Профилактика и лечение нейросифилиса

Так как сифилитическое заражение представляет conditio sine qua поп для развития паралича помешанных, то профилактика последнего совпадает до известной степени с профилактикой сифилиса, и все, что говорилось в общей части о предупреждении заражения сифилисом, имеет прямое отношение к профилактике паралича. В особенности большое значение должны иметь все меры, способствующие распространению точных сведений относительно сущности сифилиса, способов заражения им, мер, необходимых для того, чтобы избежать такого заражения, главным образом изменения быта, в котором очень много условий, ведущих к частому внеполовому заражению. Если инфекция уже произошла, очень много можно сделать для того, чтобы она не привела к тяжелым явлениям позднего сифилиса. Прежде всего здесь нужно поставить систематическое лечение, достаточно энергичное и повторяемое в течение долгого времени под контролем исследования крови и спинномозговой жидкости. Чрезвычайно важно было бы, чтобы все случаи инфекции с самого начала получили правильную оценку и брались на учет вендиспансеров или других каких-либо учреждений. В данном случае особенно большое значение имеет, что параличом очень часто заболевают те больные, у которых проявления сифилиса как раз были мало выражены, иногда даже настолько незначительны, что были просмотрены. Естественно, что в большей части этих случаев или совсем не было лечения, или оно было крайне недостаточно; чтобы не заболеть прогрессивным параличом и сухоткой спинного мозга, сифилитик должен лечиться в течение ряда лет настолько энергично, чтобы не только не было никаких проявлений болезни, ни субъективных ни объективных, но и исследование спинномозговой жидкости всегда давало отрицательные результаты. Сифилитик, даже если его можно считать вылеченным, всю свою жизнь должен быть под контролем, причем возвращение р. В. в крови и жидкости, равно как появление плеоцитоза и глобулиновых реакций, должно считаться указанием на необходимость специфического лечения. Вместе с тем нужно помнить, что Сифилитик всегда является угрожаемым, даже если он лечился с той полнотой и систематичностью, каких только можно требовать при современном состоянии знакомства с патологией сифилиса. По статистике различных- исследователей 4 % всех сифилитиков делаются впоследствии паралитиками или табиками, причем это относится не только к больным, плохо или совсем не лечившимся, но и к таким, которые лечились во всех отношениях безупречно. Это делает необходимым сугубую заботливость в смысле устранения из жизни и работы сифилитика всего того, что способствует развитию паралича: большого физического и умственного напряжения, различного рода излишеств и прежде всего алкоголизма. При всем том врачи не могут похвалиться, что в их руках имеются надежные и наверняка действующие средства предупреждения паралича. При самом тщательном лечении и самом заботливом оберегании больного от вредных моментов нельзя считать его гарантированным от развития паралича. Это лучше всего говорит о том, что помимо наследственности и может быть особенной диспозиции мозга имеются еще иные условия, которые пока остаются неизвестными.

