Медико-философские аспекты современной реаниматологии.

На каком-то этапе своего исторического развития человек уже не мог пассивно относиться к явлениям смерти, он начал изучение сущности этого явления и борьбу за преодоление необоснованной смерти, за жизнь погибающего, но еще жизнеспособного организма. Однако, прошли столетия прежде чем возникла реаниматология - наука о закономерностях умирания и оживления организма, о профилактике и терапии терминальных состояний.

Вся история науки подтверждает тот факт, что на определенном этапе накопления практического опыта появляется потребность в его теоретическом осмыслении. Нет оснований полагать, что для реаниматологии имеется какое-то исключение. Врачебная практика настоятельно требовала создание такой науки. Ее становление отвечало насущным потребностям жизни, ибо только руководствуясь этими теоретическими выводами и концепциями, можно было сделать реанимацию научно-обоснованной и эффективной.

Реаниматология занимается исследованием распада и восстановления функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, особенностей метаболизма во время умирания и оживления организма. Вне всякого сомнения, главенствующей проблемой в реаниматологии, требующей скорейшего разрешения, является изучение угасания и восстановления функций центральной нервной системы (ЦНС) так как в случаях невозобновления или неполного возобновления функций мозга восстановление других систем организма теряет свой смысл. Во всю ширь сейчас встала проблема постреанимационной патологии мозга. Социальная значимость ее очень велика и не только потому, что высокая чувствительность мозга к гипоксии ограничивает сроки клинической смерти, но и в силу того, что довольно большой процент больных, выведенных из терминальных состояний, в той или иной степени инвалидизирован в отношении своей нервной системы и требует реабилитационной терапии.

Наряду с этим реаниматология исследует также биологическую сущность переходного периода от жизни к смерти. Большой интерес представляет также изучение проблемы умирания и оживления организма в эволюционном аспекте.

Без философско-этической методологии трудно успешно продвигаться в познании такого сложного явления как смерть и оживление. Исследователь, занимающийся этой проблемой нередко становится в тупик. Является ли, например, клиническая смерть смертью или это еще продолжающаяся жизнь. Здесь уже исчезли многие существенные характеристики понятия жизнь, и вместе с тем, еще нет всех тех свойств, которые характеризуют собой смерть. Часто говорится, что клиническая смерть - это последний этап умирания, что это еще не смерть, хотя бы потому, что в этих состояниях еще возможно оживление. И вместе с тем, в этом состоянии осталось так мало свойств, присущих жизни, так много свойств, относимых к смерти что, по-видимому, правильнее клиническую смерть назвать переходным состоянием от жизни к смерти. Вряд ли можно себе представить вскрытие сущности процессов, происходящих при умирании и оживлении организма без учета того, что в центре этих процессов лежит борьба с этим угасанием.

 

ФИЛОСОФСКИ- ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПОНЯТИЯ
"СТРАХ СМЕРТИ".

В ряде философских работ, да иной раз и в художественной литературе, неоправданно большое внимание уделяется понятию "страх смерти". Оно довольно активно использовалось религией и продолжает ею использоваться, но такое сложное явление - это прежде всего вопрос науки.

Важно отойти от представления, что смерть является якобы запретной темой для научного анализа. И.И. Мечников говорил: "... цель человеческого существования заключается в прохождении нормального цикла жизни, приводящего к потере жизненного инстинкта и к безболезненной старости, примиряющей со смертью".

Мысли, близкие взглядам И. И. Мечникова, высказывал и наш замечательный ученый, классик советской патофизиологии, основатель крупнейшей в мире киевской школы ученых-патофизиологов А.А. Богомолец. Он писал: "Медицина сумеет заменить для большинства людей насильственную смерть естественной, физиологической, когда на склоне дней, с естественным увяданием организма, угаснет инстинкт жизни, и смерть придет на смену безболезненной старости, как сладкий сон без грез, как долгожданный праздник".

Известный ученый Б.Ц. Урланис отмечал, что "... мы ценим жизнь и дорожим ею именно потому, что она бесконечна. Главное в том, чтобы нить жизни не обрывалась, пока не соткана вся пряжа, чтобы светильник не гас, пока в нем еще есть огонь".

Нельзя не вспомнить также мысль Л. Фейербаха, писавшего: "... смерть естественная - та смерть, которая есть результат законченного развития жизни, а не есть беда". Трагизм смерти индивидуума, который еще не дожил до глубокой старости, не исчерпал себя, конечно, может и иметь место, ибо социальная сущность человека не исключает полностью его биологическую природу.

Существует мнение, что человек, лишаясь религиозной веры, не находит опоры перед лицом смерти. Правильно сказал в этой связи наш известный философ И. Т. Фролов, что не страх смерти, "... а честный и мужественный подход к ней личности, мудро решившей для себя эти вопросы как органическую часть своей жизни - вот та философская основа, которая утверждается здесь научным, реальным гуманизмом".

Исторический опыт вместе с тем показывает, что чем глубже человек сознает свою связь с общественными интересами, с делом, которому он посвятил свою жизнь, со своим общественным долгом, тем больше смягчается трагизм его индивидуальной смерти. Уходя глубоко в общезначимое дело, мысль о смерти уходит на второй план.

Уместно привести в этой связи мысль Л. Н. Толстого, который писал, что когда человек "... живет, отвлекаясь от личности, для блага других, он здесь, в этой жизни уже вступает в то новое отношение к миру, для которого нет смерти и установление которого есть для всех людей дело всей жизни".

