ВНИМАНИЕ: ООО «Абсолют Страхование» может запрашивать дополнительную информацию в период действия Договора страхования. Страхователь обязуется представлять такую информацию.

ВНИМАНИЕ! Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. Ошибки в данной информации могут сделать Договор страхования и страховой полис недействительными.

На основании сведений, полученных из него, специалистами страховой компании могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и заключения Договора страхования.

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ

1.1. Фамилия, Имя, Отчество

1.2.Адрес регистрации:

1.3.Адрес фактического проживания (если отлич. от п.1.2):

1.4. Дата и место рождения:

«» 19 года, место рождения:

1.5. Семейное положение:

1.6. Контактные телефоны, e-mail:

Тел.:; e-mail:

1.7. Паспорт:

серия №, выдан дата выдачи

1.8. Гражданство:

2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ

2.1. Настоящее место работы:

собственное дело / по найму

2.2. Наименование организации:

2.3. Юридический адрес:

2.4. Телефон:

2.5. Должность / род занятий:

3. СОСТАВ СЕМЬИ

3.1. указать степень родства, ФИО, год рождения (наследники первой очереди – отец, мать, муж/жена, дети)

4. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА

4.1. Наименование кредитной организации, с которой будет заключен кредитный договор/договор залога:

4.2. Сумма кредита:

4.3. Срок кредитования:

4.4. Годовая процентная ставка по кредиту:

4.5. Созаемщики (ФИО)/его доля в общем доходе, % (страховая сумма в процентах от размера кредита):

1. (ФИО)/ %

2. (ФИО)/ %

4.6. Ваш консультант в банке, телефон, e-mail:

5. СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА ОТ ГИБЕЛИ, УТРАТЫ, ПОВРЕЖДЕНИЯ

Недвижимое имущество, указанное в кредитном договоре, договоре залога, свидетельстве о регистрации залога.

5.1. Предмет залога: (квартира/дом/земельный участок/нежилое помещение, нужное указать)

5.2. Адрес приобретаемого / закладываемого объекта залога:

5.3. Агентство недвижимости, которое готовит сделку купли-продажи, Ф.И.О. и телефон агента:

5.4. Рыночная стоимость объекта залога (согласно отчету об оценке):

5.5. Наименование независимого оценщика:

5.6. Стоимость объекта залога по договору купли-продажи

5.7. Общая площадь: кв.м.

5.8. Количество комнат:

5.9. Сигнализация:

Нет

охранная

пожарная

другая

5.10.Наличие источников открытого огня:

Нет

газовая плита/колонка

камин

другое:

5.11. Наличие дополнительных факторов, влияющих на степень риска

Нет

бассейн

сауна

хлебопекарное производство

другое:

5.12. Этаж:

5.13. Этажность дома:

5.14. Год постройки:

5.15. Год последней реконструкции (капитального ремонта):

5.16. Материал стен:

Железобетон

Кирпич

Дерево

Иное

5.17.Материал межэтажных перекрытий:

Железобетон

Кирпич

Дерево

Иное

5.18. Планируете ли Вы проведение ремонтных работ, связанных с изменениями в конструктивных элементах приобретаемого/закладываемого недвижимого имущества (перенос стен, создание перегородок и проемов в стенах, замена труб)? Укажите сроки ремонта:

Да Нет

5.19. Будет ли недвижимое имущество сдаваться в аренду третьим лицам?

Да Нет

5.20. Известны ли Вам значительные физические повреждения объекта залога за последние 2 года, сумма ущерба которых превышала 5 000 долларов США?

Да Нет

6. СТРАХОВАНИЕ ПОТЕРИ ИМУЩЕСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЯ (ОБРЕМЕНЕНИЯ) ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ

6.1. Наличие действующих обременений объекта залога (рента, арест, залог, доверительное управление):

Да Нет

6.2. Наличие несовершеннолетних членов семьи, являющихся собственниками недвижимого имущества:

Да Нет

6.3. Наличие граждан, незарегистрированных в объекте залога, но имеющих право пользования (ранее выписанных в места лишения свободы, призванных в армию и т. д.):

Да Нет

6.4. Являлся ли предмет залога объектом судебных разбирательств в прошлом или в настоящее время:

Да Нет

7. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ

ВОПРОСЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

7.1. Рост(см): Вес(кг):

7. 2. Изменение веса более чем на 4 кг. за последний год? Да, в связи с

Нет

7.3. Какой рабочий уровень Вашего артериального давления?

мм.рт.ст.

