ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и за­крытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (ком­прессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясе­ния головного мозга — 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблю­дается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдален­ных последствий, или резидуальный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травма­тических повреждений. Психические нарушения начального пе­риода характеризуются главным образом состояниями выключе­ния сознания — комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, суме­речные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде ост­рых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенден­цию к повторным приступам психозов и принимать периодичес­кое течение. Психические нарушения отдаленного периода ха­рактеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

14.1. Клинические проявления

Травматические психозы относятся к симптоматическим пси­хозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных со­матических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах. Опыт двух последних войн и большой опыг, накопленный при ка­тастрофах, расширили представления о динамике травматичес­ких расстройств и закономерностях психических нарушений.

14.1.1. Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной экзоген­ной формой реакции по К.Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 171

В.Грезингер и П.Шредер отмечали, что при острых травмати­ческих психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная не­равномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственно травмой, а яв­ляются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физическими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут прояв­ляться различными состояниями измененного сознания: оглу­шенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумереч­ным помрачением сознания. Эти состояния развиваются непо­средственно после выхода из бессознательного состояния. Боль­ной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отве­чать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибуляр­ных расстройств в клинической картине характерно для травма­тического делирия (В.А.Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью созна­ния и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или се­рийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зритель­ные и тактильные.

Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не обращался, продолжал с трудом выполнять обяганности штукатура. По­сле работы ложился в постель и на стене, «как в кино», видел всевозмож­ные меняющиеся картины, которые рассматривал часами Только после того, как предложил приятелям смотреть с ним вместе «кино», был отве­ден к врачу и помещен в больницу.

В ряде случаев после выхода больного из бессознательного со­стояния обнаруживается клиническая картина корсаковского син­дрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто чет­кой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая карти­на органического слабоумия (психоорганический синдром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматривается в картине ретроантероградной амнезии. После исчезновения анте-роградной амнезии можно услышать от больного: «Мне родные говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не помню сейчас их посещений Мне говорят, что меня перево­дили в это время в другое отделение, делали спинномозговую пункцию, но я этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не со мной».

172 Часть III. Частная психиатрия

У таких больных обычно в тот период, который впоследствии оценивается как антероградная амнезия, обнаруживаются все признаки корсаковского синдрома. Родственники часто не при­дают значения тому, что больной не запоминает текущие собы­тия, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т.д. Врачи, озабоченные травматической, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатоло­гии. Антероградная амнезия в этих случаях непродолжительна и исчезает через несколько дней или 1—2 недели

14.1.2. Травматические (периодические) аффективные психозы

Через несколько недель или месяцев после перенесенной че­репно-мозговой травмы возможно возникновение травматичес­ких аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностя­ми (факторами), физической нагрузкой, утомлением, интоксика­цией, инфекционным заболеванием и т.д.

В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расст­ройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффектив­но-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляет­ся ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экс­пансивный бред величия, и в том, и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.

Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрессив­ные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезнен­ные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т.д.

При маниакальных состояниях травматического генеза пре­обладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вя­лость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъ­ем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.

Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раз­дражительный фон настроения.

При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоми наниях о ситуациях травмирования.

Глава 14 Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 173

В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазии конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидении экспансивного ха­рактера, но спонтанно об.этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, про­исходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забываются На этом фоне могут возникай, бредовые идеи экспансивного характера (идеи величия).

14.1.3. Психические нарушения травматической природы у детей и подростков

Психические нарушения в остром периоде травматическою поражения у детей характеризуются различными расстроис1вами: на фоне повышения внутричерепного давления наблюдаются об­щемозговые и менингеальные расстройства, выраженные вегета­тивные и вестибулярные симптомы и признаки локального пораже­ния мозга Считается, что в ряде случаев наиболее тяжелые симп­томы могут появляться у детей через несколько дней после череп­но-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксиз-мальные расстройства, которые наблюдаются как в остром пери­оде, так и в периоде реконвалесценции

Травматические повреждения мозга у детей, как правило, бы­вают доброкачественными, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном пе­риоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двига­тельная рас торможен ность, эмоциональная лабильность, возбу­димость. Иногда после тяжелых черепно-мозговых травм, пере­песенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.

У детей раннего возраста (до 3 лет) полного выключения со­знания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бы­вают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы яв­ляются рвота, часто многократная, и вегетативные симптомы по­вышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокру­жение и др. Характерным является нарушение ритма сна и бодр­ствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.

У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными, и родители их не замечают, однако в после­дующем у них обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недоста­точность.

