Передней части малого таза

(ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

Эту операцию выполняют при неэффективности лучевой терапии ракового заболевания органов передней части малого таза. Операция может быть успешной в некоторых случаях при карциноме уретры и мочевого пузыря, когда в патологический процесс вовлечены влагалище и шейка матки.

Цель операции — удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки, а также всех прилежащих тканей, вплоть до стенки малого таза, включая ткани запирательных ямок. Толстая кишка и прямая кишка остаются интак-тными.

Физиологические последствия. Основное изменение связано с удалением мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, что требует изменения путей оттока мочи.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами, что позволяет видеть промежность. Всю переднюю брюшную стенку, вульву, промежность и влагалище обрабатывают для операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley.

Брюшную полость вскрывают большим нижним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости.

Кишечник отводят вверх, обнажая терминальную линию входа в малый таз. Вскрывают брюшину ниже слепой кишки и конечного отдела подвздошной кишки, при этом обнажаются аорта и общая подвздошная артерия. Аорту осматривают до уровня почечных сосудов, и все сомнительные лимфатические узлы удаляют.

Брюшину вскрывают от области бифуркации аорты до бедренного канала. Удаляют лимфатические узлы, прилежащие к общей подвздошной артерии. С правой стороны видно, как мочеточник пересекает общую подвздошную артерию медиальнее яичниковых сосудов.

С обеих сторон у стенок таза пересечены круглые связки и полностью раскрыты передний и задний листки широкой связки.

432

Предупреждение. Как можно раньше следует найти и перевязать с обеих сторон под-чревные артерии, чтобы уменьшить кровопо-терю. Пока хирург не будет полностью уверен в операбельности опухоли, пересекать мочеточники нельзя. Мочеточник следует пересекать как можно ниже, чтобы сохранить его достаточную длину для формирования нового пути оттока. Дно малого таза надо закрыть лоскутом сальника, чтобы предотвратить опущение и контакт петель тонкой кишки с оголенными, облученными стенками малого таза, а также образование спаек между ними и кишками.

Если вся область малого таза облучена в достаточной дозе, полное удаление лимфатических тканей не производят.

Наружную подвздошную артерию отводят латерально, обнажая при этом запиратель-ную ямку, из которой удаляют все сомнительные лимфатические узлы. Яичниковые сосуды берут на зажимы и дважды лигируют на уровне терминальной линии.

Мочеточник пересекают ниже общей подвздошной артерии, при этом больший его участок, прилежащий к брюшине, остается интактным.

Мочеточник пересечен, дистальный его отдел лигирован. Запирательная ямка освобождена от содержимого. Подчревная артерия захвачена зажимом, пересечена и ли-гирована нитью 2/0. Дистальный ее конец приподнят, и все ее ветви тоже лигированы.

Теперь расслаивают ткани в пространстве Retzius, отделяя мочевой пузырь от стенки таза. Тонкие соединяющие структуры пересекают ножницами. На мелкие сосуды сплетения Santorini накладывают лигатуры или ге-мостатические клипсы.

433

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

На этом рисунке показаны тазовые пространства. Видны и околопрямокишечное, и околопузырное пространства. Хирург, разводя два пальца, обнажает латеральный отдел кардинальной связки (перегородку). Перегородку захватывают зажимом, пересекают и лигируют вблизи стенки таза.

Видны культи крестцово-маточной связки, которая пересечена вблизи стенки таза. Перегородку вблизи стенки таза последовательно захватывают зажимами и лигируют книзу, к мышце, поднимающей задний проход (леватору). Прямая кишка остается интактной.

10 Пересечены и лигированы подчрев- ные артерия и вена. На стенке таза видны культи перегородки. Весь удаляемый блок органов отводят к центру и полностью освобождают вплоть до самого лева-тора. Крестцово-маточные связки пересечены и лигированы возле стенки таза. Рассечена брюшина заднего дугласова пространства, и задняя стенка влагалища отсепарована от прямой кишки.

1 Те же действия выполнены и на противоположной стороне. Виден лиги- рованный мочеточник. Блок органов (мочевой пузырь, матка, маточные трубы, яичники и влагалище) полностью отделен от передней и боковых стенок таза.

12 Удаляемый блок поднят вверх. Скаль-пелем отсекают уретру вблизи ее на- ружного отверстия.

3 Влагалище пересекают в области вхо- да, ниже уровня леватора. Остатки структур, соединяющих заднюю стенку влагалища и прямую кишку, рассекают, и блок органов удаляют.

434

435

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

14 Культя влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасываю- щейся нитью 0. Ниже терминальной линии видны мочеточники. Уретра пересечена на уровне своего наружного отверстия. На этом этапе основное внимание следует уделить тщательному гемостазу в полости малого таза.

15 Из тонкой кишки формируют резер- вуар для накопления и выведения мочи. Показан используемый для этой цели конечный участок подвздошной кишки соответствующих размеров (см. операцию по Коек на стр. 463).

16 Заканчивается формирование резер-вуара для накопления мочи с приво-дящими и отводящими коленами по методике Коск. Буквы А—А', Б—Б', В—В' указывают порядок наложения швов для создания округлого резервуара.

17 Накопительный резервуар сформи-рован. Выводное отверстие подши-вают к подкожным тканям в области пупка полигликоловой нитью 3/0. Через отверстие проводят катетер, один конец которого вводят в резервуар, а другой выводят наружу. Используя нейлоновую нить 1/0, фиксируют катетер швом, который удерживает его от выскальзывания в течение трех недель.

Возле сформированного резервуара размещают закрытый дренаж, который выводят наружу и фиксируют швом на три недели. Обратите внимание, что в приводящее колено и в оба мочеточника введены J-образные эластичные катетеры. Выводящий катетер в течение последующих 3 недель промывают каждые 2—4 ч для предотвращения закупорки слизью.

