Установление контакта с аутичными детьми 1-й группы

У детей, аффективную адаптацию которых, как уже отмечалось, выше, обеспечивает в основном первый, низший уровень базальной аффективной организации, аутизм выражен в наибольшей степени. При наблюдении на первый план здесь выступает отрешенность от людей, их игнорирование. Безучастно скользя мимо, карабкаясь по человеку как по лестнице, опираясь рукой на его лицо, такие дети не видят и не слышат нас. Нельзя поймать их взгляд, привлечь внимание, приласкать. В одиночестве они спокойны, умиротворены, а любое приближение к ним, обращение вызывают беспокойство и уход.

Выше уже указывалось, что дети с этим тяжелейшим недоразвитием базальной аффективной сферы исходно в наибольшей степени ранимы и пресыщаемы в контактах с миром. Человек, как известно, является этологически наиболее сильным аффективным сигналом для ребенка, и ситуация контакта при раннем детском аутизме становится слишком сильным впечатлением для такого ребенка, вызывает чувство аффективного дискомфорта

Потребность в общении здесь просто не формируется. Человек приобретает для таких детей стойкую отрицательную валентность. Ребенок избегает аффективного контакта, не заражается аффективным переживанием другого человека.

Понятно, что формы, аффективного контакта здесь не развиваются. Возможно лишь безличное, безэмоциональное использование ребенком другого человека как ступеньки, приспособления для достижения объекта, привлекшего внимание.

Причем, хотя другой человек и может служить для получения удовольствия или избавления от дискомфорта, он является средством, к которому обращаются лишь в крайнем случае. В этих ситуациях ребенок может взять взрослого за руку и подвести к предмету, который не может достать сам. При необходимости он пассивно позволяет взрослому обслужить себя. Такие механические контакты происходят, достаточно редко, лишь в тех случаях, когда ребенок не может удовлетворить себя сам И наконец, единственным случаем, когда аутичный ребенок этой группы может получить явное аффективное удовольствие в контакте, являются моменты его подбрасывания, раскачивания, кружения другим человеком. Однако в эти моменты он тоже пассивен, крайне пресыщаем, и удовольствие ему доставляет не общение с человеком, а сами механические манипуляции, дающие приятные вестибулярные ощущения.

Такой ребенок не имеет активных форм аутистической защиты. Тем не менее он в наибольшей степени закрыт от аффективных контактов с людьми. Пассивные отрицательные тропизмы автоматически выводят такого ребенка из сверхнапряженной, травмирующей его ситуации аффективного контакта.

В этих условиях работа по установлению аффективного контакта должна идти особенно осторожно.

На первом этапе важно восстановить у ребенка потребность в тактильном и аффективном контакте с взрослым человеком.

Прямая попытка вовлечь ребенка в аффективный контакт, назвать по имени, взять его на руки вызывает у него состояние дискомфорта.

Поэтому первой задачей является снятие общей отрицательной оценки взрослого человека ребенком. Для этого необходимо уменьшить аффективное напряжение ситуации контакта. В течение какого-то, возможно, долгого времени, психолог, который "приручает" ребенка, не должен прямо смотреть на него, прямо обращаться к ребенку словом или жестом Сначала надо дать ребенку возможность привыкнуть к нейтральному присутствию взрослого-человека, перестать испытывать дискомфорт.

Внешними признаками такого дискомфорта является стремление ребенка уйти из комнаты, повернуться спиной ко всем. Па первых порах ему нельзя препятствовать в этом Как правило, он возвращается сам, а насильственное удержание ребенка только увеличивает его стремление уйти. Характерным также является появление в движениях и вокализации ребенка большей резкости, напряженности, усиление, убыстрение его бесцельного "мотания" по комнате

Дождавшись, когда его поведение станет более обычным, психолог должен осторожно дать понять ребенку, что находится здесь все же ради него. Обращение жестом и словом пока еще исключается, возможны только редкие короткие взгляды в сторону ребенка (лучше, если глаза не будут широко открыты), улыбка. При случайной встрече взглядов психолог должен немедленно отвернуться хорошо, если это произойдет быстрее, чем отвернется ребенок. В этих условиях появляется большая вероятность того, что ребенок в своем полевом поведении постепенно начнет эпизодически приближаться к взрослому, касаться его. Это означает, что он перестал оценивать психолога только отрицательно.