Чем глубже и содержательнее социальная сущность человека, тем больше его волнуют "проблемы вечности", тем меньше он думает о своей судьбе. Говоря о страхе смерти, нельзя не подчеркнуть, что далеко не редко имеют место в жизни такие ситуации, когда во имя общего справедливого дела человек рискует своей жизнью, не думая о своей личной судьбе, о своей личной смерти.

Реаниматология является той наукой, которая для более эффективной борьбы со смертью детально изучает смерть. Чем глубже будет происходить это изучение, тем больше будет сниматься мистический налет со слова "смерть", тем более понятными и объяснимыми станут все элементы этого сложного, но неизбежного явления жизни. Это не противоречит представлениям У. Шибла, который поддерживает необходимость философского исследования проблемы смерти как средство борьбы со страхом смерти (Shibles W., 1974). "Если человек учитывает неизбежность смерти, - пишет Шибл, - он может преодолеть свой страх и таким образом обрести силу и мужество. Но это означало бы, что самым эффективным средством преодоления страха смерти было бы исследование и прояснение самого понятия "смерть" и, возможно, большее знание проблемы смерти и возможного выживания.

Так, страх смерти должен не ввергать человека в эмоции, а скорее побуждать его изучать это явление, и далее: "... нужно постоянно вникать и делать попытки узнать как можно больше о ее (смерти) природе. Примириться со смертью – значит, игнорировать великое назначение человека, признать полное поражение без ее изучения и дать волю обычным эмоциям, слабости.

Таким образом, ясная цель жизни уже сама по себе является источником безграничного оптимизма и уводит человека от мысли, касающейся окончания его жизни.

ФИЛОСОФСКИ- ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ТАК НАЗЫВАЕМОЙ "ЗАГРОБНОЙ ЖИЗНИ" И ПРОБЛЕМА
БЕССМЕРТИЯ.

В настоящее время в медицинской литературе появилось множество научных трудов, посвященных теме умирания и оживления мозга. Эти процессы нередко сопровождаются (в агональном и раннем постреанимационном периоде) некоторыми явлениями, сущность которых пока еще недостаточно выявлена ("видения", галлюцинаторная деятельность и др.). К сожалению, в некоторых зарубежных странах у ряда авторов появилась тенденция своеобразно толковать указанные явления как якобы вещественные доказательства потустороннего мира. Опираются они главным образом на рассказы больных о их переживаниях в предсмертном состоянии. В качестве довода в пользу загробной жизни некоторые идеалистически настроенные ученые используют содержание рассказов больных во многом сходные. Довод крайне несостоятельный: патологическая продукция умирающего или оживающего мозга в основном однотипна и не может быть иной у людей разных стран и народов. Ведь речь идет о мозге человека. Уровень эволюционной зрелости этого органа примерно одинаков везде. Структура мозга человека едина. Это означает, что закономерности его умирания и оживления также однотипны.

Представляют интерес некоторые высказывания ряда авторов по поводу реальности "загробной жизни". Профессор психиатрии и психологии E.Кублер-Рос (1974, 1975) рассказывает со слов своего пациента, как тот шел по тоннелю навстречу яркому свету и слышал какие-то голоса. Одна больная вспомнила, что в момент смерти появилась реанимационная бригада, а сама она наблюдала сверху все реанимационные процедуры, хотела что-то сказать, но не могла произнести ни слова. Другая женщина рассказала, как, умирая, она почувствовала, что покидает свое тело, наблюдала за попытками реанимационной бригады вернуть ей жизнь, слышала спор между врачами продолжать или прекратить реанимацию, слышала, как врач пошутил, чтобы разрядить обстановку, затем она ощутила, как возвращается в свое тело. Будучи убежденным адептом концепции о потустороннем мире, автор беззаговорочно, не подвергая анализу, принимает за истину все услышанное ею. Представляют интерес высказывания доктора Дж.Вайс в книге" Предверие", где он приводит достоверные, с его точки зрения, высказывания ряда авторов и, в частности, беседу с умиравшей и возвращенной к жизни женщиной.

Она внезапно почувствовала, что смотрит на себя и на группу окружающих ее лиц сверху, услышала голос медсестры: "Доктор, пульс исчезает...", потом очутилась в длинном тоннеле и, наконец, перед ней открылось пространство залитое солнцем. Другой больной так вспоминает о своих переживаниях, во время "смерти": у него было какое-то раздвоение личности, он переживал реальные события и в тоже время как бы со стороны видел, как покидает свое тело и парит в воздухе.

Курьезно описание девяти мормонов "побывавших" в потустороннем мире во время предсмертного состояния. За этот срок они якобы успели разглядеть и познать этот мир, с восторгом описывают не только его внешний вид, но и основы его социального строя, опирающегося в первую очередь на мораль. Этот потусторонний мир, по заявлениям "очевидцев", велик и находится неподалеку от земного шара. Отметили они и высокое качество строительства, (лучше, чем на Земле!), прекрасные ландшафты и изумительную растительность.

