новых условий требует политических решений в отношении возможного закрытия неэффективных учреждений или их подразделений, увольнения ненужного персонала и, наоборот, притока новых ресурсов в те медицинские организации, чьи услуги пользуются повышенным спросом у населения. Обеспечить такое движение ресурсов в ситуации доминирования государственной собственности очень непросто.

Финансовые средства, поступившие в систему здравоохранения и объединенные в финансовых пулах, используются для покупки медицинской помощи, оказываемой населению в соответствии с обязательствами государства или страховщиков.

- Частные системы финансирования здравоохранения покупку медицинской помощи осуществляют страховщики — соответствующие страховые компании - лицам, застрахованным по ДМС.

- ОМС – страховщики.

- Системы бюджетного финансирования - органы исполнительной власти (органы государственного управления здравоохранением, но нередко — финансовые органы).

 

В системе бюджетного финансирования здравоохранения можно обеспечить контроль за деятельностью покупателей со стороны других государственных органов при меньших затратах, чем в других системах. Однако это не всегда делается, т.к.

- у чиновников мало мотивации для повышения эффективности расходов, поскольку они не получают личную выгоду с сэкономленных средств.

- мотивы административной целесообразности: действия должны способствовать сохранению и расширению их властных полномочий, сохранению должности и карьерному росту. Для создания такой мотивации у чиновников должна существовать устойчивая связь перспектив их должностного роста с экономической эффективностью их деятельности. Обеспечить такую связь в бюрократических системах очень сложно.

- монопсония покупателя: орган здравоохранения монопольно выполняет функции покупателя медицинских услуг для всего населения, проживающего на соответствующей территории: ограничивает давление потребителей на покупателя, у потребителя нет возможности выбора покупателя, призванного действовать в его интересах. Гражданин со своим жалобами должен обращаться в орган управления здравоохранением по месту жительства или месту получения медицинской помощи, если она была оказана за пределами его территории. Между тем органы управления здравоохранением склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов медицинских учреждений.

Механизмы покупки в бюджетной системе:

- интегрированная модель покупки медицинской помощи:

финансирование, управление и предоставление медицинской помощи находится под контролем одного субъекта — органа государственного управления. Он совмещает роль плательщика за медицинские услуги, оказываемые населению, и частично роль их поставщика, организатора оказания медицинской помощи в подчиненных ему медицинских учреждениях. Само понятие покупки медицинской помощи имеет долю условности применительно к сметному финансированию медицинских учреждений: бюджетные средства учреждениям выделяются на их содержание, покрытие их расходов; здесь нет прямой связи между объемами финансирования и фактическими результатами деятельности — объемами и качеством оказываемых населению услуг. Соответственно у учреждений нет экономических стимулов к повышению эффективности своей работы. Такая модель взаимодействия создает условия для роста затрат медицинских учреждений, а не повышения эффективности использования ресурсов.

Кроме того в системе бюджетного финансирования существуют жесткие перегородки между разными бюджетами и разными статьями расходов в рамках бюджетов, что затрудняет эффективную реализацию функции покупки медицинской помощи. Например, в России и других странах нередки случаи, когда муниципальное медицинское учреждение оказывает медицинскую помощь жителям не только своего, но и соседнего муниципального образования. Однако финансировать работу этого учреждения из средств бюджета второго муниципального образования оказывается либо невозможным, либо очень сложным по процедуре. Соответственно объемы медицинской помощи, оказываемой его жителям рассматриваемым учреждением, не выступают предметом рационального планирования, а складываются ситуативно.

В системах обязательного медицинского страхования плательщики и поставщики медицинских услуг организационно-экономически отделены друг от друга. Взаимодействие между ними строится на контрактной основе. Оплата деятельности медицинских учреждений производится, как правило, не по смете расходов, а по результатам их работы.

Неконкурентная модель обязательного медицинского страхования:

Во всех системах пары плательщик—производитель определялись внерыночным путем. В системах бюджетного финансирования каждый производитель находится в административном подчинении определенного территориального органа управления здравоохранением и получает финансовые средства в соответствии с распоряжениями этого органа. В системах обязательного медицинского страхования страховщики обязаны заключить соглашение об оплате медицинской помощи с любым поставщиком, который имеет право на участие в системе ОМС и претендует на оказание медицинской помощи застрахованным у данного страховщика. Другими словами, страховщики не могут самостоятельно выбирать поставщиков из числа тех, кто готов оказывать медицинскую помощь застрахованным. При этом функции плательщиков сводятся к распределению средств внутри сложившихся вокруг них групп медицинских организаций и передаче средств ассоциациям врачей, распределяющих их далее между своими членами. Страховщики же часто выступают пассивными посредниками в движении финансовых ресурсов и не занимаются вопросами более рационального их распределения.

Страховщики в такой модели склонны к тем же недостаткам, что и органы управления здравоохранением в системах бюджетного финансирования. У должностных лиц фондов ОМС, являющихся государственными организациями сохраняется административно-бюрократическая мотивация к деятельности. Страховщикам может быть дано право оставлять в своем распоряжении экономию средств, возникающую вследствие более эффективного их использования для предоставления медицинской помощи в объемах, предусмотренных программой ОМС. Легальная возможность получать доходы от своей деятельности и выплачивать из них материальное вознаграждение сотрудникам может создавать у страховщиков легальный экономический интерес к росту эффективности использования средств в системе ОМС. Причем у страховщиков, являющихся негосударственными организациями, этот интерес выражен сильнее. Однако отсутствие у страховщиков права выбора поставщиков и ограничения на возможности перераспределения между ними объемов заказываемой медицинской помощи сужает пространство выбора эффективных вариантов использования ресурсов. Конкурентное давление на страховщиков отсутствует, а возможности воздействия потребителей почти такие же, как в системе бюджетного финансирования. Страховщики в таких условиях, как и органы управления, склонны жертвовать интересами застрахованных в пользу интересов медицинских учреждений.

- модель внутреннего рынка в здравоохранении: С 1990-х годов в ряде стран с бюджетной системой финансирования (Англии, Швеции, Испании, Италии, Финляндии, Новой Зеландии) проводятся реформы, направленные на трансформацию интегрированной модели покупки медицинской помощи путем внедрения элементов рыночных отношений во взаимодействие между плательщиками и поставщиками медицинских услуг.

- модель регулируемой конкуренции в здравоохранении: В странах с системами обязательного медицинского страхования (Нидерландах, Германии и др.), в свою очередь, проводились реформы, направленные на развитие конкуренции между страховщиками за застрахованных и конкуренции между поставщиками за заключение контрактов со страховщиками.