Психическая боль в психиатрии

В классической психиатрии девятнадцатого - начала двадцатого века психическая боль рассматривалась среди феноменов нарушения чувственной сферы.

С.С. Корсаков в "Курсе психиатрии" (1913) относил душевную боль (neuralgia psychica), обусловленное тоской невыносимое "величайшее отчаяние" к качественным расстройствам в сфере чувств, в частности к глубокой степени изменения настроения. Кроме того, он выделял мучительное притупление душевной чувствительности - "тягостные душевные состояния, при которых в одно и то же время чувствуется, с одной стороны, какое-то притупление чувствительности, а с другой ужасная мука" (с. 104). В этом состоянии, болезненной психической анестезии (anaesthesia dolorosa psychica) больные чувствуют как бы онемение всего их существа, неспособность ничего чувствовать, неспособность испытывать не только чувства любви, радости, но даже и горе, печаль. Оба состояния из-за переживаемых мучений чреваты самоубийством. С.С.Корсаков считал, что расстройства настроения создают благоприятную почву для появления аффектов, соответствующих чувственному тону настроения, и выделял аффекты мучительного свойства, связанные с печальным чувством душевного страдания, к которым относил самостоятельную душевную боль. Самым частым ее видом, в котором она проявляется, он считал аффект тоски, при котором отмечается мрачное одностороннее не корригируемое ничем мышление, и человеку до очевидности становится ясно, что ему нет выхода и предстоит одна гибель, далее отмечаются физические явления: боль в предсердии, подложечной области (anxietas prae-cordialis), "предсердечная тоска" - "грудь точно в тисках, какое-то необыкновенно мучительное сосание в подложечной области или ощущение чего-то болезненно ноющего, какого-то постороннего тела, которое хотелось бы вырвать из груди" (с. 105), затруднение дыхания со склонностью к порывистым вздохам, что выражается в причитаниях, стонах. Нередко возникает потребность в разрушительных действиях, человек стремится лишить себя жизни с едва преодолимой силой. Иногда приступ тоски является неожиданно и достигает чрезвычайной силы, длится от нескольких минут до нескольких часов, в таком случае он называется меланхолический порыв (raptus melancholicus) (Корсаков С. С. Избранные произведения, М.: ГИМЛ, 1954).

И. А. Сикорский в "Основах теоретической и клинической психиатрии" (1910) уже отчетливо связывал болезненную психическую анестезию, "мучительную реакцию души, вызванную сознанием наступивших психических утрат и перемен - плач Иеремии в душе, страшащейся за свое существование и ждущей своей смерти или своего ужасного бессмертия" с "глубокой, всепроникающей и нескончаемой душевной болью, которая тем более является тяжкой для самочувствия, что сознание остается ясным, неомраченным, не спутанным и большей частью свободным не только от галлюцинаций, но и от бреда" (с 196, Киев, Тип. С. В. Кульженко, 1910)

В.П. Осипов пишет о душевной боли, психических невралгиях или психалгиях как о чисто физических болезненных ощущениях, сопровождающих мучительный аффект тоски, считая одной из самых тяжких форм невралгий - предсердечную тоску (с.310)

В психиатрии психическая боль традиционно рассматривается среди симптомов депрессивного состояния, прежде всего эндогенной депрессии. Ее синдромальная картина разнообразна как по тяжести проявлений, так и по психопатологической структуре. Основным для эндогенной депрессии является наличие так называемой депрессивной триады расстройств, включающей симптомы эмоционального, двигательного и идеаторного (ассоциативного) торможения (по П.Б.Ганнушкину). Основным проявлением эмоционального торможения на высоте развития эндогенной депрессии является тоска. Она характеризуется особой тяжестью, массивностью, диффузностью в переживаниях больных. При этом больные испытывают чувство безнадежности, подавленности, отчаяния, они утрачивают все надежды, говорят о бесперспективности и пессимистически оценивают события прошлого, настоящего и будущего.