Что касается собственно лечения, то успешность его главным образом зависит от времени распознавания. Чем раньше выяснен истинный характер болезни и чем больше в картине болезни симптомов раздражения, а не разрушения нервных центров, тем больше шансов если не на выздоровление, то на более или менее глубокую ремиссию. Основным в лечении различных форм нейросифилиса нужно считать, что теперь не приходится делать такого глубокого различия между ранним и поздним заболеванием (паралич и сухотка), которое проводилось раньше, когда считали, что специфическое лечение при так называемом метасифилисе противопоказано. Может быть такой взгляд имел свои основания в прежнее время, когда, с одной стороны, лечебные средства ограничивались только ртутью и йодом и, с другой—умели ставить диагноз только в резко выраженных случаях. И теперь остается справедливым, что специфическое лечение не только не приносит особенной пользы в запущенных случаях, но может оказаться даже вредным. Но в руках врачей теперь имеются такие ценные диагностические средства, как р. В., серологическое и цитологическое исследования спинномозговой жидкости, что возможно очень раннее и точное распознавание болезни. Если паралич помешанных рассматривается не с прежней точки зрения, как что-то законченное и стойкое, зависящее от деструктивных изменений, а под углом зрения новых данных, заставляющих смотреть на характерные для него психические явления как на реакцию психики в ответ на изменения в нервной системе преимущественно с характером раздражения, то запрет со специфического лечения должен быть снят. В этом отношении, как и в других, стираются границы между различными формами нейросифилиса. и при лечении паралича, как и сифилиса мозга в собственном смысле, врач не может обойтись без йода, ртути, сальварсана, биохинола и некоторых других средств. При сифилисе мозга лечение может вестись более энергично и смело, тогда как при параличе требуется все же известная осторожность. Что касается выбора того или другого средства, то здесь имеет значение характер наблюдаемых изменений, их тяжесть, давность болезни. Сальварсан действует более быстро, почему в совсем свежих случаях сифилиса может применяться для абортивного лечения. Если есть основания спешить, чтобы скорее получить успех от лечения, значительные преимущества имеются за сальварсаном. Он в особенности может быть полезен при поражении наиболее важных органов или центров, расстройства которых могут быть опасны для жизни, например при заболеваниях глаз, грозящих слепотой, при поражениях центров продолговатого мозга. В более хронических случаях заслуживает внимания и ртуть, будут ли то впрыскивания сулемы (Hydr. bichlor. corrosivi, Natrii chlorati aa 0,3, Aq. destill. 15,0 no 1 г под кожу или в мышцы ягодицы, 12—15 впрыскиваний на курс) или втирания серой мази (Ung. hydr. cinerei cum resorbino par от 2 до 5 г на втирание, ежедневно в течение месяца). При сифилитических заболеваниях нервной системы старые врачи наиболее ценным считали ртутные втирания, как особенно пригодные для предупреждения рецидивов. При ослаблении питания полезным оказывается лечение комбинированными препаратами ртути и мышьяка. За последние годы рекомендуют для лечения сифилиса нервной системы препараты висмута—средство, которое применялось еще в старое время. Из препаратов его особенно часто применяется биохинол, в состав которого входит также иод. Препарат отпускается в флаконах и применяется в виде внутримышечных впрыскиваний по 2,0, всего 15 впрыскиваний. Те же средства с большей или меньшей пользой могут применяться и при лечении паралича. Не особенно большая успешность специфического лечения зависит не только от того, что лечение обычно начинается поздно, когда налицо имеются уже явления разрушения, но и от малой доступности нервной системы и всего субдурального пространства, в котором она находится, для лекарственных веществ, вводимых через кровь. Хотя функции так называемого гематоэнцефалического барьера при параличе бывают понижены, все эти лекарства, в частности ртуть и сальварсан, с трудом проникают в субдуральное пространство, почему и не проявляют того терапевтического эффекта, который сравнительно легко удается получить при заболевании других органов. Из этого затруднения пытались выйти самыми различными способами, в том числе и такими героическими, как трепанация черепа и промывание субдурального пространства раствором сулемы. Применяется иногда эндолюмбальное введение сальварсана, раствор которого вводится в спинномозговой канал с помощью того же аппарата, которым выпускается 10—15 см³жидкости, и непосредственно после этого выпускания, так что оба эти действия представляют два момента одной и той же операции. К этому же сводится метод, рекомендованный еще в довоенное время Свифтом и Эллисом и заключающийся в введении в спинномозговой канал 10 см³сыворотки больных, леченных сальварсаном, после предварительного выпускания такого же или несколько меньшего количества спинномозговой жидкости.