Значительно осторожнее относится к результатам своих исследований в области переживаний в предсмертном состоянии (near-death) широко известный в США врач-психиатр, доктор философских наук Р.Моуди (1976, 1978), работы которого пользовались большим успехом в США. В этих книгах он обобщил рассказы о переживаниях 250 умиравших и оживленных больных. При этом Моуди, по его собственному признанию, опирался исключительно на воспоминания этих людей о том, как они в момент умирания сначала слышали неприятный шум, громкий звон, затем передвигались по длинному темному тоннелю, в конце которого сиял свет. Встречались с ранее умершими родственниками и друзьями. Все это время они ощущали, что находятся вне своего тела. Затем наступало чувство умиротворения и радости от воссоединения со своей телесной оболочкой. Р.Моуди не утверждает категорично реальность своей концепции о потустороннем мире, но настаивает на необходимости дальнейших исследований в этой области, основанных на чисто научных экспериментах. Вместе с тем он рекомендует прислушаться и к некоторым повествованиям тех, кто возвращается к жизни и чьи рассказы, по его мнению, были вполне искренними. Так, например, одна из обследованных им пациенток рассказала, что у нее все началось с вибрации, которая сотрясала все тело. Именно в это время она "рассталась" с ним, (отчуждение духа от тела) и некоторое время сверху наблюдала работу врача и медицинских сестер, хлопочущих у ее «земной» оболочки. Затем она прошла черный тоннель и вышла навстречу яркому солнцу, встретилась с родными, умершими ранее. Все вокруг нее светилось "неописуемым светом разных оттенков". Другой больной объяснял врачу, что яркий свет, который почти всегда упоминается в подобных рассказах, нисколько не похож на солнечные лучи. Это якобы особый, искрящийся свет, охватывающий все кругом, но не причиняющий вреда глазам как яркий свет солнца.

В книге "Размышления о жизни после жизни" (1979) Р.Моуди высказывает предположение, что нельзя считать незыблемым и строго ограниченным перечень элементов, из которых состоит или должен состоять феномен предсмертного состояния. По его мнению, существует огромный спектр различных его проявлений, о которых мы еще не знаем.

Они не ограничиваются видениями черного тоннеля, ослепительного света, музыки и пр. У некоторых людей, перенесших «near-death”, остаются в памяти один или два элемента, у других - намного больше. Но может быть и так, что больные, пережив все эти ощущения, не были в состоянии их запомнить. Р.Моуди считает необходимым заполнить этот пробел и значительно расширить "таблицу", представленную им в книге "Жизнь после жизни" (1976), чтобы она послужила, по его словам, как бы теоретической моделью для проведения в дальнейшем научных опытов по предсмертному состоянию.

В предисловии к первой книге опубликованной в 1976 году, автор пишет: "...я не пытаюсь здесь доказать, что существует жизнь после смерти. И не думаю, что сейчас существует какая-либо возможность доказать это". И далее: "А моим коллегам-философам скажу, что я не питаю никакой иллюзии, что я " доказал "существование загробной жизни".

В 1980 году в США в одном из научных журналов появилась статья, автор которой утверждает что рассказы больных об ощущениях, пережитых ими якобы вне тела, являются одной из форм токсического психоза, а не воспоминаниями о пребывании в потустороннем мире. В комментариях к этой статье Моуди вновь категорически опровергает правомерность использования "видений" больных, перенесших клиническую смерть как подтверждение существования загробной жизни. Этого мнения придерживаются и другие авторы. Моуди настаивает на необходимости чисто научного подхода со стороны ученых (медиков, психологов, философов) к дилемме жизни и смерти. Он пишет о том, что сохраняя уважение и сочувствие к тем больным, которые вдумчиво перебирают в памяти все, что с ними происходило, необходимо сопоставлять это с основами нейрофизиологии, нейрохимии, психологии. Следует отметить, что среди сторонников концепции о "жизни", продолжающейся после смерти человека, встречаются имена некоторых зарубежных ученых которые приводят "теоретические", наукообразные доказательства существования потустороннего мира якобы с позиции науки нашей космической эры.

К ним, в частности, относится один из известных американских нейрофизиологов Дж.Экклс, который заявляет что есть немало оснований полагать, что после смерти человека его сознание якобы может существовать самостоятельно: "Компонент нашего бытия в мире нематериален и, следовательно, не подвержен после смерти дезинтеграции".

В вышедшей в 1976 году в Англии книге "Жизнь после смерти" в главе "Отношение человека к вопросу о жизни после смерти" один из авторов Доктор А.Тойнби пишет: "Тело человека не исчезает, составляющие его материальные компоненты распадаются и как бы абсорбируются окружающей средой...", "...телесная оболочка переходит в неодушевленный компонент биосферы. Если биосфера имеет неодушевленный компонент, значит, можно предположить и существование одушевленного компонента - духовного". "... Спектральный анализ других звезд, излучающих свет, показал наличие на этих звездах материальных элементов, идентичных элементам, входящим в состав биосферы на нашей планете... Можно предположить, что "жизнь" и сознание, присутствующие в биосфере Земли, присущи не только этой бесконечно малой частице звездного космоса, но могут также существовать независимо от материи". "После смерти этот дух возвращается во всесущий мир сознания (духовный мир) и в нем растворяется".

Гипотеза о существовании космического психологического поля (psifield), по мнению Д.Уайлер, не более фантастична, чем "суперкосмос" физиков, заполненный, квантовой пеной". Отсюда и якобы логичный, но абсолютно идеалистический вывод: "... космический разум развивается так же как материальный и вбирает в себя творческие достижение интеллекта не только на нашей, но и на других планетах".