Если это произошло - психолог может поставить следующую задачу установления к себе положительного отношения. Он может начать двигаться по комнате рядом с ребенком Такой ребенок в процессе полевого движения часто прыгает со стула на стул, карабкается по мебели, и возможность опереться на "что-то" двигающееся рядом оказывается для него кстати. Постепенно он начинает сам тянуть руку для опоры, и это является знаком, что можно начать увеличивать дозу тактильного контакта, все более активно поддерживать ребенка и, наконец, начать переносить его через препятствия. Удерживать при этом ребенка на руках не рекомендуется Почувствовав нарастание у него мышечного напряжения, надо отпустить его, не дожидаясь момента, когда он начнет вырываться. Это позволит ребенку чувствовать себя на руках все более свободно.

Во время этого совместного движения психолог может качать говорить. При этом он не должен обращаться к ребенку, называть его по имени. Речь его должна быть тихим, осторожным комментарием происходящего вокруг ребенка, называнием его действий, предметов, на которые он смотрит. Спокойно, но положительно окрашивая окружающее ребенка, терапевт шепчет:

"Машина поехала, прекрасно едет; прыгнул легко, далеко". Если ребенок при этом становится напряженнее, надо остановиться, а спустя некоторое время попробовать снова. Часто речь удается ввести в моменты, когда ребенок останавливается перед окном и погружается в созерцание жизни улицы.

Постепенно, во время совместного движения, появляется возможность немного задержать ребенка на руках, покачать, покружить. Таким образом, психолог начинает подкреплять свои тактильные контакты с ним вестибулярной стимуляцией, окрашивать их интенсивно положительным для такого ребенка ощущением На этом этапе работы ребенок впервые начинает проявлять удовольствие от контакта, может начать улыбаться, смеяться; появляются секунды прямого взгляда в глаза.

Важно, что в моменты интенсивной вестибулярной стимуляции - качания, кружения - психолог должен находиться лицом к лицу с ребенком (его надо держать перед собой на руках как младенца), фиксировать аффективную связь момента удовольствия и взгляда, улыбки взрослого, добиваясь ответной улыбки ребенка. В эти же моменты осторожно вводится произнесение ласковых слов, имени ребенка. Если ответная улыбка возникает, этот аффективный момент воспроизводится снова и снова, с постепенным увеличением аффективной активности психолога. Такому ребенку нужно очень много тактильного контакта, вестибулярной активации. Это требует от работающего с ним большой физической выносливости

Необходимо вместе с тем помнить об огромной пресыщаемости такого ребенка в контактах. Если пресыщение уже наступило и ребенок стремится уйти от взрослого, его надо немедленно отпустить, тогда он обязательно вернется Но лучше дать ребенку возможность отдохнуть, не прерывая тактильного контакта Для этого надо, до того как пресыщение наступило, положить голову ребенка себе на плечо так, чтобы он не видел лица, и спокойно походить с ним по комнате, поднося к вещам, которые его привлекают, чуть усиливая аффективное впечатление от них (например, начать шепотом тикать в такт часам; подпевать в такт качанию двери), а затем, "подзарядив" ребенка от окружающего, снова повернуть его к себе.

Положительными признаками в этой работе являются расслабление ребенка на руках, появление более естественной позы - схватывание руками взрослого, получение ребенком.удовольствия уже от самого тактильного контакта, шепота взрослого ему на ухо, заражение улыбкой, самостоятельное приближение лица к лицу взрослого, ощупывание его, появление взгляда в глаза, вокализации, отдельных аффективных возгласов у мутичного ребенка.

Конечно, эти минуты адекватного аффективного контакта остаются кратковременными. Они прерываются пресыщением, неосторожным резким движением взрослого. Их нельзя организовать произвольно, просто позвав ребенка к себе. Однако взрослый сохраняет при этом свою положительную валентность, ребенок начинает сам подходить к нему и вызывать на контакт. Характерно, что при этом он предпочитает часто подходить и обнимать взрослого сзади. Если взрослый закрывает глаза, то ребенок может длительное время рассматривать, трогать его лицо.

Наш опыт показывает, что восстановление потребности в аффективном общении возможно даже у этих, наиболее аутичных детей Безразличие ребенка, как правило, тяжело переживается его родными, и появление аффективного контакта с ребенком способствует нормализации жизни всей семьи.