Малая успешность специфического лечения вполне выраженных форм паралича была причиной исканий каких-либо других методов, могущих быть полезными при лечении этой тяжелой и все же большей частью остающейся совершенно неизлечимой болезни. В этих исканиях научная мысль шла различными путями. Обеднение организма фосфором привело к методу лечения лецитином, нуклеиновокислым натрием и другими аналогичными средствами. Одно время особенно часто применялось впрыскивание 2 % раствора нуклеиновокислого натрия или 10 % раствора нуклеиновой Кислоты. Здесь, правда, действует не только фосфор как таковой, но имеет значение и парентеральное введение инородного белка. По существу это лечение вместе с подкожными впрыскиваниями молока, туберкулина (Alttuberculin Koch), нормальной лошадиной сыворотки относится к так называемой протеиновой терапии, стремящейся путем повышения температуры или раздражением костного мозга повысить защитные реакции организма. Известный эффект от этой Reizkцrpertherapie можно видеть и при параличе.

В центре внимания в проблеме паралича в настоящее время однако стоит не протеиновая терапия, а так называемый гипертермический метод, комбинируемый часто со специфическим лечением. Он имеет свою Длинную и сложную историю. Толчком к его возникновению и разработке послужили наблюдения старых психиатров, что различные случайные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры, например рожа или нагноение, нередко дают в течении паралича более или менее выраженные ремиссии. Для нас имеет значение, что еще в 80-х годах прошлого столетия одесский врач Розенблюм привил 10 душевнобольным возвратный тиф в надежде получить терапевтический эффект. Это был едва ли не самый первый опыт гипертермического лечения. В современном его виде последнее связано с именем венского психиатра Вагнера фон Яурегг, отчасти с гамбургским психиатром Вейгандтом и гейдельбергским психиатром Штейнером. Вагнер разрабатывал свой метод в течение более 30 лет и к мысли о малярии пришел после того, как испытал ряд других способов, исходящих из принципов гипертермии и протеиновой терапии. Метод заключается в том, что паралитику прививается малярия tertiana путем впрыскивания под кожу или введения в вену 5 см³крови или того количества сыворотки, которое может получиться из этой крови. В первом случае через 1—2 недели, во втором—обыкновенно уже через несколько дней начинаются приступы малярии. После того как больной проделает 10—12 приступов со значительным повышением температуры, малярию прерывают путем назначения препаратов хины, даваемых за 5—6 часов до начала приступа. Применяется обычно малярия tertiana, и притом берут свежие и по возможности нелеченные случаи. Это делается для того, чтобы скорее можно было купировать малярию, так как в старых случаях при наличии в крови гамет вылечить малярию бывает не так легко. Особенно избегают прививать тропическую малярию, которая может оказаться очень опасной и даже смертельной. Если приступа малярии не наступает, пробуют вызвать его электризацией области селезенки, введением маленьких провокационных доз хины или введением парентерально инородного белка (например стерильного молока). При безуспешности этих мер прививают малярию 2-й и 3-й раз. Вследствие затруднений, которые приходится испытывать при отыскивании свежего и нелеченного случая определенного вида малярии, в психиатрических больницах пользуются обыкновенно прививкой крови от одного паралитика к другому. У Вагнера в Вене имеются малярийные штаммы, которые проделали более 100 пассажей, т. е. последовательно прошли более чем через 100 больных. Лечение не может считаться совершенно безопасным, почему прежде всего должны подбираться подходящие больные не только в смысле периода болезни, который должен быть возможно более ранним, но и в смысле возраста, отсутствия заболеваний сердца, сосудов и легких. Ослабление деятельности сердца во время приступа может быть настолько велико, что бывают неоднократные случаи смертельного исхода. Последний может наступить также в результате психического возбуждения с галлюцинациями и бредовыми идеями, которые развиваются в связи с приступом в некоторых, правда довольно редких, случаях. При должном учете противопоказаний в громадном большинстве случаев лечение удается благополучно довести до конца, и во всяком случае не следует преувеличивать опасность малярийного лечения, тем более что при угрожающей слабости сердечной деятельности оно почти всегда может быть прервано хинином. Нужно иметь в виду, что во время самой малярии может быть некоторое ухудшение как психического состояния, так и неврологических симптомов; оно однако является временным и не должно смущать, так как само по себе не представляет никакой опасности.

