Клінічна термінологія і класифікація фібрилляції та тріпотіння передсердь

Передмова

 

Фібриляція передсердь (ФП) – надшлуночкова тахіаритмія, яка харак­теризується некоординованою активністю передсердь з погіршенням їх меха­нічної функції.

Поширеність ФП у загальній популяції є найбільшою серед тахіаритмій і складає 0,4%; вона збільшується по мірі старіння популяції та складає 0,1% у віці до 50 років і 9% після 80 років. Частота госпіталізацій з приводу ФП складає не менше 40% від усієї кількості госпіталізацій з приводу порушень серцевого ритму. Аритмічні симптоми, що значно погіршують якість життя пацієнтів, є основним приводом звертання за медичною допомогою. Доведе­но, що ФП в 2 рази підвищує ризик смерті від усіх причин та в 2,4 рази – ризик смерті від серцевих причин. Зважаючи на те, що пароксизмальна і постійна ФП погіршують прогноз виживання та якість життя хворих, доціль­ність лікування ФП безперечна.

Небезпека фібриляції передсердь передусім пов’язана з можливістю роз­витку тромбоемболічних ускладнень і ”тахікардіоміопатії”, при якій на фоні високої частоти серцевих скорочень (ЧСС) виникають дилятація камер серця і дисфункція міокарда, що веде до формування або прогресування серцевої недостатності. Водночас можливості радикальної корекції ФП, на відміну від інших суправентрикулярних тахіаритмій, украй обмежені.

Хоча в значної кількості пацієнтів ФП асоціюється з наявністю серцево-судинної патології (гіпертензивне серце, ІХС, міокардит, кардіоміопатії, кла­панні вади серця) та деяких некардіальних захворювань (хронічні неспеци­фічні захворювання легень, тиреотоксикоз), які можуть бути етіологічним фактором аритмії, причинний зв’язок ФП з ними в більшості випадків не може бути доведений об’єктивно. До того ж майже 15% пацієнтів з постійною ФП та біля 40% з пароксизмальною формою аритмії не мають захворювань, які могли б бути її потенційною причиною.

Провідний електрофізіологічний механізм ФП – утворення у перед­сердях багатьох кіл зворотної циркуляції збудження, ”мікроріентрі”, які по­стійно змінюють свою форму та розміри, ”мандруючи” по передсердях, так що одні й ті ж ланки міокарда збуджуються фронтами деполяризації, що приходять з різних напрямків, на відміну від атріовентрикулярних тахікардій, механізмом яких є рециркуляція хвилі збудження одним анатомічним колом. Чинниками, які провокують початок ФП, можуть бути ектопічна передсердна активність, зміни в частоті синусового ритму та поворотні регу­лярні надшлуночкові тахікардії. Певну роль відіграє активність вегетативної нервової системи, активація однієї з ланок якої може виступати потужним тригером ФП. Ініціації та стабілізації аритмії сприяють дисперсія передсердної рефрактерності та швидкості проведення збудження, поява анато­мічних ділянок блокади імпульсів, а також анатомічних кілець повторного входу збудження. Тривале існування ФП веде до ”електричного ремоделювання передсердь”, яке включає скорочення ефективного рефрактерного періоду (ЕРП) та порушення частотної адаптації ЕРП, збільшення збудли­вості передсердь, дисперсії ЕРП та провідності, сповільнення проведення, дисфункцію синусового вузла.

Основу терапії ФП та попередження ускладнень складає медикаментозна терапія, оскільки переважна більшість пацієнтів з ФП – особи літнього віку, що страждають від персистуючої або постійної ФП, при якій ефективність радіочастотної катетерної абляції вогнищ патологічного автоматизму та шляхів зворотної циркуляції збудження дуже низька.

Тріпотіння передсердь (ТП) є однією з найбільш поширених в клінічній практиці тахіаритмій, яка за частотою виявлення посідає друге місце після ФП. Співвідношення ФП і ТП в середньому оцінюють як 5:1. Експери­ментальні та клінічні обстеження довели, що в основі ТП лежить механізм ”макроріентрі” у передсердях.

Зважаючи на відмінності електрофізіологічних механізмів ФП і ТП, принципово відрізняється й тактика лікування цих аритмій. З іншого боку, поєднання ТП і ФП зустрічається у 20-30% хворих, і низка профілактичних та лікувальних заходів у цих випадках ідентична.

 

Клінічна термінологія і класифікація фібрилляції та тріпотіння передсердь

 

Затверджені VI Національним конгресом кардіологів України, у 2000 році для клінічного застосування, термінологія та класифікація фібриляції та тріпотіння передсердь надані у схемі 1.

Залежно від стану вегетативної нервової системи як модулюючого фак­тора виникнення ФП пароксизми ФП поділяють також на вагусні, адренер­гічні та змішані. Переважання симпатичного або парасимпатичного тонусу є важливою точкою прикладення для диференційованого застосування антиаритмічних засобів.

Вагусні пароксизми ФП в типових випадках виникають у чоловіків серед­нього віку, які не мають вираженої органічної патології серця. Ці пароксизми часто спостерігаються після прийому надмірної кількості їжі, інколи – алкоголю. Пік їх формування припадає на вечірні та нічні години, вони не супроводжуються вираженою тахікардією і можуть поєднуватися з тріпотін­ням передсердь. Розвитку цієї форми ФП передує сповільнення синусового ритму. Типові вагусні пароксизми з’являються, припиняються і потім знову виникають упродовж багатьох років без тенденції до формування постійної ФП. Найбільш ефективними при вагусних пароксизмах є антиаритмічні препарати ІА класу (хінідин, дизопірамід), а також аміодарон.

Адренергічні пароксизми ФП більш характерні для пацієнтів із структур­ним захворюванням серця, передусім ІХС і похилого віку. Вони виникають на фоні тахікардії при фізичному або психоемоційному стресі. Їх виникнен­ню часто передує передсердна екстрасистолія. Вони краще піддаються терапії β-адреноблокаторами, аміодароном, соталолом і пропафеноном.

Найчастіше зустрічаються змішані пароксизми ФП з рисами вагусних та адренергічних пароксизмів, які вимагають індивідуалізованого добору терапії.

 

 

Схема 1. Фібриляція та тріпотіння передсердь: клінічна термінологія і класифікація

(затверджені VI Національним конгресом кардіологів України, 2000 рік).

 

Форми

Пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно протягом 48 годин)

Персистуюча (для відновлення синусоврго ритму необхідне втручання)

Постійна (синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно)

Брадисистолічна (частота шлункових скорочень менше 60 на хвилину)

Нормосистолічна (частота шлункових скорочень між 60 та 90 на хвилину)

Тахісистолічна (частота шлункових скорочень більше 90 на хвилину)