18 Формируют питающий J-образный лоскут сальника.

9 Лоскут сальника перемещают в об- ласть малого таза и подшивают по терминальной линии к толстой кишке, образуя выстилающую оболочку малого таза. Брюшную полость послойно ушивают. В желудок вводят назогастральный зонд или накладывают гастростому.

436

437

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

В настоящее время эту операцию редко выполняют для лечения карциномы шейки матки и верхнего отдела влагалища. Ее объем часто оказывается недостаточным, мочевой пузырь лишается иннервации, и очень часто возникают свищи. Чаще всего мы предпочитаем выполнять полную экзентерацию.

При наличии показаний и возможностей раньше выполнялись реконструктивные операции с формированием постоянной колостомы. Причем результаты реконструктивных операций значительно улучшились с применением автоматического хирургического аппарата для наложения анастомоза «конец в конец». В настоящее время возможно создавать анастомозы между нисходящей толстой и прямой кишками на уровне леватора и даже ниже, что позволяет проводить обширные удаления органов и тканей малого таза без последующего наложения колостомы. В своей основе задняя экзентерация является сочетанием радикальной гистерэктомии по Wertheim с передней резекцией толстой кишки или трансабдоминальной резекцией сигмовидной, прямой кишок и заднего прохода.

Цель операции — удаление матки, маточных труб, яичников, сигмовидной и прямой кишок,

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. В мочевой пузырь введен катетер Foley. Кожа от реберной дуги до перианальной области подготовлена к операции.

Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом с обходом пупка. Разрез по Pfannenstiel для этой операции не подходит.

Органы брюшной полости тщательно осматривают, и из всех участков, вызывающих подозрение на наличие опухоли, берут биопсии для срочного гистологического исследования.

Если решено продолжать операцию, вскрывают

брюшину вдоль общей подвздошной артерии по направлению к наружной подвздошной артерии. Все лимфатические ткани удаляют, при этом надо стараться не задеть мочеточник. Лигируют пересекающие общую подвздошную артерию яичниковые сосуды.

Круглая связка захвачена зажимом, пересечена и лигирована вблизи стенки таза. Вскрывают задний листок широкой связки, при этом вся наружная подвздошная артерия становится доступной осмотру.

438

а также всех параметральных тканей между маткой и стенкой таза.

Физиологические последствия. Основное изменение состоит в удалении опухоли из малого таза. Часто происходит денервация мочевого пузыря. Если удаляется небольшой сегмент ректосигмовидного отдела толстой кишки, то клинические и физиологические последствия невелики.

Предупреждение. Данная операция не должна выполняться, если у пациентки, страдающей эпидермоидной карциномой, имеются метастазы в общие подвздошные и парааорталь-ные лимфатические узлы.

Проксимальный участок толстой кишки следует пересекать в тазу как можно ниже, чтобы в дальнейшем большую часть кишки можно было использовать для создания анастомоза. Вскрывая брыжейку ректосигмовидного отдела, хирург должен контролировать положение левого мочеточника.

Для предупреждения образования пузырно-влагалищных свищей следует очень осторожно отсекать мочеточник в области туннеля.

В течение всей операции необходим тщательный гемостаз.

Удаляют лимфатические узлы, расположенные возле наружных подвздошных артерии и вены, в запирательной ямке. Лигируют яичниковые сосуды. Те же действия выполняют и с противоположной стороны.

Подчревная артерия освобождена от окружающих ее лимфатических тканей и узлов. Медиальнее подчревной артерии виден мочеточник, пересекающий общую подвздошную артерию. В запирательной ямке виден запирательный нерв.

Лимфатические ткани удалены из запирательной ямки, не затрагивая запиратель-ного нерва. Подчревная артерия с ее ветвями лигирована и пересечена. Те же операции выполнены с противоположной стороны.

В малососудистой зоне вскрыта брыжейка ректосигмовидного отдела толстой кишки, и через это отверстие проведена резиновая держалка для отведения толстой кишки. Раскрыта брюшина, покрывающая брыжейку. Здесь очень важно найти левый мочеточник, поскольку основание брыжейки обычно находится рядом с ним.

439

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Толстая кишка отведена. Под нее через отверстие в брыжейке введен палец. Вскрыта брюшина, покрывающая медиальную сторону брыжейки.

9 Сосуды брыжейки лигированы нитью 2/0.

10 Линейный сшивающий аппарат рас- положен на ректосигмовидном отде-ле кишки, немного ниже мыса крестца. С его помощью кишку рассекают между двумя рядами скобок.

11 Участок брыжейки, идущий к прямой кишке, захватывают зажимами, пере- секают и лигируют нитью 2/0.

12 Матку и дистальный отдел толстой кишки отводят вверх. В пресакраль-ное пространство вводят руку, которой отслаивают прямую кишку от крестца вниз до копчика.

Важно проводить отслаивание точно по средней линии, чтобы не повредить пресакраль-ные вены, расположенные по краям крестца. Если это случается, возникает опасное кровотечение.

3 С каждой стороны прямой кишки постепенно лигируют боковые связ- ки, соединяющие кишку с окружающими тканями. При этом кишка полностью освобождается.

440

441

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Передний листок широкой связки рассекают книзу и поперек брюши-

ны, покрывающей мочевой пузырь. Серозную оболочку мочевого пузыря поднимают и подшивают к коже для отведения пузыря, который при этом отслаивается от шейки матки и передней стенки влагалища примерно на 6—8 см ниже уровня опухоли.

15 Матка отведена медиально. Вскрыты околопрямокишечное и околопузыр- ное пространства. Обратите внимание, что при предшествующем выделении боковых связок прямой кишки была удалена задняя стенка околопрямокишечного пространства. Мочеточник пересекает верхнюю медиальную часть перегородки и входит в туннель. Подчревные артерия и вена отведены медиально. Наружные подвздошные артерия и вена отведены латерально, обнажая запирательные ямку и нерв.