Особое положение занимают сравнительно редкие случаи, которые впервые описал Герстман как своеобразное изменение клинической картины паралича под влиянием малярийного лечения; вместе с повышением температуры развивается состояние резко выраженного возбуждения с галлюцинациями и бредовыми идеями; при большой тяжести явлений дело может закончиться летально. В таких случаях показано купирование малярии. Ухудшение может наступить также в тех случаях, когда имеется где-нибудь местный воспалительный процесс, в особенности с нагноением, так как малярии свойственно вообще обострять местные изменения, и это относится не только к мозгу, но и другим органам. В одном случае гнойный процесс в ухе дал под влиянием малярии обострение, приведшее к смерти при явлениях anginae Ludowici. Были случаи выявления малярией скрытых инфекций, так что получалась смешанная инфекция с очень тяжелыми явлениями. Тщательное исследование во всех отношениях больного перед малярийным лечением может помочь свести до минимума число таких, в общем не частых, случаев.

Улучшение, если оно вообще наблюдается, становится заметно непосредственно после того, как больной оправляется от слабости, вызванной малярией. Чаще всего оно развивается в течение ближайших 2—3 месяцев, но иногда обнаруживается значительно позднее. Результаты малярийного лечения расцениваются не одинаково различными исследователями, что объясняется неодинаковыми принципами, которыми руководствуются при выборе больных для лечения, и неодинаковым пониманием обозначений: «выздоровление», «глубокая или незначительная ремиссия». Что этот метод может принести пользу, не подлежит никакому сомнению. Целесообразно малярийную терапию комбинировать с последующим сальварсанным лечением. В психиатрической клинике II ММИ после малярии делается 6 обычных вливаний сальварсана по 0,6 с предварительным выпусканием 10—15 см³спинномозговой жидкости. В результате большого опыта ряда как заграничных, так и наших учреждений можно сказать, что если малярия и не вылечивает паралича, то повышает процент ремиссий, которые иногда бывают так глубоки и продолжительны, что граничат с полным выздоровлением. Рисунок 94 представляет результаты малярийного лечения паралича по данным психиатрической клиники II ММИ. Процент ремиссий при малярийном лечении значительно выше, чем без него. Из таблицы видно также, что ремиссии чаще бывают при маниакальной и ажитированной форме паралича, при которых они сравнительно нередко наступают и самопроизвольно. Глубина ремиссий не всегда бывает одинакова. Возможно вместе с исчезновением как будто бы всех болезненных явлений полное возвращение работоспособности, причем такая ремиссия может продолжаться ряд лет. Вагнер на съезде в Вене в 1927 г. демонстрировал 3 больных из числа 10 паралитиков, которым в 1917 г. была привита малярия, и которые настолько поправились, что до последнего времени сохранили свою работоспособность. В настоящее время он располагает случаями, в которых такая ремиссия продолжается более 12 лет. Русские врачи позже начали применение гипертермического метода, почему не могут указать пациентов с ремиссиями такой большой продолжительности, но случаи, когда паралитик после малярийного лечения в течение 6—8 лет не представляет каких — либо болезненных явлений в психике и оказывается в состоянии выполнять свои прежние обязанности, не представляют редкости. Нужно иметь в виду однако, что даже в наиболее благоприятно окончившиеся случаях нельзя говорить о выздоровлении. Внимательное исследование обнаруживает в психическом функционировании те или другие недочеты, особенно ясные при сравнении с тем, что больной представлял в прошлом. Физические признаки вообще держатся более упорно, особенно это относится к зрачковым симптомам. На состояние р. В. малярия также обыкновенно не влияет. Схематически можно сказать, что малярия может дать исчезновение явлений раздражения и приостановить дальнейшее развитие болезни на той стадии, в которой начато лечение.

