Сценарий Медицинской симуляции

Клинический случай: Синдром гипертиреоза. Болезнь Грейвса (ДТЗ), тиреотоксикоз средней степени, декомпенсированная стадия. Эндокринная офтальмопатия.

Ситуационное условие: Вы-врач-эндокринолог.К вам на прием пришла 36-летняя женщина.

Ø Собирайте анализы и осмотрите пациента.

Ø Сделайте интерпретацию итогов лабораторных-инструментальных исследований

Ø Поставьте диагноз

Ø Составьте принципы лечения пациента

Текст сценария и роль адаптированного актера:

Пациент жалуется на учащенное сердцебиение,потерю веса в течение 1-2 месяцев,одышку после физической нагрузки,тремор рук,потливость,расстройства настроении,раздражительность,увеличения обьема шеи, нарушения менструального цикла,слабость.

Суть вопроса	Составление вопроса предназначенного для актера	Ответ
Определить с какого времени пациент считает себя больным	С какого времени вас беспокоят жалобы?	Жалобы беспокоят в последние 1-2 месяцев.
Определить влияние работы на здоровья	Вы кто по профессии? Где работате?Кем работаете?	Профессия предприниматель, занимаюсь частным бизнесом
Определить потерю веса	Сколько веса потеряли?	Потеряла в течение 1-2 месяцев около 8кг.
Определить с чем связано расстройства чувств	С чем связано расстройства чувств?	Мое настроение часто нарушается, хочется плакать всегда,быстро приходит приступ раздражения
Определить причину нарушения менструального цикла	Как нарушился менструальный цикл?	В последние два месяца месячные приходят не вовремя,еще выделении меньше чем обычно
Определить когда началось увеличение щитовидной железы	Когда вы заметили увеличение щитовидной железы?	2 месяца назад шея увеличалась не так заметно, но месяц назад уже сильно увеличалась щитовидная железа.
Определить влияние наследственности к БГ	В вашей семье болели заболевантями щитовидной железы?	Нет,никто.
Определить наличие вредных привычек	Вредные привычки (употребление алкоголя,курение) есть?	Алкоголь иногда употребляю, а курю по 8-10 штук сигарет в день.
Определить наличие стрессовых ситуации	Были у вас на работе или в семье неблагоприятные случаи?	Да были. Занималась частным бизнесом,но моя компания попала в кризис.

Anamnesis morbi: Пациент считает себя больным в течение последних 1-2 месяцев.Упомянутые жалобы появились после стрессовых ситуаций, возникающих из-за трудностей в работе(4-5 месяцев назад), в первый раз наблюдалось выделения много пота, участилось сердцебиение,слабость,усталость,раздражительность,в течение 1-2 месяцев пациент потерял до 8 кг веса.Первый раз у приема врача-эндокринолога по месту жительства.

Anamnesis vitae: Нормальное развитие в детстве. Болезнь развивалась во время появления половых признаков. Нет наследственных заболеваний,наличие у матери и у родственников заболеваний щитовидной железы отрицает. Болезни кожи и передающиеся половым путем, туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Вредные привычки:Иногда употребляет алкогольные напитки, курит по 8-10сигарет в день. Женат, имеет 2 детей. Стресс является фактором в работе.

Status praesens: Общее состояние больнойсредней тяжести. Сознание ясное, подробные ответы на вопросы. Положение активное. Телосложение-нормостеническое. Вес- 58 кг. Рост- 170 см. Температуратела –t-37,0 С.Кожный покров чистый, бархатный, влажный и жаркий на ощупь. Сохранился природный вид видимых слизистых оболочек. Уменьшение подкожного-жирового слоя, ломкость ногтей, выпадение волос. Лимфатические узлы не увеличены. Снижение мышечной силы.

Система органов дыхания: Дыхание свободное через нос. Частота дыхания- 20 раз в минуту. Аускультация легких:в передних, задних и боковых участках определяется открытое везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:При пальпации области сердца эластичность верхушеного толчка высокий. Аускультация сердца: тоны сердца громкие,ритмичные, 118 раз в минуту. На верхушке выслушивается систолический шум,проявление акцента в легочной артерии.АД равно 130/60 мм рт.ст.

Пищеварительная система: Аппетит-повышенный, частые приемы пищи.Язык нормальной формы,влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перкуссия печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии -9см,по передней срединной линии-8см,по левой реберной дуге-7см. При пальпации: край плоской, гибкий, безболезненный. По словам пациента стул 2-3 раза в день,густой.

Мочевыделительная система:По словам пациента,диурез в норме. Почечная пальпация безболезненна. Симптом покалачивания-отрицательный.

Нервная система: Сознание ясное,агрессивный, часто плачет. Быстрая речь,движения быстрые,походка быстрая. Сон нарушенный.При вытягивании рук вперед проявляется тремор,во всем теле.

Эндокринная система: Щитовидная железа при пальпации увеличена, гладкая, мягкой консистенции, безболезненная, увеличение 11 степени. Экзофтальм, выступающие глазные яблоки, гиперпигментация вокруг глаз, дрожание ресниц,глазные симптомы положительные симптомы Грефе,Кохера,Мебиуса).

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЙ:

1. ТТГ,Свободный T4,свободный T3. ТТГ рецепторы

2. ЭКГ.

3. УЗИ щитовидной железы.

4. Консультация офтальмолога.

5.Биохимический анализ крови

Результаты лабораторных исследований:

Гормоны:

ТТГ - 0,01 мМе / л

F Т4-16,2нг\дл (0,93-1,70нг\дл)

F Т3 - 24,89 пг / мл (2,0-4,4пг / мл)

Антитела к рецептору ТТГ-9,97U\L(1,0-1,5 UL)

Результаты инструментальных исследовании:

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 118 ударов в минуту. ЭОС была сдвинута влево.

УЗИ: щитовидная железа увеличена,гипоэхогенная. Общий объем 36 см3.

Консультация офтальмолога: OИ- эндокринная офтальмопатия.Тиреотоксический экзофтальм.

Заключение:

Ø Опрос и физическое обследование пациента с БГ.

Ø Клиническая диагностика болезни Грейвса и осложнении

Ø Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований

Ø Составить принцип лечения пациента с БГ