16 Мочеточник осторожно приподнима-ют сосудистым ретрактором и отсе- паровывают от перегородки. Соединительные волокна пересекают ножницами. Изогнутый зажим проводят поверх мочеточника под верхней частью туннеля до самого мочевого пузыря. Пунктир указывает будущую линию отсечения перегородки от стенки таза.

17 Верхняя часть туннеля последователь-но лигирована синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0. После полного вскрытия туннеля становится виден весь ход мочеточника, вплоть до его впадения в мочевой пузырь. Последовательно книзу, до самого левато-ра, нитью 0 лигирована перегородка.

18 Весь удаляемый блок органов осво- божден от связи со стенками таза, а сзади — с крестцом. Этот блок состоит из матки, ее боковых связочных структур, прямой кишки, крестцово-маточных связок, подчревных артерии, вены и их ветвей. Блок можно приподнять. Мочеточник свободен на всем пути к мочевому пузырю.

9 Блок удаляемых органов приподни- мают, что дает возможность пересечь влагалище на уровне леватора. Прямую кишку пересекают ниже опухоли, но, как правило, выше леватора.

20 Показано операционное поле после окончания операции. Видны культи различных боковых связочных структур матки и прямой кишки, отсепарован-ные мочеточники и интактный мочевой пузырь. На край культи влагалища нитью 0 накладывают обвивной шов, и просвет культи можно оставить открытым (в данном случае он закрыт). Культя прямой кишки готова для наложения анастомоза с нисходящей кишкой.

442

443

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

21 Мобилизуют нисходящий отдел тол-
стой кишки. Пересекают и лигируют

селезеночно-толстокишечную связку. Париетальную брюшину вскрывают вдоль бокового канала до тазового гребня.

22 Хирург продолжает мобилизацию рек-тосигмовидного и нисходящего отде- лов толстой кишки, пересекая левую ветвь нижней брыжеечной артерии. Надо стараться сохранить как можно больше веточек нижней брыжеечной артерии, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение нисходящей кишки в месте ее анастомоза с прямой кишкой. Если краевая артерия толстой кишки не повреждена, то для обеспечения достаточной подвижности кишки можно лигировать саму нижнюю брыжеечную артерию в ее устье на аорте. Отсутствие натяжения является важнейшим условием при создании анастомоза. Нормально функционирующая краевая артерия позволяет пожертвовать верхней геморроидальной артерией и левыми ветвями нижней брыжеечной артерии, если это необходимо для устранения натяжения при формировании анастомоза.

23 Из толстой кишки формируют J-образный резервуар. Нижнее отвер- стие этого резервуара с помощью сшивающего аппарата, введенного со стороны заднего прохода, соединяют анастомозом с культей прямой кишки.

24 Нисходящий отдел толстой кишки преобразован в J-образный резерву- ар и соединен с прямой кишкой. Культя влагалища ушита. Мочеточники фиксированы по методу Sakamoto.

Выполнена полная перитонизация.

26 Во всех случаях, связанных с облу- чением, или при наличии любых со- мнений в способности анастомоза к заживлению следует накладывать временную, разгружающую, защитную колостому. После полного заживления J-образного резервуара, через 2—3 месяца, колостома может быть закрыта.

444

445

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

Данная операция показана пациенткам с рецидивом карциномы шейки матки после лучевой терапии и пациенткам с начинающейся IV стадией карциномы шейки, когда опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку, но не выходит за пределы малого таза.

Тотальная экзентерация бывает показана и выполняется чаще, чем передняя или задняя экзентерации. До операции следует провести тщательное обследование, улучшить гематологические показатели, питание и выполнить механическую и антибактериальную подготовку кишечника.

С недавнего времени использование автоматического хирургического аппарата для наложения анастомоза «конец в конец» устранило необходимость наложения постоянных колостом. При карциномах шейки матки или влагалища нижние 5 см прямой кишки и заднепроходное отверстие редко оказываются пораженными, поэтому есть возможность оставлять эти участки, не рискуя ухудшить результаты лечения. Затем мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки, смещают его глубоко в малый таз, формируют J-образный резервуар и анастомоз с прямой кишкой. Это очень важно для пациентки, страдающей раковым заболеванием, с морально-психологической точки зрения, поскольку отпадает необходимость формирования двух постоянных отверстий в передней брюшной стенке.

Для отведения мочи может быть создана накопительная уростома, исключающая необходимость применения наружных мочеприемников. При необходимости возможно формирование нового влагалища.

Цель операции состоит в удалении всех раковых тканей из малого таза и создании соот-

ветствующего пути для выведения мочи и кала, если формирование анастомоза окажется невозможным.

Физиологические последствия. Основное последствие связано с удалением патологически измененных тканей. Отведение мочи может привести к значительным патологическим нарушениям, причиной которых могут стать инфицирование и обструкция мочевыводящих путей. При описываемом способе отведения эти осложнения возникают реже, чем при пересадке мочеточников в интактную сигмовидную кишку или в петлю подвздошной или толстой кишок.

Предупреждение. Основным осложнением операции может быть кровотечение. Вероятность возникновения и силу кровотечения можно значительно уменьшить, если как можно раньше перевязать внутреннюю подвздошную артерию в области бифуркации общей подвздошной артерии. Мочеточники в малом тазу следует пересекать как можно ниже, чтобы у хирурга была максимальная возможность для формирования накопительной уростомы. Реконструктивные операции начинают с формирования колоректостомы, затем создают новое влагалище, и в завершение формируют уростому по Коск. Такая очередность обеспечивает наибольшую свободу хирургических манипуляций.