Тоска сопровождается рядом тягостных телесных ощущений. При описании их больные пользуются определениями, применяемыми к физическому состоянию, т.е. физическая и психическая боль как бы соединяются. Тоска и боль в переживаниях больных ощущается во всем теле, особенно часто локализуется в области сердца, за грудиной, но может также локализоваться в голове, в животе. Больные жалуются, что им "больно думать", "больно хотеть", "если удалить сердце, то пройдет тоска", душа таких больных воспринимается как больной орган. Подобное слияние психических и телесных переживаний в картине депрессии определяется как свойство витальности и является одним из основных отличительных характеристик эндогенного происхождения депрессии. При эндогенной депрессии дополнительную психическую боль вызывает депрессивная (меланхолическая) деперсонализация в виде болезненно переживаемого скорбного чувства бесчувствия (anaesthesia dolorosa psychica) с утратой способности к эмоциональным откликам, мучительно воспринимаемой больными. Они говорят, что стали безжизненными, "мертвыми", "как автоматы", "как глыба льда", обычно не могут заплакать. Испытываемое больными эндогенной депрессией отвращение к жизни и мучительный для них характер своего состояния нередко сопровождается суицидальными мыслями и поступками.

Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с психологически невыводимым чувством вины, снижением самооценки, суицидальными тенденциями, а тягостное физическое самоощущение - с "соматическими" симптомами (расстройства сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями; резкое снижение аппетита вплоть до депрессивной анорексии со снижением веса на 5% и более от исходного в течение месяца; снижение либидо, нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и другие соматовегетативные дисфункции), которые могут определять клиническую картину. (Смулевич А. Б. Походы к терапии депрессий в общемедицинской практике - Русский медицинский журнал, 2003, т.116 № 21. http://www.RMJ.ru)

Другой современной нозологической единицей в соответствии с МКБ-10 в которой психическая боль (психалгия) является ключевым симптомом является устойчивое соматоформное болевое расстройство (45.4). Ведущей жалобой больных является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta) ипохондрия"),

В структуре соматоформных расстройств выделяют так называемые алгопатические состояния. Среди соматоформных расстройств одной из наиболее актуальных проблем остаются хронические болевые расстройства. Увеличение числа публикаций по этой проблеме особенно заметно в последние десятилетия, что объясняется несколькими причинами. Прежде всего, понятие "хроническая психическая боль", хотя и обсуждаемое с момента построения концепции соматизации W. Steckel [527], в психиатрическую практику введено относительно недавно, что и определяет повышенный интерес исследователей к группе алгических состояний. Более того, в немногочисленных клинических работах при значительном преобладании публикаций авторов, придерживающихся психологических и психодинамических концепций, обнаруживаются существенные различия в оценке самого феномена "психической боли".

Следует сказать, что на сегодняшний день наиболее признана концепция, согласно которой хронические алгии, обозначаемые в современных систематиках и специальных публикациях различными терминами — "соматоформные болевые расстройства" [288], "персистирующие болевые расстройства" [366], "алгопатии" [545], расцениваются в качестве варианта психогенно провоцированных истероконверсионных нарушений [160, 385, 438, 480]. Это понятно, поскольку уже при введении термина "соматизация" W. Steckel интерпретировал определяемые этим понятием проявления (включая и болевые) как эквивалент конверсии (цит. по [273]), а с конца прошлого столетия затяжные алгические расстройства рассматривались не только психиатрами [238], но и врачами широкого профиля (цит, по В. van Houdenhove [363]) как одно из ведущих проявлений истерии. Такая оценка алгопатии нашла подтверждение в ряде клинических исследований последних десятилетий, но прежде всего в серии публикаций S. Guze и сотр. [347]. В результате систематического изучения авторы выделили отдельную клиническую форму — "хроническую полисимптоматическую истерию" (синдром Брике) — и показали, что в структуре этого синдрома так называемые неорганические боли составляют едва ли не наиболее частый и значимый симптом.