А.Форд в своей монографии "Жизнь после смерти" (1974) описывает ощущения пережитые им, когда он "умер" (был в коматозном состоянии в течение 14 дней). Он слышал как врач говорил, что ему не дожить до утра, потом парил в воздухе не, чувствуя своего тела, не осознавая своего «Я», видел ярко освещенные долины, встречался с людьми, давно умершими. Затем почувствовал, что уносится в некое пространство и пришел в сознание. Наличие большого количества подобных рассказов оживленных больных, по мнению A. Форд, может служить основанием для подтверждения реальности загробной жизни.

По его мнению, если таких рассказов много и все они между собой схожи, то невольно появляется ощущение истины существующего факта (другими словами, из отдельных, слабых пунктов получается крепкая вязанка). Есть у него и более "научные" доводы существования загробной жизни: "если личность человека исчезает с остановкой деятельности мозга, то о потусторонней жизни не может быть и речи. Если же мозг человека представляет собой " насос", проталкивающий во временно существующее тело струю космического сознания, которое используется для дальнейшего развития психики и удовлетворения "локальных" потребностей современной психосоматической системы, тогда нужда в мозге для дальнейшей духовной жизни отпадает: психика оказывается достаточно сильной, чтобы существовать как самостоятельный элемент".

Следует отметить, что, безусловно, не все зарубежные ученые интересующиеся проблемами умирания и оживления, признают доктрину "жизни после смерти". Нередко встречается разумная, стихийно-материалистическая трактовка переживаний людей, находившихся на грани бытия и небытия. Так К.Дж.Дюка (1961) утверждает, что поскольку люди, пережившие предсмертное состояние, избежали смерти, значит, они не существовали независимо от своего тела. Даже если сознание, казалось бы, покинуло тело, фактически оно могло бы еще зависеть от жизни продолжающего существовать тела. Дж.Стивенсон и Б.Прейсон (1979) отмечают: "Люди, сообщая о своих переживаниях" вне тела", утверждают, что испытывали при этом то, что никак не могли бы испытать в нормальных условиях. Некоторые из них вспоминают о том, что врачи говорили во время реанимации".

Такие заявления не всегда могут служить свидетельством экстрасенсорной перцепции. Больные, находящиеся под наркозом или в бессознательном состоянии по другим причинам, могут иногда как бы "ассимилироваться" и воспринимать происходящее вокруг них, например, слышать чей-то разговор.

Интересны высказывания известного американского ученого Е.Шнейдман в его книге "Смерть человека" (1973), где он излагает свое мировоззрение в отношении этой извечной темы. Каждый человек, по его словам, какой-то отрезок времени продолжает жить в памяти некоторых людей или целых поколений. "Тема переживания - беспредельная и интересная; включает в себя ряд самых различных, построенных на эмоциях представлений и убеждений".

Далее он отмечает, что, хотя из числа авторов, составивших литературный обзор на тему смерти якобы 43% склонны верить в загробную жизнь, лично он, отнюдь, не разделяет их мнение: "survival as postself (жизнь после смерти)" включает в себя жизнь определенного образа, индивидуальность, свершения, которые хранятся в памяти тех, кто остался", "... То, что осталось после меня - это и есть посмертная жизнь".

Не лишены интереса некоторые высказывания современных психиатров, которые в последние годы явно в связи с развитием медицины в целом и реаниматологии, в частности, уделяют значительно большее внимание психике больных, выживших после тяжелейших заболеваний и травм, и даже "возродившихся" после остановки сердца.

В статье "Психология жизни после смерти" (Зигль Р.Р., 1980) автор приводит материалы обследования больных с учетом экологических, антропологических и психологических данных. Сходство между потусторонними видениями и галлюцинациями, вызванными наркотиками, создает возможность точного анализа сути этих явлений. Современными исследованиями установлено, что ощущения “near-death” носят, так сказать, универсальный характер и основаны на фактах, поддающихся объяснению: единственная у людей всех стран структура мозга и принципы его функционирования и раздражители (о чем уже шла речь выше).

Конечно, говорит автор статьи, можно интерпретировать результат исследования как свидетельство наличия жизни после смерти, однако, проще рассматривать его как выявление диссоциативной галлюцинаторной деятельности мозга.

В одной из работ, посвященных теме “near-death”, автор отмечает, что в некоторых рассказах об ощущениях, переживаемых больными на пороге смерти, эти экзосоматические явления во многом сходны с теми, которые наблюдаются при психических заболеваниях на различных стадиях изменения структуры сознания.

Обычно исследования проводились путем личных собеседований с больными или изучения материалов, освещавших их психическое состояние до наступления критического, терминального состояния и после его восстановления. В большинстве своем изучались случаи возникновения предсмертного состояния в результате утопления, автомобильных катастроф, падений с высоты, неизлечимых болезней и др.

Врачей интересовали не только переживания больных до появления угрозы смерти (страх, угнетенное состояние и др.), но главным образом их реакция, психологическая позиция по отношению к жизни после выздоровления, их психическое самочувствие.

Особенно в рассказах выживших больных впечатлял тот факт, что многие из них не испытывали, как прежде, большого страха перед смертью, другие, пережившие остановку сердца, утверждали, что их "возрождение" способствовало укреплению чувства особой уникальности и ценности человеческой жизни.