174 Часть III. Частная психиатрия

14.1.4. Психические нарушения при травме взрывной волной

Травма взрывной волной — это комплексное поражение, включающее в себя сотрясение, ушиб мозга, травматизацию зву­кового анализатора, нарушение мозгового кровообращения, обусловленные резкими колебаниями барометрического давле­ния (напоминающие нарушения при кессонной болезни).

Травма взрывной волной наблюдается при разрывах авиа­бомб, артиллерийских снарядов и поэтому, как правило, наблю­дается только во время военных действий и редко при различных взрывных работах в мирное время.

Пораженный испытывает как бы удар упругим телом в область затылка, внезапно теряет сознание, чаще на непродолжительный срок. Во время бессознательного состояния пострадавшие лежат неподвижно, мускулатура расслаблена, они напоминают убитых, из ушей, носа, рта наблюдается кровотечение. После прояснения со­знания может наблюдаться кратковременное возбуждение, которое сменяется выраженной адинамией: больные малоподвижны, вялы, безучастны к окружающему, предпочитают лежать даже в неудоб­ных позах. Ретро- и антероградная амнезия встречаются редко, по­стоянной жалобой являются головная боль, тяжесть, шум в голове.

Типичным расстройством является сурдомутизм: больные не слышат и не могут говорить.

В тяжелых случаях на длительное время сохраняется адина-мическая астения, больные испытывают физический и психиче­ский дискомфорт, недовольство окружающим, постоянную раз­дражительность, ощущение слабости и бессилия. Относительно постоянны вегетативные и вестибулярные расстройства: голо­вные боли, головокружения, внезапно возникающее чувство жа­ра, затрудненного дыхания, давления в голове или в области сердца. Характерны различные ипохондрические жалобы, повы­шена чувствительность к звукам, свету, запахам. Ухудшение час­то наблюдается по вечерам. Обычно нарушено засыпание, сон с неприятными яркими, часто устрашающими сновидениями с военной тематикой.

Наиболее характерным признаком травматического пораже­ния взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи происходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций.

Свидание с родственниками или сообщение о трагических со­бытиях могут привести к восстановлению речи. В ряде случаев при­ходится прибегать к специально подготовленным процедурам — ра-уш-наркозу и др., но обязательна предварительная психотерапев­тическая подготовка.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 175

При неврологическом обследовании выявляется легкая рассе­янная симптоматика: анизокория, глазодвигательные наруше­ния, асимметрия оскала, отклонения языка.

Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 недель, затем появляются другие психические нарушения, в этот период возможны колебания настроения, причем у молодых может на­блюдаться состояние эйфории с повышенной раздражительнос­тью и склонностью к приступам ярости или истерическим при­падкам. У более зрелых пациентов часто преобладает пониженное настроение с дисфорическим оттенком или апатией, часто отме­чаются жалобы на плохое физическое самочувствие, гиперестезия в отношении всех раздражителей.

14.1.5. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расст­ройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выражен­ность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, ус­тановок личности, дополнительных экзогенных вредностей, со­матического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отдален­ном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганиче­ский синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных ва­рианта расстройств, травматическая церебрастения, энцефалопа­тия, включающая различные варианты психопатоподобных нару­шений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства трав­матического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авто­ры выделяют травматические эндоформные психозы.

Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое рас­стройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом (Арбатская Ю.Д. и др.). Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительнос­ти, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности У боль­ных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно по­стоянны вегетативные расстройства, колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потли-

176 Часть III. Частная психиатрия

вость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудше­ние самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев цереб-растенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невыносливость к дополнительным нагруз­кам, характеризующая нестойкость компенсации.

Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозювых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

Выделяют два варианта травматической церебрастении: с пре­обладанием раздражительности или истощаемости и адинамич-ности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.

На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истеричес­кие расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, веге­тативные пароксизмальные приступы и др.

У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определен­ных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокру­жения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собствен­но астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная рас-торможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффек­тивные расстройства, характеризующиеся усилением и недиффе-ренцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако ин-теллектуально-мнестические расстройства не выражены, а основ­ными проявлениями являются психопатоподобные формы пове­дения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психо-патизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У боль­ных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астени­ческие расстройства, причем преобладает истощаемость и утом-

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 177

ляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными рас­стройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывча­тым радикалом. Интеллектуально-мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктив­ная деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффек­тивной насыщенности переживаний часто не могут принять пра­вильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. На­пряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недоволь­ство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабле­ние запоминания из-за невозможности сосредоточения, затруд­нено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведе­ний. У больных обнаруживается инертность и ригидность мыш­ления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях.

На высоте аффективной реакции могут возникать истеричес­кие припадки.

У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адинамическим и гипердинамическим синдромами. Выделяют синд­ром с нарушениями влечений (Сухарева Г.Е.).