7.4. Курите ли Вы (прекратили потребление табака менее 6 месяцев назад)? Да, Если да - укажите стаж курения? (количество месяцев, лет): количество сигарет в день

Нет

7.5. Потребление алкоголя (вид алкоголя и количество за неделю в граммах): пиво; вино; крепкие напитки (> 40)

7.6.Укажите как часто вы употребляете алкоголь? два и более раз в неделю; два-четыре раза в месяц; вообще не употребляю;

7.8. Пожалуйста, сообщите название и адрес поликлиники (лечебного учреждения), которой Вы обычно пользуетесь, и Ф.И.О. лечащего врача

7.9. У вас есть заведенная медицинская карта?

Да Нет

7.10. Имеется ли у Вас Полис Добровольного Медицинского Страхования (ДМС)

Да Нет

7.11. Укажите наименования и адреса (если адреса Вам известны) лечебных учреждений, где хранятся Ваши медицинские карты: мед. карта хранится в поликлинике №, расположенной по адресу: мед. карта хранится в больнице №, расположенной по адресу: за медицинской помощью никогда не обращался и медицинскую карту (книжку) не заводил ни в одном медицинском учреждении РФ и за его пределами иное (ваш вариант):

ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА:

7.11. Были ли у Вас когда-либо следующие состояния или заболевания и проходили ли Вы по поводу них лечение: (если “Да”, укажите даты, диагнозы, симптомы, жалобы, опишите подробности, дайте комментарии). Внимание! На вопросы должны быть даны четкие и полные ответы:

7.11.1.ЛОР заболевания: частые ангины, шум в ушах, снижение слуха и т.п., исключая обычные простуды, грипп и детские инфекционные болезни?

Нет

Да,

7.11.2.Снижение остроты зрения более 3 диоптрий, заболевания глаз, травмы глаз?

Нет

Да,

7.11.3.Головокружения, обмороки, судороги, головные боли, нарушение речи, потеря сознания, мозговые или невротические нарушения, паралич и т.п.?

Нет

Да,

7.11.4.Болезни органов дыхания: одышка, кашель, кровохарканье; астма, хр. бронхит, плеврит, эмфизема, туберкулез и другие хронические заболевания дыхательных путей?

Нет

Да,

7.11.5.Заболевания сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной, одышка, ощущение перебоев в работе сердца; кардиомиопатия, миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца, порок сердца, артериальная гипертония, нарушения ритма, нарушение кровообращения, ревматизм, атеросклеротическое поражение сосудов сердца и/или аорты, тромбозы, аневризмы сосудов или другие заболевания сердечно-сосудистой системы и т.п.?

Нет

Да,

7.11.6.Контролируете ли Вы уровень холестерина в крови?

Нет

Да Укажите свой уровень холестерина в крови:

7.11.7.Заболевания пищеварительной системы: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, желтуха, кишечное кровотечение, хронический гастрит, изжога, нарушение пищеварения, частые поносы; грыжа, колит, геморрой или другие заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря и т. п.?

Нет

Да,

7.11.8.Заболевания почек или мочеполовой системы: Сахар, белок, кровь или гной в моче, камни мочевыводящей системы; пиелонефрит, гломерулонефрит, другие заболевания почек, мочевого пузыря, частые отеки, почечные колики в анамнезе, заболевания предстательной железы; венерические болезни и т.п.?

Нет

Да,

7.11.9. Вопрос для женщин: Заболевания женских органов: молочных желез, яичников, матки, осложненная беременность, роды, кесарево сечение (укажите причины по которым Вам делали кесарево сечение) и т.п.?

Нет

Да,

7.11.10. Вопрос для женщин: Беременны ли Вы в настоящее время?

Нет

Да. Срок беременности

7.11.11.Заболевания эндокринной системы: повышение глюкозы крови; диабет, заболевания щитовидной железы, поджелудочной железы, гормональные нарушения, нарушения обмена веществ или другие нарушения эндокринной системы?

Нет

Да,

7.11.12.Контролируете ли Вы свой уровень глюкозы в крови?

Нет

Да Укажите свой уровень глюкозы в крови:

7.11.13.Неврит, радикулит и другие заболевания периферической нервной системы?

Нет

Да,

7.11.14.Новообразования: опухоли злокачественные или доброкачественные, в том числе заболевания крови? Подвергались ли Вы радио- или химиотерапии? Проводились ли переливания крови и их компонентов? Системные заболевания и т.п.?

Нет

Да,

7.11.15.Болезни кожи и соединительной ткани (склеродермия, псориаз, экзема, системная красная волчанка и др.); лимфатических узлов; кисты?