Одним из возможных средств установления правильного аффективного взаимодействия матери и аутичного ребенка может служить и прием холдинг-терапии, предложенный д-ром Велш (см. Приложение на с. 181).

Этот прием может быть применен только матерью ребенка. Ей предлагается, несмотря на сопротивление ребенка (его крики, плач, физическое противодействие) крепко удерживать его на руках до тех пор, пока не появятся его релаксация и аффективный контакт. Во время этого удержания мать должна всячески тонизировать ребенка покачивать его, уговаривать, петь, читать стихи и т. д. Это обычно длительная, физически и психически болезненная процедура как для родителей, так и для самого ребенка. Однако в результате в конце ее у ребенка возникает поведение адекватное ситуации: он начинает смотреть в лицо матери, прижиматься к ней, улыбаться.

В случае успеха эта процедура должна проводиться каждый день. При этом она становится все менее мучительной, ребенок быстрее вступает в контакт с матерью, усложняются формы взаимодействия.

Сама по себе процедура "холдинга", несмотря на ее внешнюю жесткость, является этологически естественной - любая мать в условиях аффективного неблагополучия ребенка, хватает его на руки, прижимает к себе, и он успокаивается.

Однако для ребенка с нарушением аффективного контакта, сначала характерна неадекватная аффективная оценка этой ситуации, его крайняя гиперсензитивность выражается в склонности оценивать положение прежде всего как угрожающее. В процессе холдинга мощная, аффективно положительная стимуляция матери должна блокировать интенсивность негативных сигналов и таким образом создать условия для восприятия этологически значимых релизеров отношения матери с ребенком: закрепить внимание к ее лицу, взгляду, голосу, прикосновению. Следовательно, у ребенка устанавливается правильная иерархия аффективных связей (прежде всего оценки этологического качества воздействия) и преодолевается собственная гиперсензитивность, которая играла раньше определяющую роль в его поведении. Нормализация ситуации общения запускает аффективные механизмы и самой матери, которая раньше тоже фактически не имела адекватного аффективного контакта с ребенком и считала себя "холодной".

Процедура эта должна проводиться под обязательным контролем психолога.

Установление аффективной связи с ребенком позволяет психотерапевту перейти ко второму этапу работы - развитию форм аффективного контакта.

Однако здесь дело обстоит значительно сложнее. Если восстановление потребности в общении осуществляется в недели или месяцы, то усложнение его форм, несмотря на работу и течение многих лет, нередко имеет очень медленную динамику. Это связано со сверхпресыщаемостью такого ребенка в контактах, обусловливающей почти полную невозможность развернуть действие во времени.

Возможны два направления работы.

Первое заключается в том, что на основе возникшего аффективного внимания к человеку психолог начинает формировать внимание к аффективному смыслу происходящего вокруг: значению предметов, событий, их причин. Находясь рядом с ребенком, психолог и эмоционально комментирует окружающее, постепенно усложняя даваемую ребенку информацию. Так, объект, действие, событие на определенном этапе коррекции связываются для ребенка с письменно обозначающим его словом. Существуют наблюдения, что такой ребенок может научиться избирательно указывать на таблички со словами, выражая свои желания, отношение, отвечая на вопросы взрослого касающиеся знаний об окружающем. В этих "ответах" проявляется его возможность достижения достаточно высокого уровня понимания окружающего: накопления формальных знаний, понимания эмоционального смысла происходящего.

Тем не менее такой ребенок остается в границах возможностей низшего уровня аффективной организации поведения он мутичен, его бытовые контакты с близкими крайне затруднены. Даже после многих лет работы, при возникшем у ребенка желании контактировать, его целенаправленное действие остается свернутым в точку - указать, взять, положить. Поэтому бытовые навыки формируются годами, сначала пассивным движением рук ребенка в руках взрослого. Но даже при сформированном навыке ребенок не может произвольно использовать его без внешней организации взрослого.