Послеоперационный уход имеет чрезвычайное значение, поэтому он должен осуществляться в отделении интенсивной терапии. Для улучшения метаболических процессов в организме пациентка должна получать парентеральное питание, которое следует начинать еще до операции. Качество питания влияет на процессы заживления ран.

447

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. Кожные покровы от реберной дуги до копчика полностью готовят к операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley, и до пересечения мочеточников ведется контроль за выделением мочи.

1 Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, который продолжа- ют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости, особенно вдоль аорты и общих подвздошных артерий. Вскрывают париетальную брюшину вблизи терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Обнажают правые общие подвздошные артерию и вену. Разрез брюшины продолжают вверх вдоль аорты, до уровня почечных сосудов. Иногда для лучшего осмотра приходится мобилизовать конечный отдел двенадцатиперстной кишки. Пальпируют все видимые лимфатические узлы, и те, которые вызывают сомнение, удаляют для гистологического исследования.

Разрез париетальной брюшины продолжают книзу вдоль наружных подвздошных сосудов, до самого бедренного канала. Удаляют все лимфатические ткани вдоль общих и наружных подвздошных артерий и вен.

Вблизи стенок таза пересекают и лигиру-ют круглые связки, и вскрывают широкие связки.

Из запирательных ямок удаляют все лимфатические ткани. Воронко-тазовые связки с яичниковыми сосудами захватывают зажимами, пересекают и лигируют возле тазового гребня.

Мочеточники пересекают ниже тазового гребня.

Запирательные ямки, наружные и общие подвздошные артерии и вены освобождены от прилежащих к ним лимфатических тканей. Подчревные артерии и вены захватывают зажимами и лигигуют в области бифуркации общих подвздошных сосудов. Дистальные сегменты пересеченных мочеточников перевязывают, а проксимальные оставляют свободными и открытыми.

Вскрывают брюшину брыжейки ректосиг-мовидного отдела толстой кишки. Через отверстие проводят мягкий ретрактор для последующего отведения кишки.

448

449

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Вскрывают брюшину и с медиальной стороны брыжейки.

Сосуды брыжейки последовательно захватывают зажимами и перевязывают нитью 2/0.

10 Ректосигмовидный отдел толстой кишки захватывают и пересекают с помощью сшивающего аппарата для

наложения желудочно-кишечных анастомозов.

11 Оставшийся участок брыжейки кли-пируют и пересекают книзу до крестца.

2 Тупым путем прямую кишку отслаи-вают от крестца и копчика. При этом матку и дистальный участок прямой кишки отводят вперед и вверх, а отслаивание производят пальцами, введенными в предкрес-тцовое пространство.

При этом важно не отклоняться в стороны, чтобы не повредить вены, проходящие по краям крестца, и не вызвать тем самым массивное кровотечение.

13 Боковые связки кишки с обеих сторон захвачены зажимами, пе- ресечены и лигированы до самого леватора.

Теперь сзади весь блок удаляемых органов свободен.

450

451

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Мочевой пузырь отслаивают от лона по указанному пунктирной линией направлению.

15 Раскрыто пространство Retzius, и мочевой пузырь с проксимальными ²/₃ уретры отсепарован. Боковые связочные структуры пузыря захватывают зажимами и пересекают. Теперь можно полностью отделить единый блок органов (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) от стенок таза.

16 Пальцы хирурга введены в околопу- зырное и околопрямокишечное про-странства для того, чтобы определить обе стороны основной боковой соединяющей структуры. Передняя стенка околопузырного пространства и задняя стенка околопрямокишечного пространства уже удалены при рассечении боковых связок прямой кишки и связок мочевого пузыря. Остающаяся большая соединяющая ножка содержит в себе сплетение подчревных вен. Не следует пытаться лигиро-вать каждую вену отдельно. Всю ножку целиком захватывают зажимами, пересекают и ли-гируют возле стенки таза.

7 Это заключительный этап тех же дей- ствий на противоположной стороне.

18 Соединяющую ножку последователь-но лигируют. Работа хирурга облег- чается, если ассистент отводит блок органов в противоположную сторону.

9 Все боковые связочные структуры за- хвачены зажимами, пересечены и ли- гированы с обеих сторон. Удаляемый блок освобожден. Он удерживается только на уретре, влагалище и прямой кишке.

452

453

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

20 Блок органов отводят вверх, уретру обнажают и пересекают на уровне

леватора.

21 Пересекают влагалище.

22 Прямую кишку пересекают на уров-не леватора или выше (если есть воз- можность).

23 Показана полость малого таза после полной экзентерации. Влагалище ушито рассасывающейся нитью 0. Культя прямой кишки готова к наложению анастомоза с нисходящим отделом толстой кишки. Будет также выполнена уростомия по Коек (см. гл. 10, стр. 464).

24 Сформированы приводящее и отво-дящее устья. Обратите внимание на две полоски синтетической поли-гликоловой сеточки, проведенные через окна в брыжейке к приводящему и отводящему коленам, вплотную к устьям. Буквы А—А', В—В' и С—С обозначают порядок наложения швов, с помощью которых будет сформирован округлый резервуар, который предпочтительнее трубчатого.

25 Формирование накопительного ре- зервуара завершено. Своим отводя- щим коленом он подшит к подкожным тканям полигликоловой нитью 3/0. Из полости наружу выведен катетер, который на 3 недели фиксируют швом нейлоновой нитью 1/0, чтобы предотвратить его смещение.

Рядом с созданным по Коек накопительным резервуаром размещен закрытый катетер, который выведен наружу и тоже фиксирован швом на такой же срок. Обратите внимание, что оба мочеточника соединены с приводящим устьем методом «слизистая со слизистой» и в них введены эластичные J-образные катетеры. Выводящий катетер в течение трех недель необходимо промывать каждые 2-4 ч для предотвращения его закупоривания слизью.