Нет

Да,

7.11.16.Аллергия; анемия и другие нарушения кроветворной системы?

Нет

Да,

7.11.17.Заболевания, травмы опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника, головы), остеопороз, подагра, ревматизм, артриты, радикулит, ограничение двигательных функций, хромота или ампутация?

Нет

Да,

7.11.18.Заболевания центральной нервной системы или психические расстройства: мигрень, судорожные припадки, потеря сознания, парезы, эпилепсия, состояние депрессии, бессонница, остеохондроз или какие-либо другие расстройства?

Нет

Да,

7.11.19.Состоите/состояли ли Вы на учете у невролога, психиатра; проходили ли лечение в психоневрологических/психиатрических клиниках? Лечились ли Вы когда-либо от наркомании, алкоголизма, токсикомании? Делали ли Вы попытки к самоубийству? Находились ли в реанимационном отделении?

Нет

Да,

7.11.20.Принимали/принимаете ли Вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?

Нет

Да,

7.11.21. Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органов, нарушение функций)

Нет

Да,

7.11.22.Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи с заболеванием СПИДом (ВИЧ инфекцией) или заболеваниями, передающимися половым путем (включая гепатиты)?

Нет

Да,

7.11.23.Проходили ли Вы специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ) в связи с заболеваниями за последние 5 лет?

Нет

Да,

7.11.24.Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья?

Нет

Да,

7.11.25.Регулярно ли Вы проходите профилактические медицинские осмотры за последние 5 лет? Укажите периодичность профилактических медицинских осмотров: прохожу регулярно раз и более в год; прохожу эпизодически раз в два-три года; ни разу не проходил за последнии 5 лет.

7.11.26.Нуждаетесь ли Вы в связи с имеющимися заболеваниями в постоянном наблюдении врачом и/или постоянном приеме лекарств?

Нет

Да,

7.11.27.Знаете ли Вы имеющиеся отклонения в состоянии Вашего здоровья, которые увеличивают риск наступления страхового события?

Нет

Да,

7.11.28.Находились ли Вы за последние 2 года на амбулаторном лечении по поводу заболевания.

Нет

Да. Укажите сколько раз

7.11.29.Находились ли Вы за последние 2 года на стационарном лечении по поводу заболевания.

Нет

Да. Укажите сколько раз

7.11.30.Обращались ли Вы когда-либо в Федеральное Государственное Учреждение «Главного бюро Медико - Социальной Экспертизы» по месту жительства, регистрации, с заявлением об освидетельствовании Вас на группу инвалидности (первично или повторно)?

Нет

Да,

7.11.31.Получали ли Вы рекомендации от лечащего врача, консультирующих Вас врачей, о необходимости оформления инвалидности 1, 2 или 3 группы, по состоянию Вашего здоровья.

Нет

Да,

7.11.32.За период с 2006 года и по настоящий момент времени, проходили ли Вы медицинское обследование, для оформления инвалидности 1, 2 или 3 группы.

Нет

Да,

7.11.33.За период с 2006 года и по настоящий момент времени, происходили ли с Вами события, последствия которых могут привести к наступлению страхового случая.

Нет

Да,

7.11.34.В настоящий период времени у Вас есть присвоенная группа инвалидности?

Нет

Да,

7.11.35. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 65 лет?

Нет

Да,

7.11.36. Пожалуйста, укажите даты и подробности всех других событий медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций, ранений (включая несчастные случаи и их последствия), не указанных вами выше, по которым Вы проходили обследование или лечение. (нужно написать свой вариант ответа и/или выбрать и дополнить вариант ответа, если он соответствует вашей ситуации): ничего другого не было проходил(а) стационарное лечение в больнице № по поводу в году. проходил (а) амбулаторное лечение в поликлинике № по поводу в году. иное (ваш вариант):

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РИСКИ:

7.12.Занимаетесь ли вы профессионально или в качестве хобби следующими видами спорта: авиацией; плаванием с аквалангом; парашютным спортом; дельтапланеризмом; автомобильными гонками; мотогонками; горными или водными лыжами; парусным спортом; альпинизмом; спелеологией; боксом; верховой ездой; борьбой или боевыми искусствами: Нет Да, если «да», то какими? Или другими видами деятельности, хобби, опасными или экстремальными видами спорта, где возникает повышенный риск? Нет Да, если «да», то какими?

7.13. Включены ли следующие обязанности в вашу профессию (Если “Да”, то укажите подробности)?

