Операции при заболеваниях уха.

 

 

166.

Колюмеллизация двумя фрагмента­ми хряща.

а — удаление слизистой оболочки (гра­нуляций); б — прикрытие обнаженной кости основания стремени кусочком сли-вистой оболочки или вены; в — приго-«овление и установка сдвоенной хряще­вой колюмеллы; 1 — грануляции, 2 — вена.

 

165. Формирование малой барабанной полости.

а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость уве­личена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена в результате помещения под лоскут всего молоточка ( чаще аллогенного): 1 — ли­цевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся губка.

розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно ис­пользовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стре­мени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве ко-люмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более при­годен хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживле­нии ауто- или аллогенного хряща не обнаружено.

Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или ли­цевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остео-генетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточ­ки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате-

риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения.

Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише окна преддверия. Рационально использование комбинированных тка­невых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведе­нии протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока), а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Дос­тупного, достаточно апробированного материала для склеивания от­дельных фрагментов слуховой цепи нет.

В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длин­ной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лен-тикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эф­фективно введение костного или хрящевого штифта между наковаль­ней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помеща­ют под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.

Глава IV

 

 

Операции при заболеваниях уха

В некоторых случаях можно рассечь связки молоточка или сухожи­лие барабанного тензора и сместить рукоятку ближе к головке стре­мени (рис. 160); можно поместить тканевый фрагмент между руко­яткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164.

При подведении протеза под рукоятку молоточка следует учиты­вать пространственные взаимоотношения рукоятки и головки стреме­ни. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при их расположении по отношению к плоскости основания стремени пол углом более 30 °. При низком расположении рукоятки установка тол­стого фрагмента наковальни между ней и головкой стремени менее эффективна, чем при использовании тонкого фрагмента. Установка фрагмента между головкой стремени и шейкой молоточка возможна при высоком стоянии молоточка, в противном случае, как и при установке широкого фрагмента, произойдет рубцовая фиксация слу­ховой цепи.

При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты уста­новки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтиле­на) и хрящевой пластинки (рис. 164, в, д) или, что хуже, только из искусственного материала.

Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохо­да и осуществляется принцип III типа тимпанопластики по Вуль-штейну (рис. 165, а), можно для увеличения высоты формируемой тимпанальной полости использовать надставку из головки молоточка или целиком весь молоточек, если при этом нет ножек стремени (рис. 165,6, в).

Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени во­обще осуществляется с трудом из-за соскальзывания протеза с го­ловки стремени. Облегчает установку протеза формирование в нем углубления для головки и использование отсоса (удерживает про­тез) и изогнутой иглы (направляет протез на головку). Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно по­пытаться удалить. Одним инструментом удерживают стремя, а дру­гим можно ломать или пилить ножки. Перед установкой протеза на основание стремени с пего тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если таковая отсутствует по окружности ниши (рис. 166, а, б).

Поскольку при перфоративных средних отитах часто встречается тубарная дисфункция и в процессе приживления иеотимпаналытая мембрана может в значительной мере втягиваться, то длина про­теза не должна превышать нормальное расстояние между основани­ем стремени и рукояткой молоточка и даже может быть несколько меньшей. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки — 6 мм, до костного барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-

 

167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя барабанная перепонка в норме.

Вовке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мемб­раной общая высота колюмеллы не должна превышать 6 мм. При отсутствии рукоятки молоточка наиболее выгодной формой протеза является форма гриба или шляпки гвоздя. При этом шляпку лучше делать овальной формы, а стержень сместить к одному ее краю, обращенному к лицевому нерву. Этим самым увеличивается площадь соприкосновения протеза с тимпанальной мембраной, а в случае руб­цевания и втяжения тимпанальной мембраны более отдаленный край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться

168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки.

..а.—т. расслоение барабанной.перепонки; б — укладка трансплантата: 1" — транс­плантат, 2 — наружный, 3 — фиброзный слой барабанной перепонки, 4 — рассасы­вающаяся губка.

Глава IV

Заболеваниях уха

 

 

169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции.

несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широ­кой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефло­на, проволоки.

Мирингопластика

Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопласти-ки. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и реви­зии барабанной полости, например при хирургическом дефекте пе­репонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабан­ной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико-или антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового про­хода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает це­лость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную полость.

Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект бара­банной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наиболь­шее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —

170.

Укладка фасциального транспланта­та под барабанную перепонку. _а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — укладка языкообразного лоскута под барабанную перепонку с выведением на костное барабанное коль­цо; в — укладка трансплантата под ба­рабанную перепонку на губку; г—уклад­ка хрящевой опорной пластинки для трансплантата; д — конечный вид меа-ютимпанального лоскута: 1 — меато-гимпанальный лоскут, 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.

Глава IV

171.

Формы и способы применения опорных хрящевых пластинок.

1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода; 3 — фиброзное кольцо с остатками перепонки; 4 — хряще­вая пластинка; 5 — слуховая тру­ба; 6 — фрагмент кости.

вентиляционная; при тубарной дисфункции и большой раневой по­верхности, особенно при вялотекущем мукозите, необходимо допол­нительное дренирование формируемой полости через адитус и ан-трум; 2) формирование закрытой полости определяет необходимость полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости; 3) при полном отсутствии слизистой оболочки необходима транс­плантация ее из других участков, например со щеки; 4) лучшему приживлению трансплантата и функционированию всей реставраци­онной звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и наличие сообщающейся с барабанной воздушной полости в ретро-тимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для за­крытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань (фас­ция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функ­циональный результат можно получить при формировании барабан­ной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом.

Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подхо­де — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют