Диспансеризация больных туберкулезом глаз

Диспансерный метод предусматривает ком­плекс мероприятий, направленных на выявление боль­ных в ранних стадиях заболевания, и последующее про­ведение лечебных и профилактических мероприятий.

Создание фтизиоофтальмологических кабинетов спо­собствовало улучшению помощи больным туберкулез­ными заболеваниями глаз. В 60—70-х годах такие каби­неты были организованы в Риге, Киеве, Ленинграде, Фрунзе, Москве и других городах.

В 1968 г. Министерством здравоохранения РСФСР был издан приказ № 215 от 15.08.68 г. «О мерах по даль­нейшему улучшению лечебно-профилактической помощи больным внелегочными формами туберкулеза». В ре­зультате реализации этого приказа в республиканских, краевых, областных и крупных городских противотубер­кулезных диспансерах были введены ставки фтизиооф-тальмологов и кабинеты, которые стали центрами лечеб­но-профилактической помощи больным туберкулезом глаз. В ряде регионов были открыты специализирован­ные стационары или выделены койки в крупных тубер­кулезных больницах и специализированных санаториях.

В связи с приказом Министерства здравоохранения РСФСР № 342 от 29.05.80 г. «Об усилении борьбы с вне-легочным туберкулезом в РСФСР» было предложено централизовать прием по внелегочному туберкулезу в од­ном или нескольких противотуберкулезных диспансерах области (края, автономной республики) путем передачи им штатных должностей, предусмотренных приказом

15- 227

министра здравоохранения СССР № 25 от 12.01.71 г. для прикрепления к диспансеру учреждений (письмо Министерства здравоохранения РСФСР № 02-6/23 от 12.01.79 г.).

Организовать в 1980—1981 гг. во всех республикан­ских, краевых, областных, крупных городских противо­туберкулезных диспансерах специализированные каби­неты по всем основным локализациям внелегочного ту­беркулеза, оснастить их современным медицинским обо­рудованием и инструментарием, обеспечить работу спе­циалистов на полной врачебной ставке [Шульпина Н. Б., Гонтуар Н. С, 1985].

В Москве в 1964 г. был организован противотуберку­лезный кабинет, который затем реорганизован в Город­ской центр по глазному туберкулезу на базе 7-й Клини­ческой туберкулезной больницы.

Организация работы глазных кабинетов при проти­вотуберкулезных диспансерах. Фтизиоофтальмологи осу­ществляют следующие мероприятия:

1) оказывают организационно-методическую я кон­
сультативную помощь при учете и лечении больных ту­
беркулезом глаз. Совместно с фтизиатрами проводят
комплексное обследование и лечение больных;

2) контролируют организацию лечебной помощи в
глазных кабинетах районных поликлиник, стационарах
и санаториях;

3) организуют плановую подготовку по офтальмо-
фтизиатрии медицинских работников (обучение на рабо­
чих местах), проводят консультации с фтизиатрами я
врачами окулистами;

4) делают доклады по различным вопросам фтизио-
офтальмологии на заседаниях научного общества, кон­
ференциях, семинарах, съездах, проводят санитарно-про-
светительные лекции и беседы;

5) обеспечивают госпитализацию больных, ведут учет
и устанавливают очередность стационарной и санатор­
ной помощи;

6) составляют планы работы и отчеты о проведенной
работе. Поддерживают контакт с научно-исследователь­
ским институтом туберкулеза и кафедрами офтальмо­
логии.

Организация лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом глаз аналогична помощи при внелегочном и интраторакальном туберкулезе: диспан­сер — стационар — санаторное лечение.

При подтверждении диагноза в кабинете глазного туберкулеза на больного заводят форму № 281 (утвер­ждена Министерством здравоохранения РСФСР 16.08.54 г.) и ставят его на учет в противотуберкулез­ном диспансере по месту жительства. В извещении До 281 указывают полный диагноз, характер процесса (экссудативный, геморрагический), локализацию и сте­пень активности.

В кабинете глазного туберкулеза имеется специаль­ная картотека. На каждого больного заполняют кон­трольную карту диспансерного наблюдения У-30-4 (ут­верждена Министерством здравоохранения СССР 29.06.77 г.), где отмечают диагноз, группу диспансер­ного наблюдения, проводимое лечение, даты посещения кабинета, рецидивы заболевания. Согласно заключению врача кабинета глазного туберкулеза диспансерное на­блюдение и лечение могут проводить по месту житель­ства больного районный окулист (наблюдение, лечение) совместно с фтизиатром (учет, выдача медикаментов).