Рис. 94. V—экспансивная форма, V₁ —депрессивная форма, V₂—циркулярная форма, V₃ —неопределенная, V₄—параноидная, V₅—дементная.

Особенно тщательное описание психического состояния паралитиков с картиной ремиссии после малярийного лечения дано Пенитцом. В части случаев он считает возможным говорить о выздоровлении, так как если и есть изменения, то они очень ничтожны. Больные могут заниматься своей прежней работой и нести очень ответственный труд. Например один больной Флека продолжал заниматься стенографией и мог записывать до 350 слов в минуту. Таким больным не хватает все-таки инициативы, самостоятельности в суждениях, способности уйти от шаблонов, давать дифференцированную реакцию на внешние раздражения. Изменения этого рода могут быть подмечены в особенности у одаренных, отмеченных каким-либо специальным талантом. Практически такие больные могут считаться здоровыми. По отношению к ним Пенитц говорит о симптомах не дефекта, а о симптомах, связанных с Рубцовыми изменениями.

Случаи собственно излечения с дефектом (defecktgeheilt) Пенитц делит на две группы, в одной из которых акцент им ставится на слово «дефект», а в другом—на слово «излечен». В первом случае речь идет главным образом о соматическом улучшении, и больные должны оставаться в больнице, во втором случае они могут быть дома и заниматься своей профессией. У них наблюдается своеобразная картина слабоумия, отличающаяся вообще от того, что считается характерным для паралича, в частности для начальных стадий. Специальное психологическое исследование обнаруживает некоторые недочеты, но больные сохранили свои школьные сведения и профессиональные навыки. Понижение высших способностей сказывается в ослаблении инициативы, например они очень склонны идти во всем на помочах у врача и предоставлять событиям идти своим путем, они всем довольны, ничего не желают, всегда хорошо настроены. Они в особенности способны к выполнению механической работы, и бывают случаи, когда в этом отношении после болезни ими бывали более довольны, чем раньше, но в результате все же— дефект, ясный для того, кто хорошо знал больного раньше. Про одного такого больного жена говорила: «Ему не хватает жизни, его нужно теперь понукать, и вообще он уже не настоящий мужчина».

Что малярия может устранить явления раздражения, зависящие от воспалительных изменений, в особенности видно на примере сухотки спинного мозга, при которой после такого лечения обычно смягчаются или совершенно исчезают стреляющие боли. Если после нескольких месяцев или лет ремиссии вновь наступает ухудшение, малярия может быть привита вторично, но с меньшим успехом.

Таковы же теоретические обоснования и результаты лечения паралича возвратным тифом—метода, особенно пропагандируемого гейдельбергским психиатром Штейнером. Технически его труднее проводить, так как ввиду опасности распространения инфекции приходится организовывать специальное заразное отделение в психиатрической больнице или переводить паралитиков в инфекционную больницу. После 1—2 приступов возвратного тифа делают вливание сальварсана. В последнее время для лечения паралича применяют заражение особой легко проникающей инфекцией—содоку. Работа с ней требует лабораторной обстановки, так как прививать приходится не от человека к человеку, а от мыши, зараженной этой болезнью. Ее преимущества—более легкое течение инфекции, а потому меньшая опасность для больного. По той же причине, нужно думать, этот метод лечения сравнительно с малярией менее эффективен. П. Б. Посвянский в московской психиатрической больнице им. Кащенко получил от содоку хорошие результаты. Целесообразно, но в наших условиях затруднительно, так как вирус приходится получать из-за границы, применение так называемого африканского возвратного тифа, вызываемого спирилой Дуттона, для сохранения которой и передачи больному пользуются белыми мышами. При этом вирус однако обычно очень ослабляется, и не всегда получается достаточное количество приступов с хорошим повышением температуры. Гипертермия применяется также в форме впрыскивания культур сапрофитных микробов, так называемых сапровитана и перифера, дающих достаточное повышение температуры и притом не связанных с возможностью каких-либо осложнений. В конечном результате гипертермия представляет при лечении паралича ценный метод, который нельзя однако считать радикальным. Вопрос о коренном лечении этой болезни должен решаться вместе с проблемой патологии и терапии сифилиса вообще.

