Сестринская помощь при артериальной гипертонии.

 

1. Эпидемиология артериальной гипертонии. Определение понятия.

АГ в РФ, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень АД), высоким риском осложнений и недостаточным контролем в масштабе популяции.

Артериальная гипертония (АГ) - это синдром, характеризующийся повышением АД систолического > 140, АД диастолического > 90 у лиц, не получающих антигипертензивную терапию. При этом данное повышение должно выявляться не менее чем в двух измерениях АД в ходе одного визита и не реже трех раз в течение месяца после первичного выявления.

Синдромом АГ проявляются гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная АГ) и вторичные симптоматические гипертонии. Около 90% приходится на ГБ, 10% - на симптоматическую гипертонию.

Термин " гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная артериальная гипертония".

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертонии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертонии).

2. Факторы риска и механизмы развития АГ Факторы риска:

• Наследственная отягощенность по АГ и др. ССЗ.

• Курение

• Нерациональное питание

• Ожирение

• Низкая физическая активность

• Избыточное употребление соли

• Храп и указания на остановки дыхания во время ночного сна

• Личностные особенности пациентов

В настоящее время АГ рассматривается как сложнейший комплекс нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических нарушений, связанных с колебаниями сосудистого тонуса. Все основные факторы риска влияют на сосудистую стенку (прежде всего на его внутреннюю оболочку - сосудистый эндотелий), что в конечном итоге приводит к изменению тонуса сосудов с преобладанием вазоконстрикции (сужения и это способствует повышению и закреплению АГ (ремоделирование сосудов).

3. Клинические проявления и диагностика АГ Клинические проявления ГБ.

Зависят от стадии болезни, от поражения внутренних органов и от сопутствующих заболеваний.

У половины больных в начальном периоде нет ярких клинических проявлений. Частыми проявлениями ГБ при повышении АД являются следующие:

1. Головная боль чаще в ночные или утренние часы. Обычно она носит пульсирующий характер и локализуется в затылочной области.

2. Шум или ощущение пульсации в голове, звон в ушах.

3. Головокружение.

4. Одышка.

5. Снижение остроты зрения, мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами.

6. Боли в области сердца различного характера и продолжительности.

7. Нарушение памяти и сна.

8. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, нервозность, раздражительность, частая смена настроения и др.).

9. Носовые кровотечения.

При осмотре определяется усиленный, разлитой, смещенный влево верхушечный толчок. При перкуссии — смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. Пульс напряженный, твердый.

Классификация уровней АД для взрослых (старше 18 лет)

	АД (с) мм рт. ст.	АД (д) мм рт. ст.
Оптимальное АД	Менее 120	Менее 80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
	Артериальная гипертензия
АГ I степени	140-159	90-99
AГ II степени	160-179	100-109
АГ III степени	Более 180	Более 110
Изолированная систолическая АГ	Более 140	Менее 90

 

Правила измерения АД:

1. Положение больного - сидя в удобной позе, рука на столе; манжета соответствующего размера накладывается на плечо на уровне сердца; нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. АД измеряется в покое после 5-ти минутного отдыха.

2. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице >5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

АГ опасна своими осложнениями: поражением органов-мишеней (сердце, сосуды, почки) и развитием ССЗ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность).

Определение стадии АГ В РФ по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагноза, использование трехстадийной классификации гипертонической болезни:

■ АГ I стадии предполагает отсутствие изменений со стороны органов- мишеней (ПОМ).

■ AT II стадии предполагает присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней: сердца (гипертрофия левого желудочка), сосудов (повышение жесткости сосудов, развитию атеросклеротических бляшек в сосудах, изменений на глазном дне у молодых пациентов), почек (снижение выделительной функции почек и незначительное повышение креатинина крови, появление МАУ, протеинурии).

■ АГ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний (АКС): цереброваскулярных заболеваний (ишемический и геморрагический инсульты, транзиторные ишемические атаки); заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, ХСН), хроническая почечная недостаточность, заболевание периферических артерий (аневризма аорты), гипертоническая ретинопатия.

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть AГ, ее прогноз и тактику течения. Большое значение имеет оценки общего сердечно-сосудистого риска (стратификация риска), степень которого зависит от величины АД, о; наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, ПOM и АКС.

План обследовании при АГ:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи с определением МАУ;

- холестерин крови, триглицериды; г

- глюкоза крови;

- электролиты крови (калий, натрий и др.);

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной клетки с определением кардиоторакального индекса;

- консультация окулиста (глазное дно), невропатолога;

- УЗИ почек;

- мочевина, креатинин;

- ЭХО-КГ;

- исследования для исключения симптоматического характера AI: определение катехоламинов в крови и моче, альдостерона, внутривенная и экскреторная урография, ангиография почечных артерий.

 

4. Принципы лечения и ухода. Профилактика. Роль медицинской сестры.

