Диагностируемые типы отношения к болезни

УТВЕРЖДАЮ

Председатель психиатрической секции

Б. Дмитриева

Ученого Совета МЗ РФ

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ

Пособие для врачей

Санкт-Петербург

Авторы-составители: доктор мед. наук, профессор Л.И.Вассерман, ведущий научный сотрудник, канд. мед. наук Б.В.Иовлев, старший научный сотрудник, канд. психол. наук Э.Б.Карпова, математик-программист А.Я.Вукс.

Пособие содержит усовершенствованный вариант оригинального психодиагностического теста для оценки личностного реагирования на болезнь и правила работы с ним. Методика может использоваться в клинике хронических соматических, неврологических и нейрохирургических заболеваний при пограничных нервно-психических расстройствах и в наркологии для изучения отношения к болезни в динамике стационарного, амбулаторного, санаторно-курортного лечения и реабилитации больных.

Пособие предназначено для врачей-психиатров, психотерапевтов, наркологов, терапевтов, хирургов и врачей др. профиля, а также психологов, работающих в различных лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения.

ВВЕДЕНИЕ

Современная медицина характеризуется внедрением идей и методов медицинской психологии в клинику соматических заболеваний. Этот процесс во многом обусловлен развитием реабилитационного направления, одним из самых важных принципов которого является личностный подход. В концепции реабилитации больной наряду с врачом выступает в лечебном и реабилитационном процессе как субъект. Поэтому особенности личности больного, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению, а также к врачам и другому медицинскому персоналу становятся существенно важными факторами успешности его реабилитации. При соматических заболеваниях, как правило, всегда налицо, по выражению К.К.Платонова, "сложные кольцевые зависимости психического и соматического по типу круга, а в ряде случаев, порочного круга", с взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот. Помочь больному выйти из такого "порочного круга" могут психофармакологические и психотерапевтические воздействия на его психику "с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к своему заболеванию, к себе и окружающей среде" /Рожнов В.Е., Либих С.С., 1979/.

Психотерапия больных с соматическими расстройствами направлена на изменение неадекватных реакций на болезнь, создание у больных реалистических установок на лечение, восстановление внутрисемейных и более широких социальных связей и, тем самым, способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов заболевания. Достижение этих психотерапевтических целей возможно только при изменении отношения к болезни.

В качестве теоретической основы медико-психологических исследований, проводимых в связи с задачами психотерапии, в отечественной психологии используется концепция В.Н.Мясищева, согласно которой личность рассматривается как система отношений.

Для медицинской психологии одним из важнейших отношений в личностной структуре больного является отношение к болезни. Рассмотрение этого отношения с позиций концепции В.Н.Мясищева представляется весьма конструктивным, так как позволяет обобщенно отразить психологическое содержание таких понятий, как "внутренняя картина болезни", "переживание болезни", "реакция личности на болезнь", "сознание болезни" и др. /Краснушкин Е.К., 1950; Лурия Р.А., 1957; Рохлин Л.Л., 1957/, в рамках которых в настоящее время и происходит обсуждение проблемы «личность – болезнь».

В концепции В.Н.Мясищева психологический анализ предполагает рассмотрение отношения в трех смысловых ракурсах. Такое рассмотрение основано на представлении о трех компонентах отношения: эмоционального, поведенческого и когнитивного. В соответствии с этим эмоциональный компонент отношения к болезни отражает весь спектр чувств, обусловленных болезнью, а также те эмоциональные переживания, которые возникают в ситуациях, связанных с болезнью. Мотивационно-поведенческий компонент отражает выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие "роли" больного, активная борьба с болезнью, игнорирование заболевания, пессимистические установки и пр.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней. Когнитивный компонент отражает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз. Таким образом, психологический анализ отношения к болезни, проводимый в этих смысловых ракурсах, и позволяет описать все основные психические феномены в личности больного, связанные с его заболеванием.

Большинство авторов выделяют, по крайней мере, три фактора, влияющих на формирование отношения к болезни: 1) преморбидные особенности личности; 2) природа самого заболевания; 3) социально-психологические факторы.

Рассмотрение отношения к болезни с позиций психологии отношений по самой своей сути включает анализ всех трех названных выше факторов. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т.е. отражает индивидуальный, или личностный уровень. Как всякое отношение, оно носит субъективно-объективный характер, является содержательным и не может рассматриваться вне объекта отношений, иными словами, определяется природой самого заболевания. И, наконец, как всякое отношение, отношение к болезни опосредовано существующими в значимом для больного микросоциальном окружении и в обществе в целом представлениями о данном заболевании, о регламентированных в определенной культуре нормах поведения больного, о социальных и социально-психологических последствиях болезни.