Симптоматическое лечение при параличе не представляет большой сложности. Инсульты не требуют каких-либо вмешательств, кроме покойного положения и холодного компресса на голову. В случаях сильной гиперемии лица с продолжительной потерей сознания полезно кровопускание. При состоянии возбуждения полезны постельное лежание, ванны, препараты йода и брома, маленькие дозы снотворных. Для купирования приступов большого возбуждения может принести пользу подкожное впрыскивание морфия. В некоторых случаях возбуждение стихает после пункции с выпусканием 10—15 см³жидкости. Большое внимание приходится обращать на поддержание чистоты и элементарных правил гигиены. Особенно нужно заботиться о регулярных отправлениях кишечника и мочевого пузыря, водить больных через известные промежутки времени в уборную и сажать на судно. В качестве предупредительной меры против неопрятности полезны очистительные клизмы. Нужно помнить также, что у слабых паралитиков вследствие паретичности мускулатуры пузыря часто наблюдаются колоссальные растяжения его, причем несмотря на недержание мочи пузырь все же остается растянутым. В этих случаях нельзя обойтись без катетера. Большая заботливость требуется также при кормлении слабых паралитиков. Пища должна быть мягкой и размельченной, причем для того, чтобы больные не могли подавиться, их кормят из рук. Принимаются также все меры к тому, чтобы не развились пролежни и в случае их появления не образовалось нагноения и других осложнений. В периоде нерезко выраженного слабоумия и при достаточном сохранении физических сил полезны полевые и огородные работы, занятия в мастерских. При наступлении ремиссии требуется большая осторожность в разрешении приступить к прежним занятиям. Как бы ни была глубока ремиссия, все же нужно помнить, что мозг пациента является до известной степени инвалидным и без риска краха не может вынести большой нагрузки.

Приводим историю болезни одного случая, давшего очень продолжительную ремиссию.

Б. К., 32 лет, журналист, женат, имеет 1 ребенка, окончил Киевский коммерческий институт и юридический факультет в Москве. Больной родился слабеньким ребенком, в возрасте 3—6 лет перенес корь, дифтерит, скарлатину, воспаление легких, после скарлатины был перикардит. По характеру всегда живой, общительный, охотно и хорошо учился, любил веселую компанию, выпивал, имел случайные половые связи. 18 лет — сифилис; получил 36 втираний ртути, затем мало об этом беспокоился и продолжал вести прежний образ жизни. Окончив 2 высшие учебные заведения, он после некоторого интервала поступил юрисконсультом в частную контору и одновременно занимался журналистикой; последние годы сотрудничал в редакции одной газеты — вел отдел профессионального движения. Всегда работал с увлечением, очень интенсивно, считался способным человеком, был «на все руки мастер». 26 лет женился, предварительно сделав себе исследование кропи; реакция Вассермана дала отрицательный результат. Семьянином оказался хорошим, заботливым; у жены было 2 выкидыша— 1-м и 3-м ребенком, 2-й ребенок жив, 3 лет, нервный и слабый. В марте 1922 г. больной, всегда полный кипучей энергии, сразу стал вялым и индифферентным к семье и работе, начал жаловаться на сильную слабость, утомляемость, и, не справляясь со своей большой нагрузкой, прекратил работу в редакции, оставаясь еще юрисконсультом в конторе, но уже в мае при нарастании этих явлений оставил и эту службу, уехал под Москву на дачу, где быстро поправился, окреп, стал живее и в августе взялся снова за свои прежние занятия, работал очень интенсивно, сильно расстрачивал свое психофизическое здоровье, мало отдыхал, ел кое-как. 28/1Х 1923 г. у него в редакции сразу закружилась голова, ослаб, было сердцебиение. В таком состоянии его привезли домой, где 2 дня он пролежал в постели, затем стали нарастать речевое и двигательное возбуждение, вскакивал, порывался идти на работу, появилась большая говорливость, причем слова произносил недостаточно отчетливо; вскоре речь стала несвязной, перескакивал с одной темы на другую, строил различные комбинации и планы, наблюдалась повышенная самооценка. В таком состоянии был доставлен в клинику.