Если туберкулез глаз выявлен у больного, уже со­стоявшего на учете в противотуберкулезном учреждении по поводу туберкулезного процесса другой локализации, то форму № 281 вторично не заполняют. Однако о та­ких больных необходимо отдельно сообщать в методи­ческие кабинеты диспансеров, чтобы в объяснительной записке, прилагаемой к отчету, они были зафиксирова­ны как больные с сочетанными формами туберкулеза.

Больные туберкулезом глаз относятся к V группе диспансерного учета. По степени активности процесса они делятся на три подгруппы — А, Б, В.

В подгруппу VA входят все больные с активным глаз­ным туберкулезом, которые нуждаются в проведении основного курса антибактериального лечения.

К подгруппе VB относятся больные с затихающим активным туберкулезом глаз, переведенные из подгруп­пы VA, или вновь выявленные больные с клиническими признаками активного процесса. Они нуждаются в про­ведении противорецидивной терапии в течение 2—3 лет весной и осенью по 2—2,5 мес. Их должен осматривать окулист в кабинете туберкулеза глаз не реже одного ра­за в 2,5—3 мес.

Подгруппу VB составляют лица с неактивными тубер­кулезными заболеваниями глаз (клиническое излече­ние), переведенные из подгруппы VB или впервые выяв­ленные лица с неактивным туберкулезом. Они подлежат

Таблица 9. Характеристика V группы учета

наблюдению окулиста и фтизиатра еще в течение 2— 2,5 года. Осмотры больных этой подгруппы должны проводиться не реже 2 раз в год, преимущественно осе­нью и весной. Длительное наблюдение за этими больны­ми после окончания лечения, создание для них таких условий, при которых профессиональные факторы не могут способствовать активации заглохшего туберкулез­ного процесса в глазу, являются необходимыми условия­ми для стойкости достигнутых результатов. Регулярной

повторной проверке подлежит не только состояние глаз, но и общее иммунологическое состояние организма. Уси­ление интенсивности туберкулиновых реакций свидетель­ствует о необходимости проведения антибактериальной и десенсибилизирующей терапии до появления измене­ний в глазу, что является профилактикой развития ре­цидивов и необратимых форм заболевания, приводящих к инвалидности.

При сочетании туберкулеза глаз с активным легоч­ным процессом учет больных ведут по группам диспан­серного учета I/V и II/V. Если легочный процесс неак­тивный, а туберкулезный процесс в глазу активный, то" больных учитывают только в V группе диспансерного учета. Врачи кабинетов глазного туберкулеза должны тщательно следить, чтобы больные, получающие основ­ной и профилактический курсы лечения, находились в подгруппах VA и VB; только после окончания лечения их следует перевести в неактивную подгруппу VB [Самой­лов А. Я., Азарова Н. С. и др., 1973].

Для более четкого учета все три рруппы диспансер* ного учета могут быть подразделены на несколько под­групп (табл. 9).

Большое внимание врачи кабинетов глазного тубер­кулеза должны уделять работе по раннему выявлению больных туберкулезом глаз, в первую очередь среди больных внелегочным и интраторакальным туберкуле­зом и на амбулаторных приемах офтальмологов.

САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Важным этапом борьбы с туберкулезными за­болеваниями глаз явилось открытие специализирован­ных санаториев или специализированных отделений в противотуберкулезных санаториях. О высокой эффектив­ности санаторно-курортного лечения в таких учрежде­ниях сообщают ряд авторов [Иоффе Ц. Н.₍ Крам­ская 3. И., 1964; Суконщикова А. А., 1972; Устино­ва Е. И., 1986].

Показаниями к направлению больных туберкулезом глаз в специализированные санатории для долечивания являются окончание стационарного или диспансерного лечения у больных с затихшими воспалительными явле­ниями. В санатории следует направлять только тех боль­ных, у которых туберкулезная этиология заболевания установлена и подтверждена данными комплексного об-

следования с применением очаговых проб. Санаторному лечению подлежат больные туберкулезом глаз, входящие в VA и VB подгруппы диспансерного учета. Сроки сана­торного лечения устанавливают в зависимости от эффек­тивности и результатов лечения врачами специализиро­ванных санаториев.

