Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

Первичный отсроченный шов накладывается4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.

В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного или республиканского значения.

Первичной хирургической обработке не подлежат:

· поверхностные раны, царапины, ссадины;

· небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.;

· множественные мелкие раны без повреждения глубже

расположенных тканей (дробовое ранение);

· колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;

· в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к первичной хирургической обработке:

· признаки развития в ране гнойного процесса;

· критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст.)

Этапы ПХО раны:

· рассечение раны;

· ревизия раневого канала;

· иссечение краев, стенок, дна;

· гемостаз;

· восстановление целостности тканей;

· наложение швов на рану

Рассечение и ревизия раны: Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко всем отделам.

Особенности ран лица. Расширение раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.

Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.

Особенности на лице. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец.

Вопросы остановки кровотечения будут рассмотрены в разделе: «Осложнения травм челюстно-лицевой области»

Восстановление целости тканей.

Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.

Соединение тканей производят хирургическими иглами. По характеру воздействия на ткани выделяют травматические и атравматические иглы.

Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.

Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец – в - конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани.

Требования к шовному материалу:

· иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность;

· быть эластичным и гибким;

· сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);

· обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;

· соединяться с иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;

· рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца;

· обладать биосовместимостью.

По строению нити различают:

· мононить (монофиламентная нить) – однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность;

· полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).

По способности к биодеструкции нити бывают:

· рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);

· нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.)

В зависимости от исходного сырья различают нити:

· натуральные:

а) рассасывающиеся монофиламентные – кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген;

б) нерассасывающиеся полифиламентные – шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен, каттон;

· металлические нерассасывающиеся монофиламентные – танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;

· синтетические из:

а) целлюлозы – рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);

б) полиамидов – нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид);

в) полиэфиров – нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);

г) полипропилена – нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен);

д) полимера гликолевой кислоты (полиглактида) – рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием);

е) полиоксанона (ПДС) – рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).

При операциях в челюстно-лицевой области для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме кетгута и коллагена, для мышц – все рассасывающиеся материалы, слизистой оболочки – то же самое.

В отдельных случаях как на мышцу, слизистую оболочку, так и на сосуды накладывают нерассасывающие швы, что связано с особенностями проведения хирургического вмешательства, например, при удалении гемангиом, злокачественных опухолей, сильном натяжении подлежащих тканей.

Требования к хирургическому узлу:

· Должен быть, прежде всего, прочным, надежным.

· Не должен слишком сильно стягивать раны, дабы не вызвать некроз окружающих тканей.

· Не быть большим, чтобы не формировать пролежни в подлежащих тканях.

· Длина концов узла должна быть достаточной для захвата пинцетом их при снятии швов.

Техника наложения швов на раны челюстно-лицевой области.

· бережное отношение к краям сшиваемой раны;

· прецизионность (точное сопоставление, адаптация) одноименных слоев сшиваемой раны;

· каждый слой ткани должен быть ушит соответствующим видом нити и швом;

· длина кожной раны на одной стороне должна быть равна таковой на другой стороне или меньше ее, но с учетом эластичности кожи, что дает возможность растянуть край раны до необходимой длины. Если несоответствие длины краев раны значительное, то необходимо применить местнопластические приемы, позволяющие удлинить ее край;

· легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции;

· обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде;

· исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи;

· отстояние вкола иглы от края раны 1 мм, расстояние между стежками- 2мм;

· необходимо избегать образования «остаточной полости».