454

455

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

26 На сагиттальном разрезе изображен J-образный резервуар из толстой кишки, соединенный анастомозом с прямой кишкой с помощью сшивающего аппа-ратм. Формирование колостомы завершено.

27 В разрезе малого таза показан сфор-мированный анастомоз. Видно уши- тое влагалище.

28 Начинают формирование J-образ-

ного лоскута сальника. Сальник от-секают от большой кривизны желудка. Желудочно-сальниковую артерию не затрагивают.

29 Лоскут сальника перемещен в по-лость малого таза для закрытия дна.

30 На сагиттальном разрезе видно, как лоскут сальника закрывает полость таза и поддерживает петли тонкой кишки. Сформированный из толстой кишки J-образный резервуар соединен анастомозом с прямой кишкой. В — влагалище.

31 Изображена колостома, наложен-
ная на поперечную бодочную киш-

ку. Моча отводится в накопительный резервуар, сформированный по Kock. J-образный резервуар анастомозирован с прямой кишкой. П — почка.

456

457

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

При оперативном лечении рака женских гениталий часто удаляют ректосигмовидный отдел толстой кишки. Потом выполняют реконструктивные операции типа выведения наружу конечного участка сигмовидной кишки или очень низкой колоректостомии. После этих операций у пациенток могут происходить нежелательно частые опорожнения кишечника, до 6—8 раз в сутки. Назначение опиатов для решения этой проблемы может породить проблему наркотической зависимости.

Цель описываемой операции состоит в создании калового резервуара, который позволит уменьшить частоту опорожнений кишечника и устранит необходимость применения лекарств.

Физиологические последствия. Созданный резервуар обеспечивает увеличенную емкость для накопления каловых масс. При этом увеличивается реабсорбция жидкости, и стул приобретает оформленный характер, сохраняя при этом мягкость. Пациентка ощущает ослабление тенезмов.

МЕТОДИКА:

Нисходящая толстая кишка достаточно мобилизована. Для наложения колорек-тостомы по принципу «конец в бок» методом Strasbourg-Baker выбран соответствующий участок. Он должен иметь длину не менее 20 см. Такие размеры позволят сформировать восходящий и нисходящий отделы J-резервуара длиной по 10 см.

В нижней точке будущего резервуара, на про-тивобрыжеечном крае, делают колотое отверстие. В него вводят аппарат для автоматического наложения анастомоза, который соединяет стенки резервуара на расстоянии 5 см.

Предупреждение. Для наложения анастомоза «конец в бок» по методу Strasbourg-Baker важно хорошо мобилизовать поперечный и нисходящий отделы толстой кишки, чтобы избежать натяжения. Многие пациентки, которым производится данная операция, ранее подверглись облучению тазовой области. Поэтому у них следует стремиться сохранить невредимыми нижнюю брыжеечную артерию и ее верхние геморроидальные ветви, которые будут кровоснабжать анастомоз, способствуя заживлению и уменьшая вероятность расхождения швов и образования свищей. Хотя можно применять обычную технику наложения швов, но использование специального аппарата уменьшает травматизацию тканей, способствует точности наложения швов и значительно сокращает время операции. Если пациентка ранее подверглась облучению или у нее имеются какие-либо воспалительные изменения кишечника, ей следует наложить временную отводящую колостому, которая должна функционировать до полного заживления анастомоза, обычно в течение 8 недель.

Повторное, более глубокое введение аппарата через это же отверстие для дальнейшего соединения стенок еще на 5 см часто бывает затруднено. Удобнее сделать два небольших отверстия, по одному в каждом отделе, с противоположной стороны, и ввести в них бранши аппарата, завершив соединение, начатое снизу. Эти небольшие отверстия затем легко закрыть с помощью другого степлера.

458

459

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

(ОКОНЧАНИЕ)

По краям отверстия в нижней точке J-резервуара и краям культи прямой кишки накладывают кисетные швы нейлоном 2/0.

Через заднепроходное отверстие вводят аппарат для наложения анастомоза «конец в конец». Аппарат раскрывают, кисетные швы затягивают вокруг центрального стержня. Аппарат закрывают, активируют, и края анастомоза оказываются соединенными.

Через отверстие виден сформированный J-образный резервуар.

460

461

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

Данная операция может быть проведена пациенткам, у которых отсутствует функция мочевого пузыря из-за облучения либо ввиду хирургического удаления. Операция заключается в создании из подвздошной кишки накопительного резервуара для мочи с целью последующего наружного ее выведения.

Операцию предложил Nils Kock в 1982 г., и она заключалась в создании простой накопительной уростомы. Donald Skinner модифицировал операцию, исключив рефлюкс мочи. Данная модификация полностью отвечает потребностям онкогинекологов.

Физиологические последствия. Skinner и со-авт. показали, что создаваемый внутренний резервуар для мочи, способный заменить отсутствующий мочевой пузырь, должен отвечать следующим требованиям: 1) вмещать 500— 1000 мл жидкости; 2) обеспечивать низкое внутреннее давление после наполнения; 3) устранять кратковременные подъемы давления; 4) создавать истинное удержание мочи; 5) обеспечивать легкость катетеризации и опорожнения; 6) предотвращать рефлюкс мочи.

Как оказалось, слизистая оболочка подвздошной кишки хорошо адаптируется к моче. Величина ворсинок в кишке постепенно уменьшается, и со временем они совершенно уплощаются, что устраняет абсорбцию из мочи электролитов.

Предупреждение. Для выполнения операции необходимы определенные условия: 1) достаточная функция почек (уровень креатинина ниже 3,0 мг/дл); 2) достаточная длина тонкой кишки (чтобы удаление 80 см подвздошной кишки не привело к развитию синдрома укороченного кишечника) и 3) желание самого пациента подвергнуться данной операции, причем, сознавая степень сопутствующего риска (в 10-15% возможны нарушения планируемых

функций, что требует дополнительных хирургических вмешательств).