У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стрем­ления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограни­чены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутст­вия интереса. Со школьной программой такие больные не справ­ляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двига­тельная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, час­то вскакивают, хватают какие-то веши, но тут же бросают. Их ве­селое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечнос­тью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее дли­тельными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения вусво-

178 Часть III. Частная психиатрия

ении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатопо-добному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не ус­ваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окру­жающим, терроризируют учителей В связи с тем, что такие боль­ные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается по­сле черепно-мозговой травмы, не проходя стадии гипо- и гиперди­намических расстройств. На первый план выступают нарушения влечений, грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное настроение Интеллектуальная продуктив­ность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуаль­ного напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.

Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский ва­риант травматической энцефалопатии.

Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при церебрасте-нии, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторны­ми возможностями и активные лечебно-педагогические и реаби­литационные мероприятия, можно надеяться на достаточно хоро­шую компенсацию у большинства детей и подростков

Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопатически-ми расстройствами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы выделяют вариант циклотимоподобных расстройств, счи­тая, что они с достаточным постоянством предшествуют некото­рым формам психозов отдаленного периода. Циклотимоподоб-ные расстройства обычно сочетаются с астеническими или пси-хопатоподобными расстройствами. Субдепрессивные расстрой­ства встречаются чаще, чем гипоманиакальные, но и те и другие сопровождаются дисфорическим компонентом.

Для пониженного настроения характерна обидчивость, слез­ливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.

Гипоманиакальные состояния могут также сопровождаться сверхценным отношением к здоровью и сутяжным поведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склонностью к кон­фликтам. Более или менее «чистые» гипоманиакальные состоя­ния характеризуются восторженным отношением к окружающе­му, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжитель­ность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят к зло­употреблению алкоголем.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 179

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматиче­ская эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформны-ми припадками). Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной че­репно-мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств, встречаются гене­рализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припад­ки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептичес­кие сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метамор-фопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблю­даются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, [иперпатиеи и общей гиперестезией.

Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после су­дорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприят­ном течении заболевания Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены до­полнительными экзогенными факторами и прежде всего алко­гольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической травматизацией, отличаются менее глубоким по­мрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но ино­гда достигает нескольких часов.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут на­блюдаться так называемые эндоформные психозы: аффективные и аффективно-бредовые.

Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым нача­лом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподоб-ным дурашливым поведением Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь)

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психиче­скими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дисфорическои оцен­кой своего состояния и окружающего.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные пере­ходные состояния.

Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматичес­кие болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию

180 Часть III. Частная психиатрия

психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простои, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой травмы и встреча­ются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредо­вые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде паранойяльных черт необязательно Тече­ние паранойяльного психоза коррелирует с изменениями лично­сти, ригидностью и аффективной насыщенностью переживании, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Пара­нойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формирова­нием психоорганического синдрома

Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3—5% перенесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лоб­ных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга (Ар­батская Ю.Д., 1971). У некоторых больных травматическое слабо­умие наступает после травматического психоза или является ис­ходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развива­ющегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнестичес-кие расстройства, наблюдаются снижение уровня интересов, вя­лость, аспонтанность, слабодушие У некоторых больных наблю­даются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, пе­реоценка своих возможностей, грубая некритичность.

В 1929 г. H.Martland описал энцефалопатию боксеров После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напомина­ющее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движении, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности В ряде случаев в отдаленном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептиформные припадки.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нару­шения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, голово­кружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные крово­излияния, которые могут развиваться спустя некоторое время и

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 181

сопровождаться клинической картиной, напоминающей опу­холь, и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологичес­кие симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосудистую патологию.

14.1.6. Рубрификация состояний по МКБ-10

В МКБ-Ю психические расстройства в связи с травмой голо­вного мозга рассматриваются в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00—F 09, с уче­том ведущего синдрома.

14.2. Этиология и патогенез

В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой тка­ни, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипо­ксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек раз­вивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к сере­дине первой недели. Существует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (Фауст К.)

Определенное значение придается блокаде проведения им­пульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нару­шение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (гли-озный рубец), либо жидкостью (киста)

В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая асинапсия

Патогенез психических нарушений отдаленного периода че­репно-мозговой травмы различен, характер и выраженность рас­стройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, до­полнительными вредностями Большое значение имеют повтор­ные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.

Возникновение состоянии помраченного сознания и паро-ксизмальных расстройств связано чаще всего с ликвородинамиче-скими нарушениями и локализацией травматического поражения.

14.3. Дифференциальный диагноз

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нару­шения носят типичный экзогенный характер. Диагностические за­труднения возникают при периодических травматических психозах.

