Данные лабораторных и инструментальных исследований

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(учебная)

 

Ф.И.О. студента ______________________________________________, группа________________________________________________

Ф.И.О. руководителя практики от ОУ_____________________________

 

Ф.И.О. руководителя практики от ЛПУ ______________________________

 

201__ г.

Наименование лечебного учреждения__________________________________

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение_____________________палата ______________________________

Переведен в отделение_______________________________________________ Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_________резус принадлежность__________________________

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________________________

Пол __________ возраст ______________________(полных лет)

Постоянное место жительства:________________________________________________________ __________________________________________________________________

(полный адрес, для приезжих указать область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

Место работы, профессия, должность_________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, инвалидов ВОВ (да, нет) (подчеркнуть)

 

Кем направлен больной______________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован, в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз: основное заболевание __________________________________________________________________

сопутствующее заболевание________________________________________________________

осложнения________________________________________________________

 

Сестринский диагноз __________________________________________________________________

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Причина обращения: __________________________________________________________________

 

 

2. Источник информации: пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники (подчеркнуть) __________________________________________________________________

 

3. Жалобы пациента в настоящий момент: ________________________________________________________________________

 

4. Анамнез заболевания:

 

когда началось______________________________

__________________________________________________________________

как началось __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

как протекало ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проводимые исследования и результаты __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

лечение и эффективность __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

5. Анамнез жизни:

бытовые условия

__________________________________________________________________условия труда ____________________________________________________

_________________________________________________________________

профессиональные вредности __________________________________________________________________

окружающая среда __________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции ____________________________________________________________________

наследственность: (подчеркнуть) наличие у кровных родственников следующих заболеваний: сахарный диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, анемия, аллергия, рак, заболевание щитовидной железы __________________________________________________________________

Аллергический анамнез: (переносимость лекарственных средств, бытовых аллергенов, характер аллергической реакции: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эпидемический анамнез: (перенесенные инфекционные заболевания, венерические заболевания, переливание крови, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) ____________________________________________________________________

Привычные интоксикации: (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

____________________________________________________________________

 

Гинекологический анамнез: (начало менструаций, периодичность, болезненность, начало половой жизни, количество беременностей, родов)

____________________________________________________________________

 

6. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Способность к самообслуживанию:

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т.д.)

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Взаимоотношения с членами семьи:

(состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Отношения к процедурам: __________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

 

2. Сознание: __________________________________________________________

 

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение (тип конституции) _____________________________________________________________

 

Рост ___________________________ вес _________________________

 

6.Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет ______________тургор кожи_____________влажность______________

 

Дефекты кожи (рубцы, сыпи, пролежни, волосяной покров, сосудистый рисунок)

________________________________________________________________

 

7. Лимфатическая система:________________________________________

(локализация, величина, консистенция, болезненность лимфатических узлов)

 

8. Костно-мышечная система:_______________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

__________________________________________________________________

9.Дыхательная система:

изменение голоса_________________________ЧДД______________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)(подчеркнуть) Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.)

__________________________________________________________________

Наличие кашля и его характеристика: __________________________________________________________________

 

Наличие мокроты, ее характер: _______________________________________

Сравнительная перкуссия легких:_____________________________________

__________________________________________________________________

Аускультация легких: (основной шум и дополнительные дыхательные шумы)

__________________________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Характеристика пульса (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, величина, дефицит) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Артериальное давление (на обеих руках): правая ___________

левая __________

Аускультация сердца (тоны, шумы) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

11.Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта и зева: (язык, зубы, десны, небные миндалины)

____________________________________________________________________

Осмотр живота: (участие в акте дыхания, форма, симметричность, увеличение в объеме)

__________________________________________________________________

Пальпация живота: (напряжение мышц живота, наличие болезненности) __________________________________________________________________

 

12. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное (подчеркнуть)

Цвет мочи _____________________ прозрачность ____________________

Симптом Пастернацкого: справа__________________слева_________________

13.Эндокринная система:

Наличие ожирения или истощения (подчеркнуть) __________________________________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) подчеркнуть) __________________________________________________________________

 

характеристика оволосенения: мужской, женский (подчеркнуть)

признаки акромегалии (да, нет)подчеркнуть) __________________________________________________________________

признаки гинекомастии (у мужчин да, нет, подчеркнуть)

 

14.Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть)

Психическое состояние: (контактность, изменение памяти, речи, поведения, наличие бреда, галлюцинаций)

__________________________________________________________________вегетативная нервная система: (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)__________________________________________

нарушение походки_________________________________________________

тремор (да,нет)подчеркнуть)__________________________________________ парезы, параличи (да, нет, подчеркнуть)_______________________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований

 

 

Общий анализ крови Общий анализ мочи

 

Флюорография