Низкое давление внутри резервуара и высокое в устьях предотвращает рефлюкс и позволяет пациентке удерживать мочу. В соответствии с законом Лапласа низкое давление внутри резервуара сохраняется и при больших объемах жидкости.

Для выполнения этой операции оптимальным является срединный разрез. Место наложения стомы должно быть определено еще до операции. У молодых стройных женщин мы предпочитаем делать это сразу выше линии роста лобковых волос. У пожилых или ожиревших пациенток отверстие обычно формируется выше, чтобы облегчить катетеризацию. Хирург не должен быть ограничен в своих действиях принятым до операции решением, ибо может оказаться, что длина брыжейки не позволяет разместить резервуар в намеченном месте. Отсутствие наружных мочеприемников снимает проблему их укрытия. Когда данная операция выполняется в сочетании с полной тазовой экзентерацией, то последняя должна выполняться в первую очередь. Для смещения петли подвздошной кишки должны быть устранены все внутрибрюшные спайки.

Таким образом, в онкогинекологической практике мы применяем операцию Коск в модификации Skinner по медицинским показаниям в 85% случаев для предотвращения инфицирующего рефлюкса и поражения верхних мочевых путей, которые обычно сопутствуют пересадкам мочеточников в петли тонкой и толстой кишок, и в 15% случаев — для улучшения качества жизни. Устранение наружного мочеприемника со всеми сопутствующими проблемами (запах, неудобство) оказывает положительный эффект на самочувствие и самоощущение пациенток, в том числе и в сексуальном отношении.

463

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены восходящая ободочная кишка, слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки. Заметьте, что брыжейку рассекают в малососудистом участке Treves после разделения подвздошной кишки. Разрез по брыжейке проходит латеральнее под-вздошно-ободочно-кишечной артерии и меди-альнее верхней брыжеечной артерии. Кровоснабжение всего резервуара Коск обеспечивается верхней брыжеечной артерией и ее ветвями. У верхнего края будущего резервуара удаляется участок кишки длиной 5 см с прилегающим участком брыжейки. Это нужно для последующего перемещения отводящего участка кишки к месту, избранному для наложения уро-стомы. Отмеряют и отмечают первые 17 см кишки, из которых будет сформировано отводящее колено и отводящее устье. Следующий участок кишки длиной 22 см будет являться первой половиной U-образного резервуара, а второй участок, также длиной 22 см, будет второй половиной резервуара. Последние 17 см кишки пойдут на формирование приводящего колена и приводящего устья.

Два участка кишки длиной по 22 см соединяют друг с другом U-образно узловыми швами полигликоловой нитью 3/0. Полость кишки вскрывют электрокаутером в указанном пунктирной линией направлении, примерно на расстоянии 2 см от места прикрепления брыжейки. Линия рассечения распространяется на 5 см на оба колена: приводящее и отводящее. При рассечении происходит электрокоагуляция мелких сосудов по краям разреза.

На заднюю стенку резервуара с помощью прямой тонкой кишечной иглы накладывают обвивной шов полигликоловой нитью 3/0. Потом между первым рядом накладывают второй ряд таких же швов.

Начато формирование приносящих и выносящих устьев. В брыжейке создают отверстие (окно Deaver) длиной 8 см в соответствии с правилом Hendren, которое утверждает, что в брыжейке, примыкающей к стенке тонкой кишки, можно сделать отверстие длиной 4 см без риска вызвать некроз этого участка кишки. Причина — обильное коллатеральное кровоснабжение кишки. Отверстие длиной 8 см необходимо для атрав-матичной инвагинации и предупреждения обратного выхода инвагината. В просвет кишки вводят окончатый зажим, а маленьким зажимом снаружи участок стенки кишки вводят между браншами первого зажима. За 10—15 минут до начала этого этапа начинают внутривенное введение папаверина (300 мг в 500 мл изотонического раствора) для обеспечения релаксации кишечной мускулатуры и мягкой атравматичной инвагинации кишки. Следует ожидать некоторого падения артериального давления, не превышающее 20 мм. рт. ст. для систолического и 10 мм. рт. ст. для диастоличес-кого давления.

Через отверстие Deaver проводят полоску по-лигликоловой сетки шириной 2 см. После полного сформирования устья сетка будет фиксирована швами.

Продолжают инвагинацию под воздействием мягких миорелаксантов. Участок кишки втягивается на расстояние 6—7 см.

В устье введен сшивающий аппарат ТА-55 4,8 мм, с помощью которого на стенки устья, на 2 и 10 часах, накладывают два ряда скобок.

464

465

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Стенки устья сшивают другим степлером между собой дважды, на 2 и 10 часах. Данный аппарат не имеет лезвия. Внутренний ряд скобок удаляют и это является преимуществом, поскольку не остается сквозных отверстий.

Есть другой способ формирования устьев. В задней стенке резервуара делают маленькое отверстие. В это отверстие и в просвет устья вводят аппарат и сшивают обе стенки. Образовавшиеся сквозные отверстия должны быть ушиты узловыми швами полигли-коловой нитью 3/0 и только затем можно выполнять следующие этапы операции. Обратите внимание, что синтетическая сеточка в отверстии брюшины все еще не подшита.

Завершено формирование приводящего и отводящего устьев. Заметьте, что две полоски полигликоловой сеточки проведены через отверстия в брыжейке приводящего и отводящего колен кишки. Буквы А—А', В-В', С—С обозначают порядок наложения швов, которые сформируют округлый резервуар, который предпочтительнее цилиндрического.