Американский психиатр Р.Нойс в своей статье рассказывает о проведенном им обследовании 215 пациентов, переживших предсмертное состояние, и комментирует результаты своих разнообразных контактов с больными. Картина изменения отношения к вопросу о смерти большинства людей, переживших “near-death”, по мнению автора, выглядит примерно следующим образом: имеет место значительное снижение страха перед лицом смерти, ощущение относительной неуязвимости, вера в то, что спасение - дар бога или судьбы, вера в долгую жизнь, осознание огромной ценности жизни. Некоторые религиозные больные говорили, что пережитое ими состояние укрепило их веру в существование загробной жизни.

Воспоминаниями о своих переживаниях на этапах умирания делятся далеко не многие из оживленных людей. Между тем с точки зрения нейрофизиологического анализа распадающихся и восстанавливавшихся функций мозга, эти рассказы иногда, безусловно, представляют интерес. Большинство людей, перенесших клиническую смерть, воспринимают ее как сон.

Как объяснить все эти явления, наличие которых при недостаточной осведомленности в этом вопросе может привести к ложным и носящим мистический характер выводам?

Прежде всего, следует помнить, когда речь идет о клинической смерти, никаких элементов восприятия внешнего мира не существует. Кора головного мозга в это время "молчит". На электроэнцефалограмме фиксируется прямая линия. Упоминавшиеся выше разрозненные восприятия внешнего мира имеют место лишь в периодах умирания, распада функций мозга и центральной нервной системы. Эти впечатления хаотичны, они извращенно отражают реакцию человека на воздействие окружающей среды, будучи, как мы упомянули ранее, продукцией функционально больного мозга. Дольше всего сохраняются слуховые восприятия, тогда как участки коры головного мозга, связанные со зрением, уже погибли и полностью отсутствует двигательная активность. Таким образом, свидетельства оживленных людей говорят лишь об одном: в ряде случаев в процессе умирания (и ни в коем случае не во время клинической смерти, когда мозг "молчит") больной способен воспринимать некоторые явления внешнего мира. Отсюда становится понятным, почему находившийся на пороге смерти и спасенный человек рассказывает о том, что он слышал голоса врачей, но не мог на них реагировать. Понятны и явления деперсонализации, когда больному кажется, что он "и я и не я", что существует его реальный двойник. Подобные явления наблюдаются при некоторых психических заболеваниях, иногда возникают и при умирании или оживлении.

Можно предположить, что в процессе оживления после клинической смерти, когда восстанавливающийся мозг проходит в обратном порядке основные стадии, пережитые им во время умирания, на определенном этапе могут возникнуть впечатления, имевшие место в агональном периоде. Это может быть и проявлением как бы самостоятельного творчества (то есть ранее не имевшего места) оживающего мозга. Однако больше оснований полагать, что эти впечатления формируются в агональном периоде на фоне бурного, хаотического и кратковременного пробуждения мозга, порой включающего даже пробуждение коры.

Не случайно в этот период, то есть в период агонии, "подстегнув" работу угасающего, но стремящегося самостоятельно восстановить свою деятельность сердца (с помощью артериального нагнетания крови или массажа), можно сравнительно легко добиться временного восстановления сознания у умирающего человека. Ясно, что это еще далеко не решает всех проблем, необходимых для стойкого и полноценного оживления человека даже в условиях агонии, не говоря уже о клинической смерти, когда сам организм делает последнюю попытку восстановить угасающую жизнь. Поскольку в процессе оживления после клинической смерти кора долго "молчит", восстановление всех функций мозга происходит более медленно и постепенно, без резких вспышек.

Почему оживленные люди говорят о тоннеле и ослепительном свете в конце его? Это находит объяснение с точки зрения физиологии. Кора затылочных долей – довольно обширный участок, захватывающий поля 17 и 18. Полюс обеих затылочных долей (поле 17) получает кровоснабжение из системы средней и задней мозговых артерий. Этим объясняется то, что в то время как вся кора затылочных долей уже пострадала от недостатка кислорода в процессе умирания, полюс затылочных долей (где имеется зона перекрытия) еще живет, но поле зрения резко сужается. Остается лишь узкая полоса, обеспечивающая лишь центральное зрение, или, как его называют, "трубчатое" зрение. Отсюда и создается впечатление тоннеля. Лев Николаевич Толстой в рассказе "Смерть Ивана Ильича" описал ощущения умирающего человека: "... провалился в дыру, и там, в конце дыры засветилось что-то... Смерти не было. Вместо смерти был свет.."

Как следует толковать еще одно явление, о котором говорят больные, перенесшие терминальные состояния: с молниеносной быстротой перед ними проносится вся прожитая жизнь. Сущность его выявляется следующими факторами.

Процесс угасания функций центральной нервной системы в основном (хотя бывают исключения) начинается с угасания более молодых структур мозга, тогда как их восстановление происходит в обратном порядке: в первую очередь восстанавливаются более древние функции и позднее всех наиболее молодые в филогенетическом отношении функции ЦНС. Надо полагать, что в процессе оживления в определенной последовательности, соответственно жизненному пути человека, у умирающего больного в первую очередь всплывают в памяти наиболее эмоциональные и стойко закрепившиеся в мозге события его жизни.

