Обычная глубина введения иглы 3-5 см. Продвижение глубже опасно из-за возможности ранения купола плевры, подключичной артерии,, плечевого сплетения.

О попадании конца иглы в просвет вены судят по появлению в шприце темной венозной крови.
Обнажение подключичной артерии

Доступ по Джанелидзе. Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе ее в подмышечную артерию. Разрез начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Далее разрез проводят книзу по дельтовидно-грудной борозде на протяжении 5-6 см. Ключицу перепиливают или резецируют, ключичную мышцу пересекают. Доступ по Петровскому. Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области межлестничного промежутка. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см по середине ключицы. Далее ход операции идентичен вышеописанной методике. При обоих способах перевязку подключичной артерии следует осуществлять ниже места отхождения щито-шейного ствола, от которого отходит надлопаточная артерия. Эта артерия анастомозирует с подлопаточной артерией, ветвью подмышечной, в результате чего после перевязки образуется лопаточный артериальный круг, по которому осуществляется коллатеральное кровообращение верхней конечности.

3. Анатомо-хирургическое обоснование путей распространения гнойно-воспалительного процесса и гематом забрюшинного пространства, дренирование.

Билет №12

1. Основные операции на сухожилиях: тенотомия, теноррафия, тенодез, тендопластика.

Теноррафия (шов сухожилия) – наиболее часто выполняемая операция, как этап ряда оперативных вмешательств, так и самостоятельная при повреждениях сухожилий (этап обработки ран конечностей).

Различают следующие швы сухожилий: - первичный, выполненный при первичной хирургической обработке раны, если имеются условия наложения первичного шва на рану; - первичный отсроченный, выполняемый при наложении первичногоотсроченного шва на рану; - вторичный ранний – до 2 мес. после заживления раны; - вторичный поздний – позднее 2 мес. с момента заживления раны.

По технике выполнения различают шов:

- удаляемый – когда нити, которыми соединены периферический и центральный концы сухожилий, вытягивают в процессе заживления раны, в течение 10-14 дней, выполняют при наложении швов на сухожилия сгибателей пальцев, а также на все сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах, особенно фиброзных каналах. Нерассасывающаяся нить в синовиальном влагалище может вызвать вторичное воспаление (тендовагинит) с утратой подвижности сухожилия. Поэтому следует удалять не только проволочную нить, но и всякую другую.

- неудалямый – когда нити остаются между концами сшиваемого сухожилия. Накладывают на сухожилия, расположенные в мышечно-фасциальных ложах.

В зависимости от диастаза (расхождения) концов применяют один из приведенных швов для их соединения. При небольшом диастазе применяют: - узловой шов Бира – прошивают оба конца сухожилия, отступя 0,5 см от края, 2-мя узловыми швами, при необходимости перевязав их лигатурой; - петлеобразный П-образный шов Ланге; - шов Казакова – когда каждый конец сухожилия прошиваются отдельной нитью с образованием петель на боковых поверхностях сухожилия, что предотвращает прорезывание нити. Затем концы нитей связываются, при этом узлы располагаются между концами сухожилия и не препятствуют его движению. При значительном диастазе (2-3 см) используют:

- шов Кюнео или другие подобные швы, при которых сухожилие по обоим

концам прошивают насквозь несколько (два-три) раз для предупреждения

прорезывания нити при значительном ее натяжении. Основными требованиями к сухожильному шву и правилами его выполнения являются:

1) прочность соединения, учитывая волокнистую структуру сухожилия и значительное натяжение шва; 2) минимальная травматичность операции, предупреждение повреждений, высыхания сухожилий при операции, сохранение кровоснабжения; 3) создание оптимальных условий заживления (не рассасывающийся шовный материал, атравматическая, микрохирургическая техника).

Тенолиз – выделение сухожилия из рубцовой ткани, препятствующей его движению. При выполнении данных операций используются специальные инструменты – тенотомы.

Тенотомия – пересечение сухожилий с их последующим укорочением или удлинением для исправления функции различных отделов конечности. Тенопластика (пластика сухожилий) – замещение сухожилий лоскутами из широкой фасции бедра, апоневроза или аутотрансплантатами из сухожилий других мышц (длинной ладонной мышцы, поверхностного сгибателя пальцев кисти и др.).

Тенодез – изменение точки фиксации сухожилия, с целью восстановления

функции сегмента конечности. Например, изменение на стопе точки фиксации

сухожилия передней большеберцовой мышцы при «конской» стопе.