10 Резервуар все еще раскрыт. Через от- водящее устье с внутренней стороны проведен отводящий катетер. Он позволяет точно и плотно подшить сетчатую полоску в месте инвагинации узловыми швами по-лигликоловой нитью 3/0. Это надежно закроет само место инвагинации и предотвратит обратный выход инвагината.

1 Накладывают швы в точках А-А', В— В', С-С.

2 Стенки резервуара закрывают обвив- ным швом полигликоловой нитью 3/0. Над первым рядом швов затем накладывают второй такой же ряд.

466

467

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ОКОНЧАНИЕ)

13 На полностью сформированном pe-зервуаре полигликоловая сетка укреп- лена над местами инвагинаций. В приводящем колене кишки создают два отверстия. Через эти отверстия вниз по приводящему колену через приносящее устье внутрь резервуара вводят два эластичных J-образных катетера. Оба мочеточника подшивают к отверстиям, причем предварительно стенки мочеточников надсекают на глубину приблизительно 3 см.

14 J-образные катетеры проведены че-рез мочеточники в почечные лохан- ки. Мочеточники подшиты к проводящему колену кишки двумя слоями швов. Первый слой отдельных швов полигликоло-вой нитью 4/0 соединяет слизистые оболочки. Второй слой накладывют между серозными оболочкам мочеточников и кишки. Внутривенно вводят 3 мл индигокармина. Тщательно осматривают линию швов, чтобы убедиться в ее герметичности. Обратите внимание, что концы мочеточниковых катетеров находятся в просвете резервуара. Их изогнутые концы подтверждают, что они именно в полости, а не в устье.

15 Отводящее колено кишки выводят наружу через отверстие в коже по нижнему краю пупка. Для удержания выводящего катетера оно дополнительно плотно охвачено полоской полигликоловой сетки. Обе эти меры — выведение наружу через узкое отверстие и охватывание сеткой — имеют целью сузить просвет отводящего колена и, таким образом, повысить в нем давление, чтобы оно как можно больше превосходило давление в самом резервуаре. Края колена фиксируют швами к наружному листку влагалища прямой мышцы живота.

6 Отводящее колено выведено наружу в области пупка и подшивается к кра- ям кожной раны.

7 Отводящее суженное колено кишки подшито к краям пупочного отвер- стия.

8 Выводящий катетер введен через от-водящие колено и устье внутрь ре- зервуара. Наружное отверстие сформировано в области пупка. Справа изображены приводящие колено и устье с мочеточниками. Эластичные J-образные катетеры выходят из почечных лоханок, идут по мочеточникам, через приводящие колено и устье в полость резервуара. Спустя три недели после операции их удаляют при цистоскопии.

Одновременно можно удалить закрытый дренаж, который во время операции располагается возле самого резервуара. Он необходим до полного заживления всех швов.

468

469

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

Операции по созданию нового влагалища на протяжении многих лет являются общепринятыми. Mclndoe описал методику операции для случаев, когда и мочевой пузырь, и прямая кишка находятся на своих обычных местах (см. гл. 2, стр. 91). Но эта методика неприемлема для пациенток, которые подверглись полной тазовой экзентерации с последующей колоректостомией или без нее. Для таких случаев Berek и Hacker продемонстрировали возможность формирования передней стенки влагалища из лоскута сальника.

Изменяя форму лоскута сальника, который обычно используют для прикрывания дна малого таза после полной тазовой экзентерации (с низкой колоректостомией или без нее), хирург может формировать цилиндр, создавая тем самым все стенки влагалища. Затем этот цилиндр подшивается ко входу во влагалище, выстилается кожным лоскутом и становится вполне нормально функционирующим влагалищем.

Физиологические последствия. Стенки влагалища создаются из сальника, который иннер-вируется блуждающим нервом. Обычно механические воздействия на сальник (подергивание, растяжение) не вызывают приятных ощущений, которые обычно сопутствуют половому акту. Тем не менее 40% пациенток, которые подверглись данной операции, сообщали об ощущениях оргазма.

МЕТОДИКА:

На этом сагиттальном разрезе показан малый таз пациентки после операции полной экзэнтерации тазовых органов. В данном случае сформирован очень низкий анастомоз между нисходящим отделом толстой кишки и культей прямой кишки. Сохранены самые нижние отделы влагалища и уретры, расположенные на уровне леватора и ниже его. Лоскут сальника смещен книзу и подшит сзади к мысу крестца, а спереди — к лонному сочленению.

В верхней части рисунка виден лоскут сальника, выполняющий роль поддержки тазового дна, и лежащие на нем петли тонкой кишки. В нижней части рисунка изображена дистальная часть лоскута, свернутая в цилиндр. На боковую стенку цилиндра накладываются отдельные швы полигли-коловой нитью 3/0.

470

Другим физиологическим последствием является возникновение гормональных эстроге-новых рецепторов в коже пересаженного лоскута. Этот лоскут обычно берут в области ягодиц или бедер, где таких рецепторов нет, но со временем он становится гистологически неотличим от нормальной слизистой влагалища. До сих пор не подтверждено, что причиной этого может быть применение препаратов эстрогена.

Предупреждение. При формировании влагалища непосредственно сразу после полного удаления тазовых органов, до пересадки кожного лоскута, следует быть уверенным в надежности гемостаза раневой поверхности. Если полной уверенности нет, то сформированную из сальника полость надо заполнить марлей или мягким муляжом, покрытым кондомом. Кожный лоскут можно пересаживать через 6—12 дней, когда опасности кровотечения уже не будет.

После пересадки кожного лоскута вновь сформированное влагалище необходимо удерживать в растянутом состоянии до полного заживления. Для этого в течение 6 месяцев следует носить эластичный мягкий муляж, извлекая его только перед половыми сношениями. Затем, если пациентка не живет регулярной половой жизнью, муляж следует вводить только на ночь.