Однако многообразие проявлений затяжных алгических состояний не исчерпывается соматизированными истероконверсионными проявлениями в рамках психогенных болей. Выделяется второй тип алгопатии — "соматоформные болевые расстройства" (по DSM-11I-R [288]), хотя и отождествляемые большинством авторов с психалгиями, все же далеко не во всех случаях обнаруживающие отчетливую патогенетическую связь с психотравмирующими воздействиями. К алгопатиям этого типа относится немногочисленная группа расстройств, отличающихся от полиморфных конверсионных нарушений самопроизвольностью возникновения, а также локальностью и изолированностью. Еще Е. Bleuler [224] приводил описания резистентных к лечению "неотступных и исступляющих" хронических болей, возникающих вне связи с какими-либо психическими травмами. Позже G. Ladee [400] предложил обозначать подобные алгопатий термином "идиопатические боли". Как показывает анализ литературы, специальных клинических исследований, посвященных идиопатическим алгиям либо их сравнению с психогенными болями, не проводилось. Усилия авторов концепции соматоформных болевых расстройств были направлены не столько на выявление дифференцирующих признаков обеих групп, сколько на объединение этих двух групп в определенную диагностическую категорию [215, 363, 529]. Вместе с тем работы С. Cloninger и сотр. [229, 273, 515] с применением эпидемиологического, клинического и генеалогического методов, выявившие возможность подразделения соматоформных расстройств, включая алгические, на "многообразные" (diversiform) и "однообразно персистирующие" (high-frequency somatoform disorders) дают основание полагать, что между "психогенными" (конверсионными, полиморфными) и "идиопатическими" (мономорфными) болями существуют принципиальные различия.

Но если "убивается" слишком большая часть личности, приносится слишком большая жертва, то сделка не дает никаких позитивных результатов. Человек продолжает испытывать психическую боль - хотя она скорее порождена уже не невыносимостью чувств, а "застреванием" на них. (Сейден, Лукас. О стадии сделки в горе)

В процессе эволюции органического мира боль превратилась в сигнал опасности, стала важным биол. фактором, обеспечивающим сохранение жизни особи, а следовательно и вида. Возникновение боли мобилизует защитные силы организма на устранение болетворных раздражений и восстановление нормальной деятельности органов и физиологических систем.

Душевная боль - быстро возникающее и так же быстро исчезающее страдание. Стоическое и христ. мировоззрение в безмолвном перенесении боли усматривает добродетель: напротив, в античной Греции в перенесении боли видели несчастье, посланное судьбой, и стремились от нее немедленно избавиться.

Митрополит Антоний Сурожский, посвятивший достаточно много внимания проблеме смерти и умирания, приводит многочисленные примеры о том, как предсмертные страдания неизлечимо больных очищали духовно и делали людей, стоящих на пороге смерти счастливыми. Сердцевиной подхода Восточного Православного Христианства к психическому здоровью является возможность обретения человеком благодати. Истинное и полное благополучие человека является следствием наших личных взаимоотношений с Богом [6]. Психическое здоровье есть одно из измерений совокупности этих взаимоотношений. Поскольку ни одному человеку не дано достичь гармонии этих взаимоотношений, так же как и все мы не являемся "всецело человечными", постольку все мы в некоторой степени не совсем здоровы психически. Православное понятие покаяния или metanoia предполагает перемену сознания, его трансфигурацию и трансформацию. Примечательно, что учение духовньк отцов Восточной Церкви подчеркивает постоянную необходимость покаянного отношения человека к цели и предназначению его человеческого существования.

Некоторые из последних исследований относят традиционные духовные методики к стандартным психотерапевтическим теориям, методам и подходам [7]. Несмотря на безусловные различия, следует все же признать и существование множества параллелей между древними мистическими учениями и современными школами психологии. Православная этика видит в психически больном собрата нашего, человека нуждающегося в сострадании и помощи. Терапевтические методы, унижающие человеческую сущность психически больных, отказ в сочувствии, их изоляция и лишение помощи и терапевтической поддержки негуманны и аморальны. В этой ситуации нет никаких моральных обязательств для продолжения использования искусственных врачебных средств. Примечательно, что молитвенник Восточной Православной Церкви включает целую службу, посвященную умирающим. В случае, когда смерть задерживается, ключевой сентенцией молитвы являются призывы к Богу отделить душу от тела, дав тем самым отдохновение умирающему. Бога просят "избавить раба Твоего (имя) от невыносимых страданий и от нескончаемой и изнуряющей болезни этой и даровать ему покой"

Одна из первых и наиболее внушительных попыток прояснения этого феномена была предпринята Эдвином Шнейдманом, который для ее описания ввел особый термин - "psychache"