7.13.1. работа на высоте свыше 15 метров

Нет

Да,

7.13.2. работа в море или под водой

Нет

Да,

7.13.3. работа под землей (например,в шахтах)

Нет

Да,

7.13.4. работа с опасными химическими составами или взрывчатыми веществами

Нет

Да,

7.13.5. другая работа, связанная с повышенным риском

Нет

Да,

7.13.6. Намереваетесь ли Вы путешествовать в “горячие” точки планеты (места вооруженных конфликтов или военных действий)

Нет

Да,

ВНИМАНИЕ: ООО «Абсолют Страхование» может запрашивать дополнительную информацию в период действия Договора страхования. Страхователь обязуется представлять такую информацию.

ДЕКЛАРАЦИЯ

Настоящим заявляю, что я не являюсь инвалидом 1 или 2 группы и МСЭК не рассматривает документы на установление мне группы инвалидности, не страдаю эпилепсией, сахарным диабетом, онкологическими, хроническими сердечнососудистыми или нервно-психическими заболеваниями, а также не обращался за консультацией и лечением в связи со СПИДом или состоянием, связанным со СПИДом.

Я настоящим подтверждаю, что кредитором была предоставлена возможность выбора программы кредитования, предусматривающая страхование только предмета залога, без страхования иных рисков.

Я настоящим подтверждаю, что все вопросы настоящего Заявления-анекты мсне понятны, а данные мной ответы на указанные вопросы являются правдивыми и соответствую имеющимся у меня сведениям. Мне известно, что дача ложных ответов на вышеуказанные ответы ведет к признанию недействительным любого договора страхования, заключаемого ООО «Абсолют Страхование» в отношении моей жизни, здоровья, имущества.

Я заявляю, что мои ответы на вопросы в настоящем Заявлении, приведенные выше, являются правдивыми и полными и будут являться частью Договора страхования. Я предоставляю компании право произвести индивидуальную оценку страхового риска. Я понимаю, что должен (должна) сообщить ООО «Абсолют Страхование» обо всех изменениях с имуществом, описанным в данном заявлении, в роде деятельности и увлечениях, связанных с риском несчастного случая, а также в случае наступления страхового события, при заключении и в течении срока действия договора страхования

Я выражаю согласие на получение ООО «Абсолют Страхование» информации о состоянии моего здоровья, а также в случае необходимости, на проведение вскрытия для установления причины смерти в качестве условия выплаты по риску смерти/утраты трудоспособности.

Я также уполномочиваю любого зарегистрированного врача, медицинские учреждения, страховые организации, владеющие записями или воспоминаниями о моем здоровье, передавать всю такую информацию, включая первичную медицинскую историю, ООО «Абсолют Страхование» или его перестраховщикам. Я отказываюсь от каких-либо претензий по поводу передачи вышеназванной информации ООО «Абсолют Страхование» и его перестраховщикам

Подписывая настоящее заявление на страхование, Страхователь (и) (Застрахованный (ые)) в соответствии c Федеральным законом РФ «О персональных данных» выражает (ют) Страховщику согласие на обработку своих персональных данных, содержащихся в документах, передаваемых Страховщику, в целях продвижения товаров, работ, услуг на рынке путем осуществления Страховщиком прямых контактов со мной с помощью средств связи, в целях обеспечения исполнения договора страхования, заключенного на основании настоящего заявления, а также выражает (ют) Страховщику согласие на предоставление Выгодоприобретателю (ям) информации по договору страхования, заключенному на основании настоящего заявления, об исполнении Страховщиком и/или Страхователем(ями) обязательств, по договору страхования, заключенному на основании настоящего заявления, в том числе информацию об оплате и размере страховой премии (страховых взносов), размере страховой суммы, о возникновении и урегулировании претензий, наступлении/вероятности наступления страховых случаев, выплате страхового возмещения и другую имеющую отношение к договору страхования, заключенному на основании настоящего заявления информацию.

Обработка персональных данных осуществляется посредством сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачу), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных как на бумажных, так и на электронных носителях.

Настоящее согласие Страхователя(ей) (Застрахованного(-ые)) действительно в течение срока действия договора страхования, заключенного на основании настоящего заявления и в течение 5 лет после окончания срока действия договора страхования, заключенного на основании настоящего заявления.

Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.

Прошу осуществить страхование (в валюте кредитного договора):

недвижимого имущества, являющегося предметом договора об ипотеке, от рисков гибели (уничтожения), утраты пропажи), повреждения.

страховая сумма: рыночная стоимость

Размер кредита

Размер кредита + %

права собственности Страхователя на объект недвижимости.

страховая сумма:

Размер кредита

Размер кредита + %

Иная стоимость ()

рисков смерти и утраты трудоспособности.