На этом рисунке промежности показаны вульва и вход во влагалище. Стенка сальникового цилиндра подшивается ко входу во влагалище отдельными швами полигликоло-вой нитью 3/0.

Полностью сформированный из лоскута сальника цилиндр подшит ко входу во влагалище.

471

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

(ОКОНЧАНИЕ)

Показано взятие кожного лоскута. РКП — расщепленный кожный лоскут.

Взятый лоскут кожи расправлен. Пластичный влагалищный муляж нужных размеров сформирован и помещен в кондом. Муляж обертывают кожным лоскутом, и края лоскута соединяют узловыми швами полигли-коловой нитью 4/0.

Покрытый кожей муляж вводят внутрь сальникового цилиндра.

На сагиттальном разрезе показан J-образный лоскут сальника, часть которого формирует тазовое дно, а другая часть — наружные стенки нового влагалища. Покрытый кожным лоскутом влагалищный муляж введен во вновь сформированное влагалище.

Большие половые губы легко, без натяжения соединяют несколькими узловыми швами нейлоновой нитью 2/0 на 10 дней. Между швами виден край кондома, покрывающего влагалищный муляж.

На 10-й день после операции пациентку вновь обследуют в операционной под наркозом. Снимают швы на вульве, извлекают муляж, и тщательно обследуют кожный лоскут, выстилающий новое влагалище.

В последующем пациентка должна носить мягкий эластичный влагалищный муляж на протяжении 6 месяцев. Его следует ежедневно извлекать, обмывать и после спринцевания влагалища вставлять обратно.

Если пациентка не будет вести регулярную половую жизнь и/или пользоваться муляжом, это приведет к сужению вновь созданного влагалища.

472

473

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

ПО MIAMI

Данная операция часто применяется у онкологических больных для отведения мочи. Чисто физическая особенность создаваемого резервуара состоит в том, что давление мочи в резервуаре ниже, чем в мочеточниках и отводящем колене, и это устраняет возможность реф-люкса мочи. Тем самым уменьшается вероятность хронических воспалительных заболеваний почек. Операция позволяет избежать применения наружного мочеприемника и связанных с ним неудобств и, таким образом, повысить качество жизни пациенток.

Физиологические последствия. В накопительном резервуаре будет создаваться давление, не превышающее 30 мм вод. ст. В мочеточниках в норме давление составляет около 60 мм вод. ст. При такой разнице невозможен или возможен очень небольшой рефлюкс из резервуара в почки, одновременно обеспечивается хорошее удержание мочи.

Удаление на большом протяжении тонкой и толстой кишок может вызвать различные физиологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Отсутствие толстой кишки способно привести к возникновению жид-

кого стула. Отсутствие конечного отдела подвздошной кишки ведет к нарушениям обмена солей, жирорастворимых витаминов и витамина В₁₂. Отсутствие илеоцекальной перегородки вызывает рефлюкс инфицированного содержимого толстой кишки в тонкую, приводя к воспалению последней и различным метаболическим изменениям.

Предупреждение. Кровоснабжение формируемого резервуара зависит от состояния под-вздошно-ободочно-кишечной артерии, особенно правых ее ветвей, а также от средней ободочно-кишечной артерии. Все эти сосуды анастомозируют с краевой артерией толстой кишки. Поэтому крайне важно их не повредить. Соединять мочеточник с резервуаром надо осторожно, причем для предупреждения рефлюкса хирург должен выдвинуть конец мочеточника на 3 см в полость резервуара. Мы изменили место выведения на брюшную стенку отводящего колена резервуара. Вместо правого нижнего квадранта теперь оно располагается в области пупка. Это дает лучший косметический эффект и уменьшает вероятность недержания мочи.

475

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

ПО MIAMI

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены тонкая и толстая кишки с указанием основных анатомических ориентиров: подвздошно-ободочно-кишеч-ной и верхней брыжеечной артерий, расположенной между ними малососудистой зоны Treves, терминального отдела подвздошной кишки, а также восходящего и поперечного отделов толстой кишки. Линия Toldt проведена соответственно правому боковому каналу брюшной полости (пунктир). Пунктирная линия указывает места будущих разрезов, которые следует выполнить, чтобы сформировать резервуар. Большой участок поперечной ободочной кишки нужен для формирования большого резервуара. В большем резервуаре будет меньшее давление. Это обстоятельство особенно существенно, когда используется облученный кишечник, который имеет меньшую способность к растяжению, и большой объем мочи способен чрезмерно повысить давление внутри резервуара.

Средний отдел подвздошной кишки соединен с поперечной ободочной кишкой анастомозом «конец в конец» с помощью сшивающего аппарата.

Участок поперечной ободочной кишки соединен несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 с восходящей ободочной кишкой. Теперь с помощью электрокаутера вскрывают просвет кишки.

После вскрытия всей кишки, вплоть до слепой, на заднюю стенку резервуара накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Полная герметизация задней стенки резервуара может быть достигнута либо наложением швов вручную, либо наложением скобок с помощью аппарата. Быстрее и проще сделать это аппаратом, который накладывает синтетические рассасывающиеся скобки.

Оба мочеточника мобилизованы и проведены в полость резервуара через отверстия в задней стенке. Мочеточники соединяют с резервуаром по Leadbetter. Для предотвращения рефлюкса концы мочеточников должны выступать в полость резервуара на 3 см. Через мочеточники проводят эластичные J-об-разные катетеры, концы которых должны выступать в просветы почечных лоханок и в полость резервуара.

Показано наложение анастомоза по Leadbetter. Края мочеточников рассекают для предупреждения последующего сужения, и слизистые оболочки соединяют узловыми швами.

Края резервуара сшивают между собой: А-А', В-В'. Виден сегмент терминального отдела подвздошной кишки, который станет отводящим