Основная цель лечения и профилактики ГБ - снижение смертности и предупреждение развития осложнений. Оптимальным уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. Достижение оптимального АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента.

Немедикаментозные методы лечения и реабилитации:

- отказ от курения;

- снижение и/или нормализация массы тела:

- снижение потребления алкогольных напитков;

- режим физической активности (нагрузка адекватно переносимая, ходьба, плавание, езда на велосипеде);

- предупреждение или устранение стрессовых влияний (аутотренинг, седативные лекарства);

- исключение профессиональных вредностей;

- снижение потребления поваренной соли до 5i в сутки;

- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, рыбы, морепродуктов, молочных и кисломолочных продуктов пониженной жирности);

- физические методы лечения (электросон, гальванизация воротниковой зоны, воздействие магнитного поля, диадинамические токи на синокаротидные области, индуктотермия, кислородные, жемчужные, хвойные ванны);

- ЛФК, массаж;

- санаторно-курортное лечение (санатории лесной и лесостепной зоны, Южного берега Крыма и Черноморского побережья Кавказа в нежаркое время, курорты Рижского взморья, местные санатории).

При определении показаний к медикаментозной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД.

Медикаментозная терапия назначается пациентам с высоким нормальным АД и высоким сердечно-сосудистым риском.

Пациентам АГ 1 и 2 степени с низким и умеренным риском рекомендуется на начальном этапе немедикаментозное лечение на срок от нескольких недель до нескольких месяцев и при отсутствии контроля АД с последующим назначением медикаментозной терапии.

Во всех остальных случаях наряду с немедикаментозной терапией проводится медикаментозное лечение.

Группы гипотензивных препаратов:

■ ингибиторы АПФ: каптоприл, перендоприл, эналаприл, лизиноприл;

■ антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, БРА): лозартан, вальсартан, ирбесартан, телмисартан.

■ бета-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол, метопролол);

■ антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, лерканидипин, фелодипин);

■ диуретики (индапамид, гипотиазид, торасемид).

Принципы медикаментозной терапии:

В настоящее время используются две стратегии стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества доз лекарственных препаратов.

 

Профилактика ГБ (первичная):

♦ выявление и устранение факторов риска,

♦ пропаганда здорового образа жизни,

♦ нормализация веса.

Каждый гражданин, обратившийся в регистратуру поликлинического учреждения, направляется в кабинет доврачебного приема.

Медсестра кабинета доврачебного приема измеряет всем обратившимся АД и в случае регистрации повышенных цифр АД заполняет извещение участковому врачу-терапевту.

При наличии жалоб и выявления высоких цифр АД(160 и 100 мм рт. ст. и выше) больной в этот же день направляется к участковому врачу-терапевту. Вторичная:

♦ диспансерное наблюдение, частота наблюдений - 2-4 раза в год в зависимости от тяжести течения;

♦ осмотры других специалистов - кардиолог, офтальмолог, невропатолог, психоневролог не реже 1 раза в год; эндокринолог, уролог - по показаниям;

♦ исследования - общий анализ мочи - 2-4 раза в год, холестерин, триглицериды, глазное дно, ЭКГ, рентгенография сердца - не реже 1 раза в год, другие исследования - по показаниям.

Вторичная профилактика заключается в пожизненном ежедневном приеме гипотензивных препаратов, диспансерном наблюдении за больными, использование немедикаментозных методов лечения и реабилитации.

Рекомендации больным: противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим перенапряжением, пребыванием на высоте, воздействием высокой температуры, вибрации, шума, на конвейере, в ночные смены.

5. Возможные проблемы пациентов Настоящие:

♦ одышка,

♦ боль в области сердца,

♦ сердцебиение,

♦ перебои в работе сердца,

♦ носовые кровотечения,

♦ головокружение,

♦ головная боль,

♦ шум в ушах и голове,

♦ снижение остроты зрения,

♦ нарушение памяти и сна,

♦ раздражительность, нервозность и т.д.

Психологические:

♦ беспокойство, страх смерти,

♦ дефицит знаний о своем заболевании,

♦ недооценка своего состояния,

♦ недоверие медперсоналу,

♦ недостаточная адаптация к жизни.

Потенциальные:

♦ инвалидизация больного, ведущая к ограничению самоухода,

♦ гипертонический криз,

♦ острое нарушение мозгового кровообращения,

♦ инфаркт миокарда,

♦ сердечная недостаточность,

♦ почечная недостаточность,

♦ аритмии,

♦ нарушение зрения и др.

6. Сестринские вмешательства

- дать пациенту и его близким необходимую информацию о необходимости проведения первичной и вторичной профилактики;

- мотивировать пациента к формированию здорового образа жизни - отказа от курения; нормализации масса тела, регулярности и интенсивности физических нагрузок;

- мотивировать к пациенту к соблюдению регулярности и постоянства в приеме медикаментозной терапии;

- проводить контроль за правильностью измерением АД и проводимых медикаментозных и немедикаментозных мероприятиях при последующих визитах пациента;

- контроль за соблюдением диеты, водного и солевого режима;

- осуществлять контроль АД при визитах пациента;

- контролировать строгое выполнение пациентами назначений врача.