Количество специализированных санаторных коек, прикрепленных к каждой области, пересматривают каж­дые 2 года соответственно контингентам больных, со­стоящих на учете в данной области, крае, республике.

В работе санаторно-отборочной комиссии при проти­вотуберкулезном диспансере должен принимать участие фтизиоокулист.

Противопоказаниями к направлению больных тубер­кулезом глаз в специализированные санатории явля­ются:

1) активный туберкулезный процесс в легких или
других органах;

2) острые туберкулезные воспалительные изменения
глаз у больных, нуждающихся в стационарном лечении;

3) хронический рецидивирующий туберкулез глаз в
стадии обострения;

4) хронические рецидивирующие формы метастати­
ческого туберкулеза глаз в тех случаях, когда в течение
3 лет не наблюдалось рецидивов;

5) закончившийся хронический туберкулез глаз и не­
обратимые изменения зрительных функций (острота
зрения ниже 0,05 на единственном зрячем глазу и су­
жение полей зрения до 25—20°);

6) острые инфекционные заболевания;

7) заболевания сердечно-сосудистой системы в ста­
дии декомпенсации;

8) злокачественные новообразования;

9) нервные и психические расстройства.

В условиях специализированного санатория ком­плексное лечение (сочетание местного и общего патоге­нетического лечения, диетотерапия, климатолечение, до­зированная трудотерапия) способствует более быстрому полноценному выздоровлению больных и их медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Эффективность лечения в специализированных сана­ториях следует оценивать по совокупности динамики объективных клинических показателей и изменения зри­тельных функций, а также показателей состояния вне-глазного туберкулеза и сопутствующих неспецифических

заболеваний. Четкая оценка результатов санаторного лечения важна для преемственности лечения на этапе диспансер — санаторий.

ТРУДОУСТРОЙСТВО

Больные туберкулезом глаз пользуются теми же льготами, что и больные туберкулезом другой лока­лизации.

При активном процессе больных признают временно

нетрудоспособными.

Больные, страдающие всеми формами активного ту­беркулеза, могут находиться на больничном листе до

10 мес, а затем их направляют на ВТЭК.
Больничный лист больным туберкулезом глаз выдают

на срок проведения основного курса лечения, длитель­ность которого зависит от течения процесса, эффектив­ности лечения, профессии заболевшего, условий работы. Если после 10 мес пребывания на больничном листе не удается добиться стойкого клинического эффекта с вос­становлением трудоспособности, а после продолжения лечения больной сможет выполнять прежнюю работу, то больного следует направить на ВТЭК, указав трудо­вой прогноз. Бели после 10-месячного лечения больной не может приступить к прежней работе, то его направ­ляют на ВТЭК для установления группы инвалидности. Больные туберкулезом глаз при инвалидности III—

11 группы в случае обострения заболевания имеют пра­
во на получение пятимесячного оплачиваемого больнич­
ного листа в течение года.

Больным туберкулезом глаз противопоказаны все виды работ, которые могут привести к обострению про­цесса в глазу: тяжелые физические нагрузки, работы, связанные с перенапряжением зрения, работа в горячих цехах, неблагоприятных метеорологических условиях, пыльных помещениях, при воздействии токсических и аллергизирующих средств.

Туберкулезные заболевания глаз не являются эпиде­миологическими противопоказаниями к работе в школах, детских садах, столовых и т. д.

Если в течение 5 лет от начала заболевания не на­блюдается его обострений, то после контрольного иссле­дования на степень излечения больного снимают с учета. В контрольное исследование входит постановка реакции Манту с туберкулином (2 ТЕ) с оценкой местной, общей

и очаговой реакций. Целесообразно проведение протеи-нотуберкулиновой пробы (введение туберкулина под­кожно или электрофорезом с анализом гемограммы, местной, очаговой, общей реакций и белковых фракций сыворотки крови).

Больных с распространенными остаточными измене­ниями переводят в контрольную группу учета и 2 раза в год осуществляют восстановительное лечение.

Больные туберкулезно-аллергическими заболевания­ми глаз находятся под наблюдением в кабинете глаз­ного туберкулеза, а на учете состоят по поводу туберку­леза основной локализации.