г обоснование клинического диагноза

Г 10-00ч

Жалобы: на боли в суставах, в мышцах, плотные узелки в ерхних и нижних конечностях походу сосудов, периодические онемение в верхних и нижних конечностях, обморочное состояние, сердцебиение, головокружение, одышка, выраженная общая слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания. Сознание ясное. Положение пассивное. передвигается с помощью трости из-за укорочение правой н/к. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены. Патологических образований в области молочных желез нет. Выделений из сосков нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

г обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении: на боли в суставах, в мышцах, плотные узелки в ерхних и нижних конечностях походу сосудов, периодические онемение в верхних и нижних конечностях, обморочное состояние, сердцебиение, головокружение, одышка, выраженная общая слабость.

Анамнез заболевания: болеет с 1991г, когда впервые стали беспокоить головные боли. С 2010г боли в мышцах и в суставах, выраженная слабость. Через некоторое время появились узелки в верхних и нижних конечностях по ходу крупных сосудов. Направлена в НИИ К И ВБ, где в 2011г после проведённого обследования и биопсии кожного доскута выставлен диагноз узелковый периартериит. Назначена базисная терапия ГКС+метотрексат. Регулярно лечиться амбулаторно и стационарно. Амбулаторно принимает Преднизолон10мг. Болезнь прогрессирует. В связи с ухудшением общее состояния, госпитализирована в терапевтическое отделение №1ГБ.

Анамнез жизни: Вен. заболевания, туберкулез, переливания крови отрицает. 2010г вирусный гепатит В. Принимает Энтекафир.

Операции: кесарево сечение 2008г. травмы отрицает. Вредные привычки: нет

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хр. пиелонефрит, пневмания 2016гг.

Наследственность: не отягощена. Акушерский анамнез: беременностей 1, родов 1, кесарево сечение 2008г.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжала. Аллергоанамнез: на пенициллин, грандаксин, гентамицин, гепаринавая мазь.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания. Сознание ясное. Положение пассивное. передвигается с помощью трости из-за укорочение правой н/к. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены. Патологических образований в области молочных желез нет. Выделений из сосков нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга устойчива. Вялая.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, грудные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, инфильтраций и нависаний нет.

Лабораторные обследования:

ОАК от 16.08.16г - Нв 117 г/л. Лейкоциты 9,8*10/9г/л. Эритроциты 4,58*10/12г/л, тр-278*10/9г/л. СОЭ 10 мм/ч. п0,с64,э1,м6,л29.

ОАМ от 16.08.16г- уд.вес -1002. цвет –с/желтый, пр, белок отр, п.э-15-20 в п.зр, лейк -3-4 в п.зр

Б\Х анализ крови от 16.08.16г-о.белок 72г/л, Креатинин- 108,0 ммоль\л, мочевина-3,5ммоль/л, глюкоза 4,2ммоль/л, АЛТ-15ммоль\л, АСТ -23ммоль\л, О.бил- 11,6ммоль\л.

СРБ отр, РФ отр.

Коагулограмма от 16.06.16г- АЧТВ-24,3 сек, Ф-Н 2,2 г/л.

Инструментальные исследования:

ЭКГ от 15.08.16г: синусовая тахикардия ЧСС 92 уд в мин. нормальное положение ЭОС.

Диагноз: Системный васкулит, Узелковый периартериит, хроничекское прогрессируешие течение, активность 2ст, с порожением кожи(подкожные узлы, ливедо), сосудов(с-м Рейно), переферической и ЦНС (васкулит сосудов головного мозга, полиневритический синдром), полинейропатия, кардит, пневмонит, полиартралгия, миалгия.

Хронический вирусный гепатит В. Артериальная гипертензия 2ст,риск2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст Астеновегетативными прявлениями.

 

Г 10-00ч

Жалобы: на головокружение, слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 88 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Г 10-00ч

Жалобы: на головокружение, слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 88 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Г 10-00ч

Жалобы: слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный

ЧСС 83 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Выходные дни.

Г 11-00ч

Жалобы: особых нет.

Объективные данные: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Выписываеться с улучшением. С выпиской согласна. Рекомендации получила.

 

 

Казақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Терапевти-ческое отд.	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010жылғы «23» Қарашадағы № 907бұйрығымен бектілген № 0003/е нысанды мединалық кужаттама
Ұйымнын атау Наименование организации КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница № «1» Павлодарской области, акимата Павлодарской области	Мединская документация форма № 003/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907

 

Амбулаторлық,стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

Медицинской карты стационарного больного № 1063Д

Көшірме жолдаған ұйымнын атауы мен мекен- жайы

(название и адрес организации, куда направляется выписка_поликлиника

Науқастын тегі,аты,әкесінің аты Ф.И.О. Смагулова Жанар Кайрбековна

Туған күні Возраст: 19.05.1974

Мекен- жайы Домашний адрес: Горького 27-92

Жұмыс орыны мен кәсібі Место работы: инв2гр.