- контролировать внешний вид пациента и основные гемодинамические показатели (ЧСС, АД, ЧДД) с целью раннего выявления осложнений.

 

 

Особенность вторичной гипертонии - стойкое повышение диастолического давления. При приеме препаратов - систолическое снижается, диастолическое остается.

Патогенез первичной гипертонии.

В основе ГБ лежит повышение тонуса мелких артерий на периферии в результате действия факторов риска, которые приводят к усилению тонуса и силы сокращения сердца, что приводит к гипертрофии мышцы левого желудочка.

Клиника ГБ.

При гипертонии повышается и систолическое и диастолическое давление. В заболевании различают 3 периода:

1) Доброкачественная функциональная - это связано с тем, что при первой стадии под влиянием лечения и даже отдыха АД может стать нормальным. Отсутствуют органические изменения в органах-мишенях (сердце, сосуды). АД может быть повышено даже до высоких цифр. Основные проявления: эмоциональная лябильность, плохой сон, боли в сердце колющего характера.

2) Стадия органических изменений - характеризуется стойким повышением АД, т.к. в эту стадию происходят следующие изменения: из-за спазма сосудов ухудшается кровоток в почках (ишемия) -> это вызывает увеличенный выброс в кровь ренина -> увеличивается выброс ангиотензина. Гипертония становится необратимой. Клинически: постоянные головные боли, ухудшение зрения, шум в ушах, боли в сердце давящего/сжимающего характера. Причина: развитие в сосудах атеросклероза. Объективно: гипертрофия миокарда, расширение границ сердца.

3) Стадия осложнений - может привести к инфаркту сердца и мозга, кровоизлиянию в мозг, хронической сердечной недостаточности и поражению почек.

Принципы лечения.

В первую стадию болезни очень важно обучить пациента устранению факторов риска. Диета с ограничением острого, пряного и поваренной соли, а так же крепкий чай, кофе, шоколад. Нормализовать сон. Прогулки, плавание и т.д. Препараты назначаются с первую стадию (чаще бетта-адреноблокаторы). После снижения давления препарат отменить нельзя. Дозу уменьшают. АД ниже нормы не снижается. Применение препаратов длительное. Применяют седативные средства.

Во вторую стадию применяется не меньше двух препаратов разного действия.

В любой стадии болезни могут возникать гипертонические кризы.

Гипертонический криз - остро возникающее быстрое повышение АД, которое может привести к осложнениям.

Провоцирующие факторы:

- острое нервно-психическое перенапряжение
- уменьшение дозы или отмена гипотензивного препарата
- чрезмерное употребление алкоголя
- резкие изменения погоды

Клиника.

Различают гипертанический криз первого типа (гиперкинетический) и второго типа (гипокинетический).

1-ый тип - чаще у лиц молодого возраста с эмоциональной неустойчивостью. Давление повышается быстро в течение трех часов (иногда часа). Сопровожается резкой головной болью в затылочной областью, головокружением, ухудшением зрения, тошнотой и рвотой не приносящей облегчения. Больной выглядит возбужденным, геперимированно, тахикардия, боли в сердце давящего характера. В моче отмечается небольшая протеинурия, единичные эритроциты. Признак окончания криза - обильное мочеиспускание.

2-ой тип - чаще развивается у лиц пожилого возраста со 2-ой и 3-ей стадией заболевания. Причины те же. АД повышается не так быстро, иногда до 5 суток. Такое повышение опасно развитием осложнений в виде инсульта. Беспокоит больных слабость, постоянные головные боли до тошноты. Появляется онемение в конечностях (парестезия). Значительно ухудшается зрение и слух. Психологически - больные заторможены. Пульс может быть в норме, либо меньше нормы. Лицо одутловатое. Больные сонливы. В моче значительное повышение белка и эритроцитов.

Доврачебная помощь при гипертонических кризах.

- установить причину и по возможности ее устранить
- уложить больного с возвышенным изголовьем
- положить на постель клеенки
- приготовить все для помощи при рвоте
- обеспечить покой
- пищу не принимать
- через 3-е лицо вызвать врача
- снять ЭКГ (при возможности)
- контроль АД и пульса
- горчичники на затылок и икроножные мышцы
- ноги в горячую воду

По назначению врача:

- при брадикардии таблетка Нифедипин, Каптоприл (под язык)
- при тахикардии Анаприлин
- введение средств в/м (часто мочегонные) - Лазикс

АД не должно быть снижено быстро (за первые 2 часа на 25%). Если криз сопровождается болями в сердце то в/в капельно капают нитраты. При выраженном возбуждении вводят седативные средства (в/в Дроперидол, Фентанил, Седуксен). При кризах после оказания помощи - обязательная госпитализация.