Инъекции глюкокортикоидов в область вульвы

Пациенткам, страдающим хроническим зудом вульвы, введение препаратов кортизона может принести облегчение вследствие разрыва пороч­ного круга — зуд, расчесы, экскориации, раз­дражение кожных нервов. Зуд вульвы часто со­четается с паракератозом, который не позво­ляет стероидному крему достигать кожи и нуж­ной субдермальной зоны. Область инъекций должна захватывать всю вульву. Особое внима-

МЕТОДИКА:

После того, как пациентка уложена в положе­ние для камнесечения, обеспечено общее или местное обезболивание, хирург отмечает вос­паленные участки вульвы

Изображена иннервация вульвы, включая пахово-подвздошные нервы, генитальную ветвь бедренно-генитального нерва, про-межностную ветвь заднебедренного кожного нерва и промежностные ветви срамного нерва.

ние следует уделить тем зонам, которые укажет сама пациентка как наиболее ее беспокоящие.

Физиологические последствия. Зуд вульвы прекращается. Кортизон уменьшает воспаление и улучшает кровоснабжение, тем самым улуч­шая питание кожи вульвы.

Предупреждение. Следует обеспечить введе­ние препарата во всю область вульвы и не до­пустить его попадания в кровеносные сосуды.

40 мг стероидного препарата в виде ра­створа в смеси с 1 мл ксилокаина с помо­щью шприца объемом 20 мл вводят под плоский эпителий в радиальных направлениях. Необходимо охватить всю заинтересованную область.

Инъекции можно повторять 1—2 раза в не­делю в течение 4 недель.

ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ

Данная операция показана в случаях, когда имеющиеся поражения вульвы невозможно ус­транить консервативным лечением или путем локального иссечения. Сюда относятся распро­страненные формы карциномы вульвы (in situ или микроинвазивной), болезнь Педжета и рас­пространенная лейкоплакия.

Простая вульвэктомия, в отличие от ради­кальной, не требует удаления всех тканей до самой фасции промежности. До начала лече-

МЕТОДИКА:

1 Пациентку помещают в положение для камнесечения, причем ее ягодицы долж- ны не менее чем на 10 см выступать за край стола.

Наружные границы очага отмечают ра­створом бриллиантовой зелени. Разрез эл­липсовидной формы выполняют вглубь, по направлению к подкожной жировой клет­чатке. Разрез начинают от передней спайки больших половых губ, продолжают книзу по бо­ковым складкам больших половых губ до зад­ней спайки. Производя разрез, кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают су­хими тампонами.

З

При приближении к позициям, соответ­ствующим 3 и 9 часам, находят срамные сосуды — артерию и вену. Перед пересе­чением их следует пережать, чтобы избежать кровотечения. Для лучшего обзора удаляемый массив тканей надо держать в натянутом со­стоянии с помощью накладываемых по краям зажимов.

После тщательной перевязки срамных со­судов разрез продолжают до полного завер­шения намеченного контура (как показа­но на рисунке 2).

ния необходимо всестороннее обсудить по­следствия операции с пациенткой, что позво­лит ей в дальнейшем легче переносить физи­ологические проблемы, касающиеся ее сек­суальной жизни.

Физиологические последствия. Удаляются кожа и подкожная основа вульвы.

Предупреждение. Особое внимание необхо­димо уделять предупреждению кровотечения из уретральных и боковых срамных сосудов.

Область входа во влагалище и уретра ста­новятся доступными обзору при разведе­нии в стороны малых половых губ. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зе­лени. Разрез начинают выше наружного отвер­стия уретры и продолжают книзу по сторонам входа во влагалище, на достаточном расстоя­нии от границ патологического очага.

Пальпаторно контролируя разрез выше отверстия уретры, хирург маленьким ге-мостатическим зажимом, проведенным за подвешивающей связкой клитора, делает отвер­стие выше уретры. Этот способ надежно пре­дотвращает повреждение наружного отверстия уретры. Таким же образом делают отверстия и с боков, начиная со стороны латерального раз­реза в направлении к медиальному.

Этот же способ можно использовать и сни­зу, чтобы предотвратить ранение прямой киш­ки. Хирург должен ввести один палец в прямую кишку, одновременно поднимая удаляемый блок тканей вверх и перфорируя подкожные ткани между нижним краем разреза кожи и раз­резом входа во влагалище. После того, как сде­лано достаточное количество отверстий, пере­мычки между отверстиями рассекают изогну­тыми ножницами Мейо.

ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)

Препарат почти полностью отсечен и удерживается только на жировой клетчат­ке в области лобка и на сосудистом спле­тении, окружающем подвешивающие связки клитора. Эту область следует предварительно пережать и перевязать и лишь затем пересечь.

Начато первичное закрытие раны. Сна­чала следует отсепарировать слизистую задней стенки влагалища, чтобы ее мож­но было низвести до задней спайки для предот­вращения стеноза входа во влагалище. После достижения гемостаза продолжают ушивание раны вверху, в области лобка, где накладывают узловые швы на подкожную клетчатку синтети­ческим рассасывающимся материалом 2/0.

Мышцы, поднимающие задний проход, со­единяют по средней линии 3—4 швами из синтетическим рассасывающимся матери­алом 2/0; слизистая задней стенки влагалища мобилизована ранее. Заметьте, что на подкож­ные ткани в области лобка швы наложены до самого наружного отверстия уретры.

1

0 Показаны соединенные леваторные мышцы, срамные сосуды и мобили- зованная задняя стенка влагалища.

11 Начато ушивание подкожной клетчат­ки в области промежности узловыми синтетическими рассасывающимися швами 2/0. Затем ушивают подкожную клетчат­ку сверху.

12 В уретру вводят катетер, и слизистую вокруг уретры фиксируют к коже уз- ловыми синтетическими рассасываю­щимися швами 3/0. Таким же образом поступа­ют и со слизистой влагалища.

1

3 Кожу в области лобка и промежнос- ти ушивают узловыми субэпидермаль- ными рассасывающимися синтети­ческими швами 3/0. Участки нефиксированной слизистой влагалища подшивают по описанно­му выше методу.

1

4 Окончательное закрытие раны после простой вульвэктомии выполняют синтетическим рассасывающимся ма­териалом. Очень важно избегать натяжения по линии швов. Хирург должен мобилизовать тка­ни промежности до такой степени, чтобы края раны соединялись без натяжения. Катетер Foley оставляют в уретре на 24 часа, а затем удаляют. Сразу же после операции пациентку можно отпу стить домой под амбулаторное наблюдение. На третий день послеоперационного периода на­значают слабительные и размягчающие стул средства.