182 Часть III. Частная психиатрия

При аффективных приступах диагностическое значение имеет дис-форический характер аффективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы це-ребрастенического характера и регредиентное течение заболевания. Для подтверждения травматического поражения делают рент­генографию черепа. На снимках обнаруживаются травматические изменения в костях черепа. С помощью компьютерной томогра­фии мозга выявляют диффузные изменения, кисты, гидроцефа­лию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.

14.4. Распространенность

Среди причин летальных исходов и инвалидизации населе­ния, наступающих вследствие травм вообще, черепно-мозговые травмы занимают первое место. Смертность не единственная причина, которая делает эту проблему весьма актуальной. Травма приводит к тяжелым последствиям, инвалидизации, психичес­ким дефектам, эпилепсии. У 63—75% детей, перенесших черепно-мозговую травму, в дальнейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности.

Считается, что у 80% больных перенесенную черепно-мозговую травму можно оценить как легкую, однако у трети таких больных наблюдаются различные психические и неврологические расстрой­ства, мешающие вернуться к трудовой деятельности (Бадалян Л.О.).

Некоторые авторы отмечают, что у 38% больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, умственные показатели ниже среднего уровня, 58% не могут возобновить работу в течение 16 мес. после черепно-мозговой травмы (Uzzeff В.Р. и др.).

Основной причиной роста числа черепно-мозговых травм во всех странах считается быстрое развитие транспорта. Именно транспортным травматизмом в мирное время обусловлено 52,1 % всех черепно-мозговых травм, на втором месте стоит бытовой травматизм (29,6%), на третьем — производственный (17%) (Бого-лепов Н.К. и др.).

Частота психических нарушении зависит от условий и харак­тера черепно-мозговой травмы. Так, во время Великой Отечест­венной войны эти расстройства наблюдались у 70% лиц, перенес­ших черепно-мозговую травму, а в послевоенные годы — только у 25% больных. Несмотря на то, что при катамнестическом обсле­довании через 2—10 лет различные нервно-психические наруше­ния наблюдались у 90,6% перенесших черепно-мозговую травму, на учете в диспансере такие больные через 20 лет после воины со­ставили 10% от общего числа больных.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 183

14.5. Прогноз

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неоднозна­чен. Д.Е.Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельст­вующие о благоприятном прогнозе: I) полное стихание основно­го активного травматического процесса и его осложнений и от­сутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выра­женные изменения психики); 3) сравнительная сохранность ин­теллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболевании и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в со­ответствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: I) продолжающееся сниже­ние интеллекта с наступлением у некоторых больных органичес­кого слабоумия; 2) выраженные, стойкие или нарастающие изме­нения личности по органическому типу; 3) длительные или впер­вые возникающие через многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами; 4) учащаю­щиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилепти-формные проявления; 5) усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении при­водят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезнен­ных симптомов (Дмитриева Т.Б.).

Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудша­ется в связи с присоединившимся алкоголизмом.

14.6. Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтические мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Перенесшие да­же легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внутриче­репного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутри­мышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозе-пам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется окси-

184 Часть III. Частная психиатрия

баротерапия. При продуктивной психопатологической симпто­матике и возбуждении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная тера­пия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилепти-формных расстройств рекомендуется противосудорожная тера­пия, при аффективных депрессивных расстройствах — антиде­прессанты и т.д.

14.7. Экспертиза

Трудовая экспертиза. Прогноз психических нарушений зави­сит в значительной степени от того, насколько правильно боль­ной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясе­ниях головного мозга в легкой степени рекомендуется временная нетрудоспособность не менее I мес, при средней степени - 1,5-2 мес, при тяжелой — до 4 мес и более. При проведении экспертизы тру­доспособности необходимо учитывать роль реабилитационных мероприятии. Трудоустройство должно соответствовать состоя­нию больного и его возможностям. После черепно-мозговой травмы длительное время сохраняется инертность нервных про­цессов, поэтому в трудовых рекомендациях это следует учиты­вать. Больные не могут выполнять работу, требующую быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, противопо­казаны большие физические и интеллектуальные нагрузки.

В связи с тем, что психические нарушения при травматичес­ких нарушениях характеризуются обычно регредиентным течени­ем, группа инвалидности должна пересматриваться.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное решение при судебно-психиатрическои экспертизе зависит от клиничес­кой картины психических нарушений травматического генеза при совершении общественно опасных действий. Больные, со­вершившие правонарушение в состоянии травматического пси­хоза, выраженного слабоумия, расстроенного сознания, призна­ются невменяемыми. Гражданские акты, заключенные такими больными, признаются судом недействительными.