Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых) под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

Наиболее важной проблемой химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ, так как в последнее время отмечается увеличение частоты выявления лекарственно-устойчивых МБТ даже у впервые выявленных, ранее не леченных больных с деструктивным туберкулезом легких.

Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь между количественными изменениями бактериальной популяции и изменением ряда биологических свойств микобактерий, одним из которых является лекарственная резистентность. В большой размножающейся бактериальной популяции всегда есть небольшое число лекарственно-устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере уменьшения бактериальной популяции изменяется соотношение между количеством чувствительных и устойчивых МБТ. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается, достигая критической пропорции, иногда даже превышая ее. Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность микобактерий и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса.

Для повышения эффективности лечения больных с полирезистентными МБТ необходимо: во-первых, химиотерапию до получения результатов исследования мокроты или другого патологического материала начинать с четырех или пяти (при рецидивах) противотуберкулезных препаратов: даже при наличии в популяции микобактерий, устойчивых к 1–2 препаратам, бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Во-вторых, необходимо изыскивать ускоренные бактериологические методы обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволит своевременно изменить режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость, и назначить те, к которым чувствительность сохранена. В-третьих, применение препаратов резерва больным, в мокроте которых обнаружены лекарственно-устойчивые МБТ, позволяет добиться более быстрого прекращения бактериовыделения. Наконец, у больных с полирезистентностью необходимо шире применять искусственный пневмоторакс и хирургические методы лечения.

Второй, не менее существенной проблемой лечения является сам характер процесса в легких. Сложность этой проблемы состоит не столько в распространенности специфических изменений в легких и характере деструктивных изменений, сколько в заметном увеличении частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, из которых 33,8% составляет казеозная пневмония, протекающая на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких.

На эффективность химиотерапии влияют также сопутствующие туберкулезу заболевания: диабет, патология желудочно-кишечного тракта, почек и др. Однако необходимо подчеркнуть, что благодаря использованию современных лекарственных средств, у большинства больных удается провести полноценную химиотерапию. Смертельные исходы при туберкулезе в настоящее время чаще всего обусловлены развитием изначально остропрогрессирующих форм (казеозная пневмония, генерализованный туберкулез).

Осложняет клиническое течение и лечение неспецифическая микрофлора в мокроте, которая часто является признаком наличия неспецифических воспалительных процессов органов дыхания. При обнаружении в мокроте неспецифической микрофлоры явления интоксикации наблюдались в 3 раза чаще, чем при ее отсутствии. Применение препаратов фторхинолонового ряда в сочетании с противотуберкулезными средствами значительно сокращает сроки абациллирования мокроты, особенно при массивном бактериовыделении.

Главной проблемой в лечении туберкулеза является быстрое развитие устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам при монотерапии. В каждом конкретном случае необходимо определять чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистетности к одним препаратам применяют альтернативные препараты, к которым сохраняется чувствительность. Наибольшую проблему химиотерапии туберкулеза сегодня представляют полирезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, особенно к изониазиду и рифампицину.

Современное лечение туберкулеза является комбинированным, т. е. включает в себя применение нескольких препаратов одновременно, что отдаляет или предупреждает развитие устойчивости.

Так, например, на активно метаболизирующие микобактерии туберкулеза губительно действует изониазид, пиразинамид обладает особой способностью воздействовать на персистицирующие бактерии, находящиеся часто внутриклеточно, в условиях низкого кислородного напряжения и рН, а рифампицин уничтожает те бактерии, у которых метаболизм протекает недолго. Целесообразность сочетания рифампицина, изониазида и пиразинамида заключается в том, что именно такая комбинация обеспечивает бактерицидный и «стерилизующий» эффект в зоне туберкулезного воспаления пораженного органа в начальной фазе краткосрочной химиотерапии.

Разработаны кратковременные курсы непрерывного лечения, что позволило устранить недостатки, присущие длительному курсу, но без утраты его эффективности. Эти схемы также предусматривают использование ряда препаратов. Все это позволяет избежать быстрого развития резистентности микобактерий к препаратам, а также по возможно снизить побочные действия противотуберкулезных средств.

В настоящее время создан ряд комбинированных противотуберкулезных препаратов, состоящих из различных комбинаций изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида. Их можно сгруппировать следующим образом по составу:

• 
  рифампицин + изониазид + пиразинамид — зукокс, макокс ZH, р-цинекс Z, трикокс, ринизид форте ДТ, рифакомб плюс;
• 
  рифампицин + изониазид — римактазид, рифинаг, тибинекс;
• 
  изониазид + этамбутол + рифампицин — акт-3, майрин;
• 
  изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол — акт-4, майрин П;
• 
  изониазид + пиразинамид — фтизоэтам;
• 
  изониазид + рифампицин + пиридоксин — рифакомб.

Следует отметить, что применение комбинированных противотуберкулезных препаратов характеризуется синергизмом. Однако необходимо помнить и о суммировании побочных эффектов каждого из компонентов. Комбинированные препараты следует с осторожностью назначать пациентам пожилого возраста, с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, с нарушениями зрения.

Создание этих схем обусловлено, как правило, рекомендованными ВОЗ протоколами краткосрочной химиотерапии туберкулеза, включающими две фазы лечения: начальную и фазу продолжения. Их использование наиболее оправдано в период амбулаторного лечения и позволяет избежать приема большого количества таблеток. Это характеризует современные подходы к фармакотерапии туберкулеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