Аллергические заболевания в анамнезе.

Анафилактический шок

 

Код протокола: E-001

 

Цель этапа: прекращение поступления аллергена в организм и восстановление функции всех жизненно важных систем и органов

Код (коды) по МКБ-10:

 

T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу

T85 Осложнения, связанные с другими внутренними протезными устройствами,

имплантатами и трансплантантами

T63 Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными

W57 Укус или ужаливание неядовитыми насекомыми и другими неядовитыми

Членистоногими

X23 Контакт с шершнями, осами и пчелами

 

T78 Неблагоприятные эффекты, не классифицированные в других рубриках Определение: Анафилактический шок (АШ) - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы.

Классификация по клиническому течению анафилактического шока:

 

1. Молниеносное течение - острейшее начало, с быстрым, прогрессирующим падением АД, потерей сознания, нарастающей дыхательной недостаточностью. Отличительная черта молниеносного течения шока - резистентность к интенсивной

 

противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного состояния. Смерть наступает обычно в первые минуты или часы в связи с поражением жизненно важных органов.

 

Варианты молниеносного течения АШ в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острой сосудистой

Недостаточности (ОСН).

 

При АШ с ведущим синдромом ОДН внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, экспираторная одышка; пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования ОДН и

присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

АШ с развитием ОСН характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно - сосудистой недостаточности.

2. Рецидивирующее течение - характерно возникновение повторного шокового

состояния через несколько часов или суток после наступившего клинического улучшения. Иногда рецидивы шока протекают значительно тяжелее, чем начальный период, они более резистентны к терапии.

 

3. Абортивное течение - асфиксический вариант шока, при котором у больных клинические симптомы легко купируются, зачастую не требует применения каких - либо лекарственных препаратов.

 

Выделяют 5 вариантов течения анафилактического шока: типичный,

 

гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный. Факторы риска:

 

Лекарственная аллергия в анамнезе.

 

 

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

2. Длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.

 

3. Использование депо - препаратов.

 

Полипрагмазия.

 

Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата.

 

Длительный профессиональный контакт с лекарствами.

 

Аллергические заболевания в анамнезе.

 

8. Наличие дерматомикозов (эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.

Диагностические критерии:

 

При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть.

Характерные симптомы шока (типичного):

 

• изменение цвета кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз);

 

• различные экзантемы;

 

• отек век, лица, слизистой носа;

 

• холодный липкий пот;

 

• чихание, кашель, зуд;

 

• слезотечение;

 

• рвота;

 

• клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки);

 

• двигательное беспокойство;

 

• «страх смерти»;

 

• непроизвольное выделение мочи, кала, газов.

При объективном клиническом обследовании выявляется:

• частый нитевидный пульс (на периферических сосудах);

 

• тахикардия (реже брадикардия, аритмия);

 

• тоны сердца глухие;

 

• артериальное давление быстро снижается (в тяжелых случаях нижнее давление не определяется). В относительно легких случаях артериальное давление не снижается ниже критического уровня 90-80 мм рт. ст. В первые минуты иногда АД может слегка повышаться;

• нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);

 

• зрачки расширены и не реагируют на свет.

 

При гемодинамическом варианте течения АШ в клинической картине выступает симптомы нарушения сердечно - сосудистой деятельности:

 

· сильные боли в области сердца,

 

· нарушение ритма,

· слабый пульс,

· падение АД,

· глухость тонов сердца,

· периферические сосуды могут быть спазмированы (бледность кожи) или расширены (гиперемия, отеки).

Другие клинические симптомы шока выражены меньше.

 

При асфиксическом варианте ведущее место ОДН, связанная с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов или отеком легкого. Тяжесть состояния при таком шоке связана со степенью дыхательной недостаточности. Возможно развитие респираторного дистресс - синдрома взрослых с выраженной гипоксией.

 

Церебральный вариант АШ изолированно наблюдается редко, характерные нарушения отмечаются со стороны центральной нервной системы (ЦНС): возбуждение, потеря сознания, острое набухание и отек мозга, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца.

 

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

При абдоминальном варианте АШ на первый план выступают симптомы «острого живота»: боли в надчревной области или по всему животу, рвота, позывы на стул, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Нередко больные с абдоминальной формой анафилактического шока попадают на операционный стол.

 

Эректильная фаза шока, которая длится 20-30 минут, проявляется в виде двух синдромов – церебрального и кардиоваскулярного.

Церебральный синдром проявляется в виде возбуждения, эйфории, повышения рефлексов, гиперчувствительностью, расширением зрачков. Пострадавший в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на любые прикосновения, «страх смерти».

 

Кардиоваскулярный синдром характеризуется нормальным или повышенным артериальным давлением, тахикардией или замедленным пульсом; бледностью, реже гиперемией кожных покровов, лица.

 

Торпидная фаза знаменует присоединение всех основных патогенетических механизмов шока (истинный шок), длится несколько часов и заканчивается летально при отсутствии помощи извне. В торпидной фазе выделяют три степени шока:

 

Шок I степени, компенсированный, доминирует вазоконстрикция: тяжелое общее состояние, бледность, цианоз губ и ногтевых фаланг, дыхание поверхностное, признаки гипотермии. Симптоматика со стороны ЦНС: слабость, замедленная реакция, сужение зрачков. Кардиоваскулярные проявления: слегка понижено или нормальное артериальное давление, замедленный пульс.

 

Шок II степени, субкомпенсированный, доминирует вазодилатация: состояние очень тяжелое, нарастает цианоз (разлитой цианоз), дыхание частое поверхностное, гипотермия, сильная жажда, олигоанурия. Церебральный синдром: заторможенность, легкое помрачнение сознания, расширение зрачков с медленной их реакцией на свет. Кардиоваскулярный синдром: глухость сердечных тонов, гипотония, тахикардия, экстрасистолия, пульс плохо пальпируется, спавшиеся периферические вены. В крови метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксия.

 

Шок III степени, декомпенсированный, доминирует вазоатония: состояние крайне тяжелое, тотальный цианоз, гипотермия, дыхание поверхностное, частое типа Чейна - Стокса, анурия. Церебральный синдром: сознание отсутствует, полная адинамия, зрачки широкие на свет не реагируют, потеря чувствительности. Кардиоваскулярный синдром: не определяющийся или нитевидный пульс, систолическое артериальное давление ниже 50 мм. рт. столба, глухие сердечные тоны, аритмия. В крови выраженный метаболический ацидоз, тяжелая гипоксемия и, как следствие, их – вторичные необратимые изменения в тканях и органах.

Существенно помогает в дифференциации стадий шока критерий Альговера – соотношение между частотой пульса и систолическим артериальным давлением. В норме критерий Альговера – 0,5; при шоке I степени – до 1,0; II степени – от 1,0 до 1,5; III степени – выше 1,5.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику между АШ и системной аллергической реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых лекарственных средств) не проводят, ввиду того, что при

 

обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Отличительной чертой АШ служит наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отека или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями. Прочие симптомы АШ неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Оценка состояние сознания (состояние оглушенности, потеря сознания).

 

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

2. Осмотр кожных покровов (бледные, иногда с цианотичным оттенком), видимых слизистых оболочек на предмет наличия эритемы, сыпи, отека, симптомов ринита, конъюнктивита.