стационар бойынша: түсүі Поступление по стационару: 15.08.16г

шығуы Выбытия: 19.08.16г 12-00ч

Толық диагнозы(негізі сырқаты)Қосалқы асқынулар).

Диагноз: Системный васкулит, Узелковый периартериит, хроничекское прогрессируешие течение, активность 2ст, с порожением кожи(подкожные узлы, ливедо), сосудов(с-м Рейно), переферической и ЦНС (васкулит сосудов головного мозга, полиневритический синдром), полинейропатия, кардит, пневмонит, полиартралгия, миалгия.

Хронический вирусный гепатит В. Артериальная гипертензия 2ст,риск2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст Астеновегетативными прявлениями.

Жалобы при поступлении: на боли в суставах, в мышцах, плотные узелки в ерхних и нижних конечностях походу сосудов, периодические онемение в верхних и нижних конечностях, обморочное состояние, сердцебиение, головокружение, одышка, выраженная общая слабость.

Анамнез заболевания: болеет с 1991г, когда впервые стали беспокоить головные боли. С 2010г боли в мышцах и в суставах, выраженная слабость. Через некоторое время появились узелки в верхних и нижних конечностях по ходу крупных сосудов. Направлена в НИИ К И ВБ, где в 2011г после проведённого обследования и биопсии кожного доскута выставлен диагноз узелковый периартериит. Назначена базисная терапия ГКС+метотрексат. Регулярно лечиться амбулаторно и стационарно. Амбулаторно принимает Преднизолон10мг. Болезнь прогрессирует. В связи с ухудшением общее состояния, госпитализирована в терапевтическое отделение №1ГБ.

Анамнез жизни: Вен. заболевания, туберкулез, переливания крови отрицает. 2010г вирусный гепатит В. Принимает Энтекафир.

Операции: кесарево сечение 2008г. травмы отрицает. Вредные привычки: нет

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хр. пиелонефрит, пневмания 2016гг.

Наследственность: не отягощена. Акушерский анамнез: беременностей 1, родов 1, кесарево сечение 2008г.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжала. Аллергоанамнез: на пенициллин, грандаксин, гентамицин, гепаринавая мазь.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания. Сознание ясное. Положение пассивное. передвигается с помощью трости из-за укорочение правой н/к. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены. Патологических образований в области молочных желез нет. Выделений из сосков нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга устойчива. Вялая.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, грудные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, инфильтраций и нависаний нет.

Лабораторные обследования:

ОАК от 16.08.16г - Нв 117 г/л. Лейкоциты 9,8*10/9г/л. Эритроциты 4,58*10/12г/л, тр-278*10/9г/л. СОЭ 10 мм/ч. п0,с64,э1,м6,л29.

ОАМ от 16.08.16г- уд.вес -1002. цвет –с/желтый, пр, белок отр, п.э-15-20 в п.зр, лейк -3-4 в п.зр

Б\Х анализ крови от 16.08.16г-о.белок 72г/л, Креатинин- 108,0 ммоль\л, мочевина-3,5ммоль/л, глюкоза 4,2ммоль/л, АЛТ-15ммоль\л, АСТ -23ммоль\л, О.бил- 11,6ммоль\л.

СРБ отр, РФ отр.

Коагулограмма от 16.06.16г- АЧТВ-24,3 сек, Ф-Н 2,2 г/л.

Инструментальные исследования:

ЭКГ от 15.08.16г: синусовая тахикардия ЧСС 92 уд в мин. нормальное положение ЭОС.

Лечение: Стол 15, режим полупостельный, NaCl 0,9% 200,0+Преднизолон60мг+гепарин2500тыс ед+калий хлор 7,4%10,0+вит С5,0в/в кап№3, NaCl 0,9% 200,0+Преднизолон30мг+гепарин2500тыс ед+калий хлор 7,4%10,0+вит С5,0в/в кап№2, Артоксан 20мл в/м№3, вит В61,0млв/м№5, Омегаст 20мг 1рв/д, Индап2,5мг, Диакарб 25мг 1/2т 2рв/д, Амитриптилин 1/2т н/н.

Состояние при выписке: На фоне проведённого лечения отмечает значительное улучшение. Жалоб нет. Гемодинамика стабильная АД 120\80мм.рт.ст. Курс лечения получила в полном объеме. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Исход лечения:Улучшение.

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации):

Наблюдение участкового терапевта, ревматолога, по месту жительства.

Избегать переохлаждения, инсоляций, перегрузок, своевременная санация очагов инфекции. Диета богатая калием, кальцием, железом.

Селсепт 250мг по 1т2рв/д длительно под контролем ОАК и ОАМ

Преднизолон 10мг (2т) утром, запивать с молоком.

Омез 10мг 1 таб утром 1 час до завтрака 10 дней каждого месяца.

Кальцемин сильвер по 1т2рв/д 2 мес

Индап 2,5мг утром под контролем АД.

Выписка выдана пациенту на руки, Претензий к медицинскому персоналу не имеет. С рекомендациями ознакомлена.

подпись _________________ дата 19.08.16г 12 ч

 

зав. отделения.Динабекова.А.С. леч. врач: Бакауова.А.А.