Пока еще трудно сказать с точки зрения нейрофизиологии, психологии и реаниматологии, вредят подобные" видения" больным, пережившим предсмертное состояние, или же они "безвредны, безобидны" и в известной мере даже служат признаком наличия какой-то деятельности мозга, хотя бы и хаотической и разрозненной. Известно, что любая деятельность, как в агональном, так и в восстановительном периоде, по многим причинам, и прежде всего в виду необеспеченности энергетическим субстратом, может еще более истощить умирающий или оживающий мозг. Дальнейшие исследования внесут ясность в изучаемую проблему. Так или иначе, анализ видений, о которых рассказывают оживленные больные, на что указывалось выше, несомненно представляют интерес для ученых. Изучение этих явлений - еще один из путей познания такого сложного и всеобъемлющего процесса как умирание и оживление мозга человека. Ученые-реаниматологи, наиболее тесно контактирующие с такими больными, как и врачи других специальностей, убеждены, что дальнейший поиск в этом направлении следует проводить в тесном контакте с философами, занимающимися проблемами естествознания.

С момента появления человека на земле появилась и его смерть. Ф. Энгельс писал: "Уже и теперь не считают научной ту физиологию, которая не рассматривает смерть как существенный момент жизни (примечание: Гегель, "Энциклопедия", ч.1, с. 152-153), которая не понимает, что отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так что жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым результатом, заключающимся в ней постоянно в зародыше, смертью"

Все имеет свое начало, развитие и конец. Этот закон органического мира никто не опровергнет.

В этой связи Л. Фейербах писал: "В природе не существует другого бессмертия, кроме продолжения рода, при котором данное существо продолжается в существах себе подобных, то есть на место умершего индивидуума постоянно заступает новый ".

Замечательная мысль в этом направлении была высказана выдающимся ученым-патологом, академиком АМН СССР И.В.Давыдовским: "...долголетие и связанная с ним проблема активной творческой старости - это нечто более реальное, чем скучное бессмертие".

Как мудро и своевременно продолжает звучать мысль Л. Фейербаха: "... бессмертие по сути дела есть занятие для мечтателей и бездельников. Деятельный, занятый предметами человеческой жизни человек не имеет времени думать о смерти и поэтому не испытывает потребности в бессмертии. Если он и думает о смерти, то он усматривает в ней лишь призыв к тому, чтобы мудро использовать выпавший на его долю жизненный капитал, не тратить дорогого времени на никчемные дела, а тратить его на завершение его жизненной задачи, которую он сам себе поставил".

После смерти человек остается жить в результатах его творчества, в совершенных им делах. Другого бессмертия нет.

ЭТИКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ РЕАНИМАЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВРАЧА.

Проблемы, которые порождают возможность "искусственного продления" жизни, стоят в настоящее время в центре внимания всех тех общественных деятелей и научных работников, которых интересуют морально-этические и юридические вопросы, связанные с современными достижениями техники и прогрессом наших знаний.

В мире небывалого технического прогресса, больших научных достижений, а так же современных лечебных методов отодвинулись границы, отделяющие жизнь от смерти. Оценка этих двух состояний, жизни и смерти, воспринимаемых до последнего времени как диаметрально-разные в связи с их противоположностью, то есть относительно легко отличаемые, становится все более сложной.

В связи с возможностями, какие дает применение новых лечебных методов, представляется рациональным оценить новые, до сего времени неизвестные, промежуточные состояния.

Сомнения, которые возникали в последнее время, угрожают провалом принятых и издавна установленных критериев, отличающих состояние жизни от состояния смерти, и ставят иногда в затруднительное, неловкое положение людей, в обязанность которых входит оказывать помощь или вынести решение о признании человека мертвым.

Объем и характер терапевтических мероприятий, находящихся в распоряжении врача, подлежат постоянной эволюции и позволяют создавать все более совершенные методы борьбы с признаками смерти. Нельзя говорить при реанимационных вмешательствах только о возврате к жизни "клинически" умершего. С юридической точки зрения необходимость применения реанимационных мероприятий относится так же и к лицу в состоянии необратимой смерти, когда врач не знает, сколько времени прошло с момента действия причины смерти.

Специфическая проблематика ответственности, связанная с этим относительно новым полем врачебной деятельности, может быть объединена в два основных комплекса:

· обязан ли врач и в каких условиях он должен приступить к реанимации под давлением и угрозой ответственности дисциплинарной, гражданской и уголовной?

· может ли врач и когда именно прервать действия, поддерживающие основные жизненные функции выключая аппаратуру, заменяющую эти функции?

В клиническом плане оценивается ситуация, требующая от врача применения реанимационных вмешательств в условиях больничного отделения или клиники. Это относится чаще всего к случаям, когда основные жизненные функции оборвались во время операционного вмешательства или непосредственно после его окончания.

В этом аспекте интересует нас поведение врача, который явился на вызов к нуждающемуся в реанимационных вмешательствах, но никаких лечебных мероприятий не принял.

Предпосылками ответственности будут тут, как и в каждом ином случае:

· Врачебная ошибка;

· Вина производящего лечебное вмешательство.

Известно, что о "врачебной ошибке" можно говорить тогда, когда речь идет о самом решении начать определенные действия, и когда речь идет о способе их исполнения.

Уже само решение производить или не производить акцию оживления может быть оценено как "врачебная ошибка" в зависимости от того, считается ли с точки зрения современной медицины такая тактика врача необходимой и обязательной.