Отношение к болезни выделяется как элемент психологического анализа целостной системы отношений и поэтому не может рассматриваться изолированно. Кроме того, отношение больного к своему заболеванию является значимым и, следовательно, оказывает влияние и на другие отношения личности. Таким образом, для всестороннего изучения отношения к болезни необходимо рассматривать его в более широком контексте, учитывая также отношения к тем сферам функционирования личности, на которые может влиять как сам факт заболевания, так и отношение к нему индивида.

Отношение к болезни, как и каждое психологическое отношение, индивидуально и неповторимо. Однако психологический анализ показывает, что отношение конкретного человека, оставаясь уникальным, может быть описано через принадлежность этого отношения к определенным психологическим типам отношений, то есть через выявление сходства с уникальными по своей природе отношениями других людей. Это положение справедливо и для описания отношения к болезни. Типологический подход к описанию психологических отношений позволяет использовать методы научного обобщения для лаконичной передачи самых существенных сведений об отношении конкретного больного к своей болезни. Это в свою очередь дает возможность практикующему клиническому психологу и лечащему врачу использовать эти сведения для построения психотерапии.

Диагностика таких типов может осуществляться тем же путем, который обычно используется в психиатрии и клинике пограничных состояний, т.е. путем расспроса больного, наблюдения за его поведением, собирания сведений от родных и близких и т.п. Однако, этот путь сложен, особенно при отсутствии клинического психолога, а также при необходимости обследовать большое число больных. В связи с этим возникает потребность в разработке специального медико-психологического диагностического инструмента. Важно, чтобы такой инструмент мог быть использован не только клиническими психологами, но и психотерапевтами, а также врачами-интернистами, не имеющими, как правило, психоневрологической или психотерапевтической подготовки, но стремящимися получить дополнительную информацию о больном с целью повышения эффективности лечения и реабилитации.

Применяемые в соматической клинике экспериментально-психологические методы специально не ориентированы на изучение отношения к болезни. Они, разумеется, в общем плане дают информацию о психологических механизмах формирования, поведенческих проявлениях и эмоциональных аспектах личностных реакций больных, но не решают специальную задачу диагностики типов отношения к болезни и определения особенностей дезадаптации в связи с заболеванием. Это послужило основанием для разработки новой экспериментально-психологической методики, предназначенной для изучения вариантов личностного реагирования на болезнь у больных преимущественно хроническими соматическими заболеваниями.

Такая тестовая методика, направленная на диагностику типа отношения к болезни и соответственно названная ТОБОЛ, была сконструирована в лаборатории клинической психологии института им. В.М.Бехтерева как модель мышления клинического психолога и (или) психоневролога, потенциально восполняющая недостаток опыта у врачей-интернистов в квалификации психического состояния и личностной диагностики больного при отсутствии клинических психологов и психоневрологов во многих клиниках соматического профиля /Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987/. Технология разработки опросника и его практического использования были опубликованы в методических рекомендациях в 1987 году.

В настоящих методических рекомендациях излагается новый усовершенствованный вариант этой методики, разработанный в связи с потребностями врачей и клинических психологов, широко использующих психотерапию в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий и в процессе подготовки и усовершенствования соответствующих кадров.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Диагностируемые типы отношения к болезни

Методика ТОБОЛ, как указывалось выше, предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни. При такой диагностике была использована типология отношений к болезни, предложенная А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980). Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.

12 типов отношения к болезни объединены в три блока. При объединении типов в блоки были выбраны два критерия: “адаптивность–дезадаптивность”, которая отражает влияние отношения к болезни на адаптацию личности больного, и “интер–интрапсихическая направленность” дезадаптации (в случае дезадаптивного характера отношения).

Краткие клинико-психологические описания каждого из 12-ти типов отношения к болезни и трех объединяющих их блоков приводятся в приложении 1.

Содержание опросника

Методика ТОБОЛ, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к болезни на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием. Эти отношения больного изучались как 12 подсистем в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования содержания методики по 12-ти темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.

Опросник включает соответственно 12 таблиц-наборов утверждений ("самочувствие", "настроение" и т.д.). Каждый набор в свою очередь содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов. При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждений на каждую тему. Каждая таблица-набор содержит также одно дополнительное утверждение: «Ни одно из утверждений мне не подходит». Подобная форма опросника лучше раскрывает систему отношений, чем работа с опросником, в котором используются ответы "да" или "нет", так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни.

Текст опросника ТОБОЛ приводится в приложении 2.