Поэтому более перспективным направлением работы по развитию способов аффективного контакта являются попытки сформировать у такого ребенка типы аффективного поведения следующего уровня базальной регуляции. Переход на второй уровень обеспечил бы аутичному ребенку большую активность, избирательность, стабильность в контактах с людьми. В ответ на привычный сигнал он смог бы воспроизводить двигательные и речевые штампы аффективного контакта. Для достижения этой цели необходимо подключить аффективные механизмы второго уровня, обеспечивающие эти типы поведения. Одним из основных таких механизмов, по нашему мнению, является ритмическая организация аффективных контактов и введение в них все более активной и разнообразной сенсорной стимуляции - игр с водой, светом, музыкальными игрушками.

Аффективный контакт накладывается на ритм песни, считалки, причем одни и те же действия связываются с определенными словами. Так же ритмически размечается и пространство комнаты. Выбираются определенные места, например кресло, подоконник, диван, и в зависимости от них устанавливается свой фиксированный тип контакта: укачивание с колыбельной; прыжки под считалку; манипуляции с электрическим фонариком или с водой под соответствующие стихи. Переход из одного места в другое тоже выстраивается в определенную стереотипную последовательность. Причем взрослый переходит из одного места в другое, до того как ребенок пресытится предыдущим типом контакта. Сам момент перехода тоже аффективно насыщается и ритмизируется взрослым: "скорее, скорее, скорее бежим, бежим, бежим, вперед".

Посторонний наблюдатель в это время может получить впечатление развернутого аффективного контакта ребенка со взрослым, пусть примитивной, но целостной игры На самом деле это не так. Взаимодействие на этом этапе идет только по рельсам, проложенным взрослым. У ребенка в нем пока еще нет собственной роли, собственных форм реагирования. Попытка вычленения и закрепления в этом потоке собственных реакций ребенка является следующей задачей работы.

В русле ритмически организованного извне контакта взрослый начинает немного "отставать" от ребенка или "обгонять" его и ждать его собственного аффективного действия. Пользуясь, например, возникшим у ребенка стремлением заглянуть в лицо человеку, он начинает прятаться, задерживаясь за углом, за занавеской и тем провоцировать ребенка на самостоятельное завершение начатого аффективного действия. Так у ребенка могут вычлениться самостоятельный поиск, момент игры в прятки, где реакции его самого и его партнера уже различны.

Привычно перебегая вместе от одного фиксированного места игры к другому, взрослый, дав посыл ребенку вперед, может чуть задержаться, а затем "догнать" ребенка с топотом, шумом, утрированно, но на самом деле очень осторожно, "хватая" его, приговаривая: "догоню, догоню, догоню-поймал". Или, наоборот, можно забежать вперед и пятиться лицом к ребенку, ставя его в положение "ловца".

Так постепенно взрослый вводит в аффективный контакт примитивное разделение ролей. Возникают моменты аффективного взаимодействия. Эти моменты должны быть многократно закреплены. Однако попытки слишком частого их воспроизведения могут вызвать у ребенка пресыщение, и взрослый может потерять уже сложившийся стереотип совместной игры, разрушить с таким трудом выстроенные новые формы аффективного контакта. В каждом случае необходимо искать индивидуальную доступную дозу аффективного взаимодействия и прекращать контакт с ребенком до его пресыщения. Тут лучше чуть "недодать", чем "передать". Необходимо учитывать, что возникшая игра является большей психической нагрузкой для ребенка, чем простой аффективный контакт: в этой игре уже присутствуют моменты азарта, напряжения, сосредоточения на действиях партнера, что так трудно для аутичного ребенка.

Как направление развития этих моментов аффективной игры можно выделить попытки введения в нее элементов сюжета - конечно, только в виде простейших комментариев действий ребенка психологом, а также введение во взаимодействие предметов быта, игрушек, музыкальных инструментов, чередования действия с ними ребенка и его партнера: "Теперь я, а теперь ты; я тут, а ты тут; я так, а ты так". Здесь может быть полезной игра с ребенком двух взрослых: один играет вместе с ним, его руками, другой выступает как партнер. После длительной игры втроем "опекун" ребенка начинает, уменьшая помощь ребенку, подталкивать его на самостоятельные действия. Так удается организовать моменты игры, например, в мяч, внести моменты большей спонтанности в бытовое поведение ребенка.

Необходимо, однако, еще раз подчеркнуть, что ребенок этого типа исходно очень ограничен в возможности организации активных, самостоятельных форм взаимодействия с окружающими людьми.