Таким образом, врач должен четко решить две основные дилеммы: обязан ли он с точки зрения права в определенной ситуации производить реанимационные мероприятия, а затем – как эти мероприятия должны быть произведены.

В связи с этим возникает важный вопрос: каждый ли врач в определенных ситуациях, несмотря на обстоятельства и условия, обязан приступить к реанимации, используя новейшие методы в этой области. Иными словами, всегда ли следует оценивать поведение и тактику врача, вызванного к больному или лечащего его, как "врачебную ошибку", если при отсутствии деятельности системы дыхания и кровообращения он не установит показаний к борьбе с прогрессирующей смертью известными и признанными методами реанимации. Обременение врачебного персонала данными обязанностями во всех ситуациях означало бы практически отрицание явления неизбежной смерти, ожидающей каждое живое существо. Успехи современной медицинской науки не могут все же отрицать факта, что даже при использовании современных лекарственных средств и методов и при максимальном терапевтическом усилии, на которое способен врач в единоборстве с прогрессирующим болезненным процессом, смерть является происшествием неизбежным.

Следует принципиально различать две ситуации. Одна - это когда остановка функции системы кровообращения или дыхания является лишь звеном гаснущей жизни, когда прекращение деятельности этих систем есть лишь терминальный акт прогрессирующего процесса умирания человеческого организма (например, неизлечимое злокачественное новообразование в конечном периоде).

Другая ситуация - это когда системы дыхания и кровообращения умирают в организме первыми, а прекращение их функций не является результатом процесса истощения организма вследствие исчерпания сил или продолжительной болезни (например, поражение током, утопление и пр.).

В первой ситуации врач юридически не обязан прибегнуть к акции оживления. Он решит применить эти чрезвычайные мероприятия как паллиативное средство, чтобы продлить на несколько дней или часов поединок больного со смертью.

Нельзя, однако, обвинять врача в совершении "врачебной ошибки", если в подобной ситуации он решит, что нет показаний к проведению реанимационных мероприятий, хотя бы и имелись реальные шансы восстановления и улучшения деятельности системы дыхания и кровообращения. Врач имеет право в таких безнадежных ситуациях ограничиться мерами, уменьшающими страдания больного.

Во втором случае можно считать несомненным наличие юридической обязанности врача использовать все имеющиеся возможности, какие дает современная наука и новая реанимационная техника. Отказ от реанимационных вмешательств в этих условиях будет оцениваться как "врачебная ошибка".

Легко тут совершить диагностическую ошибку, хотя врач, как правило, будет иметь возможность произвести нужные исследования и собрать нужные сведения для целей установления истинного, правильного диагноза, предопределяющего необходимость и обязанность реанимационной акции. Однако, в сомнительных случаях врач обязан произвести реанимационные мероприятия, даже если потом и оказалось бы, что они были излишни.

Следующей затруднительной дилеммой является оценка "качества" произведенных реанимационных мероприятий, то есть ответ на вопрос, как произведено такое вмешательство.

Следует подчеркнуть, что в литературе имеются высказывания, выражающие безапелляционное мнение, что в настоящее время каждый врач должен владеть профессиональной подготовкой для оказания помощи в экстренных ситуациях и не может сослаться на отсутствие соответствующих знаний относительно методов и способов производства реанимационных вмешательств. Можно, конечно, оправдать отсутствие на месте происшествия нужной аппаратуры, но незнание современной техники и простых реанимационных методов и неумение их применить в такой мере, в какой позволяет данная ситуация, в которой оказался врач, должно быть вменено ему в вину.

Следует в свою очередь ответить на вопрос, будет ли признан "врачебной ошибкой" отказ от реанимации, если время, прошедшее от момента остановки дыхания или кровообращения, говорит о вероятной безуспешности данных вмешательств или позволяет предположить, что наступила уже децеребрация.

В литературе ясно ограничиваются две противоположные точки зрения: одна признает за врачом право бездействия, невмешательства и освобождает его в вышеописанной ситуации от обязанности ведения борьбы за восстановление функции основных систем, вторая - обязывает врача производить пробные спасательные мероприятия в связи с тем, что, как правило, врач не в состоянии на месте происшествия точно установить, когда произошла остановка кровообращения или дыхания, и наступили ли уже необратимые изменения.

В связи с возможностью реанимации, несомненно, возникает необходимость переоценки понятия состояния смерти и установления новой границы между этими состояниями.

В реферате, представленном в мае 1996 года в Париже на 2 Международном конгрессе, посвященном проблемам врачебной этики, морали и названном "Ответственность и прогресс медицины", профессор Гамбургер характеризует эти вопросы с исключительной ясностью, представляя нам воочию всю драматичность ситуации: "Эта новая проблема не перестает волновать. Цель, к которой стремится врач, - это задержать жизнь и противодействовать смерти. Эта цель не вызывала до последнего времени сомнений, так как дефиниция смерти была проста, а теперь мы имеем дело со смертью, которая не проявляется уже как явление цельное, монолитное, внезапное, поражающее одновременно все жизненные функции. Под влиянием новых терапевтических средств явление смерти растянулось во времени, разбилось как бы на части, поражает раздельно и поочередно, разрушая различные, отдельные части организма. Обязаны ли мы ждать с вынесением решения о завершении процесса жизни в организме до того момента, когда последняя часть каждой человеческой ткани подвергнется необратимому повреждению? Должен ли человек, лишенный головы, у которого искусственно поддерживалась бы, как это теперь возможно, деятельность сердца, легких, почек, быть признан живым существом или мертвым?