Больной маленького роста, худощав, бледен, астенического телосложения, со слабо выраженной мускулатурой, пульс учащен: 100—110 ударов в 1 минуту, очень лабилен, правая носогубная складка слегка сглажена: правый зрачок уже левого, на свет с обеих сторон реакция совсем отсутствует, резко повышены все сухожильные рефлексы, толчкообразный тремор языка с мелкими фибрилярными подергиваниями, симптом Ромберга. Сон плохой, много ярких калейдоскопических снов. Больной не всегда отчетливо ориентируется в месте, иногда считает, что он дома; во времени тоже ориентировка нарушена, год называет 1902, заболел он 3 дня назад от переутомления; чрезвычайно говорлив, эйфоричен, самооценка повышена, бурное проявление аффектов; критического отношения к своей болезни нет, полагает, что он нервнобольной, следит за своим пульсом, причем считает его по стенным часам, суетлив, большое двигательное возбуждение — то собирается ехать в редакцию, то в оперетку, хочет писать большую статью; ярко выраженный бред величия: себя считает крупным дельцом, приятелем всех комиссаров, требует разговора с ними по телефону, хочет вызвать автомобиль для отъезда в различные учреждения для выполнения своих коммерческих дел, оперирует миллионами, сотнями миллиардов.

Память резко расстроена, не может припомнить самых важных событий как из своей личной жизни, так и из общественной, путает даты, не запоминает имен окружающих, часто переспрашивает по нескольку раз одно и то же.

Давление спинномозговой жидкости повышено, и все реакции резко положительны; плеоцитоз — 68 клеток в 1 мм³. Больному был проведен курс лечения инъекциями молока и неосальварсана с предварительным выпусканием спинномозговой жидкости до 20—30 см³, причем каждый раз после пункции наступало заметное успокоение; постепенно он стал менее возбужден, правильно расценивал свое состояние. Был выписан и некоторое время достаточно справлялся с работой, затем начались небольшие перебои, часто менялось настроение, бывал взвинчен, плохо спал 28 мая 1925 г. ему была привита malaria tertiana, 6 июня у него начались приступы; всего их проведено было 10; больной каждый раз переносил их с большими жалобами на дурное самочувствие, был раздражителен, придирчив, требователен, опасался за свое сердце, предлагал «на всякий случай» сделать инъекцию камфоры, часто во время повышения температуры ему казалось, что ноги его грызут какие-то насекомые, зверьки; на высоте 8-го приступа наблюдались зрительные галлюцинации—видел, как к соседям по койкам приходили посторонние люди и ложились на их кровать. Почти все приступы сопровождались обильным потоотделением. Тяготясь все время больничной обстановкой, он выписался раньше намеченного срока и хинное лечение проделал дома; на инъекции неосальварсана согласия не дал, так как считал, что сердце его «не выдержит». Дома опасения постепенно сгладились, стал уравновешенным, мог лучше сосредоточиться и снова приступил к работе, которую РЫПОЛНЯЛ хорошо; на этот раз старался беречь свои силы, и, находясь все время под клиническим контролем, выполнял все врачебные предписания. В третий раз был принят в клинику через год—исключительно для пункции. Первый статус остался прежний, со стороны психики были небольшая эйфория и быстрая истощаемость внимания.

Исследование спинномозговой жидкости дало прежнюю картину, но с уменьшением интенсивности глобулиновых реакций и снижением плеоцитоза до 26 клеток в 1 мм³.

С работой больной все последующее время (наблюдение велось до лета 1930 г.) вполне справлялся, изредка только бывали головные боли.