Мозг находится уже в медленном, необратимом процессе разложения, в то время как сердце продолжает свою деятельность, миллиарды клеток организма и далее сохраняют активность.

Во имя чего должен вести борьбу врач, стоящий перед лицом значительных трудностей, связанных с дефиницией "живого человека"?

Таким образом, необходимы новые критерии смерти. Если умирание может происходить в современных условиях "в рассрочку" таким образом, что угасанию подвергаются только отдельные функции, а омертвению только отдельные клетки, оставляя одновременно возможность функционирования других важных клеток, то следует спросить: какие навсегда угасшие функции и какие необратимо уничтоженные клетки должны предопределить заключение врача о пределе жизни личности, со всеми вытекающими из данного заключения последствиями?

Это будет как бы условная смерть, установленная на основании конвенции, принятой врачами и юридически обоснованная обществом.

Необходимо учитывать, что граница между жизнью и смертью может быть в настоящее время, при огромном прогрессе науки, часто только условной, основанной исключительно на общественной оценке и принятой конвенцией.

Итак, существенным для установления того, что личность навсегда потеряна для царства живых, будет представление новых критериев для признаков, характеризующих смерть, а так же эффективный контроль пользования этими критериями.

Касательно этого вопроса целесообразно привести высказывания профессора Парижского университета Ф.Лерми, отраженные в его реферате "Прогресс медицины и ответственность врача", оглашенном 26 мая 1966 года на 2-ом Конгрессе медицинской этики в Париже:

"Единство человеческого организма обусловливает нервная система. Она коррелирует все вегетативные функции, и она реализует смысл жизни. Сердце, легкие и иные органы не могут быть признаны равными ей. Организм, нервная система которого подверглась разрушению, а все иные функции его были искусственно поддерживаемы, не может уже быть признан существом живым. Это означает, что омертвение центральной нервной системы является обязательным, и в то же время вполне достаточным условием для признания человека мертвым. Какие структуры нервной системы имеются в виду? Речь идет о ткани мозга. Но и тут должны быть еще разработаны точные указания, позволяющие уверенно установить смерть на основании определенных клинических признаков омертвления этого весьма сложного органа. Нелегкое это дело и тяжелая моральная дилемма, когда врач силой своего решения должен "призвать" смерть к ложу пациента. Как согласиться с мыслью, что никто иной, а именно он, врач, должен "призвать" ее, точно устанавливая час ее прибытия и время печального обряда." Не является утешением тот факт, что, как утверждает португальский ученый Ф.М.Оливейра Де Са, в "области реанимации следует несомненно ожидать или по крайней мере предполагать в ближайшее время такого колоссального прогресса, какой сегодня даже трудно себе вообразить. Не знаем, еще как длительно и каким образом можно будет удлинить фазу, называемую относительной смертью".

Сознание возможности этого бурного прогресса, который сможет значительно отодвинуть зловещий барьер, за пределами которого нет возврата в круг живых, делает это решение врача только еще более трудным, подчеркивая условность, то есть моральную сторону проблемы смерти.

Таким образом, установление факта омертвения мозга и нервных структур, уполномочивает врача властью собственного решения к отключению аппаратуры, искусственно поддерживающей необходимые для существования функции кровообращения и дыхания, то есть к отказу от дальнейшей реанимационной акции. Не может он в этих случаях отвечать, ни по каким законам гражданского, ни по законам уголовного кодекса за то, что "вызвал" состояние "биологической смерти". Нельзя его так же в этих случаях упрекнуть в несоответствующем исполнении профессиональных обязанностей.

Наличие указанного "критерия - минимума" позволило бы врачу, «ставя точку над "и"», по собственной воле разрушать те еще оставшиеся резервы организма, которые до сего времени обеспечивали функционирование все еще живых тканей.

Таким образом, врач имел бы право в таком случае " добить" человека, сознательно привести к замиранию некоторых еще действующих функций его организма, считающихся типичными проявлениями жизни. Установление врачом этого критерия, нисхождение далее "необходимого минимума", касающегося жизненных функций, означало бы вынесение окончательного "приговора" человеку, позволило бы врачу погасить последние, еще тлеющие очаги жизни.

Наряду с этим остаются неразрешенными ряд морально-этических проблем, наиболее важные из них на сегодняшний день представляются следующим образом:

· Врач обязан (или не обязан) считаться с просьбой родственников отказаться от реанимационных мероприятий, если он считает, что нужно их начать или продолжать?

Как должен поступить врач, когда в результате несчастного случая несколько человек окажется в состоянии "клинической смерти", а врач располагает только одним аппаратом? Сам ли он делает выбор спасаемого лица?

· Имеет ли для врача какое-либо значение желание ближайших родственников, если речь идет об очередной попытке реанимации? Могут возникнуть две разные ситуации: при установлении клинической смерти родственники по разным причинам возражают против попыток оживления. Родственники категорически требуют реанимационных вмешательств. Являются ли эти требования, и в какой мере, обязывающими для врача?

При современных достижениях медицины нельзя считать, что решение этого рода с юридической точки зрения могло бы зависеть не только от оценки врача. Здесь именно морально - этические нормы являются основой решения врача.